克羅恩病診治對策56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓?？肆_恩病診治對策克羅恩病診治對策56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。克羅恩病診治的難處和對策許建明安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科克羅恩病近代臨床進展隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細和相對明確的當代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935心理學中把使個體產(chǎn)生緊張狀態(tài)的刺激稱為壓力。在社會轉(zhuǎn)型期，任何職業(yè)的壓力都在加大，教師職業(yè)也不例外。大量調(diào)查研究表明，現(xiàn)在教師職業(yè)屬壓力很大的行業(yè)。工作壓力過大對教師的身心健康、教師的行為、教學質(zhì)量以及教師隊伍的穩(wěn)定產(chǎn)生了很大的負面影響，并對學生發(fā)展產(chǎn)生一定的消極作用，必須采取措施對教師的工作壓力問題進行干預。本文擬對農(nóng)村教師工作壓力成因進行分析并提出壓力調(diào)適策略。一、農(nóng)村教師工作壓力成因引起農(nóng)村教師工作壓力過大的原因是多種多樣的。主要有以下幾個方面：1.教師評價不合理的評價方式和標準給教師帶來的心理壓力。當前，我國中小學教師評價主要采取終結(jié)性評價方式，評價結(jié)果與獎勵結(jié)合，有的學校不僅將學生的考試成績作為教師晉級、評優(yōu)的條件，而且作為發(fā)放教師績效工資的主要依據(jù)；有的還成為解聘不合格教師的依據(jù)，極大地傷害了教師的自尊和感情。這種以學生考試成績作為權衡的條件，顯然忽視了教師在改變學生的興趣、品德行為和價值觀等方面所做出的努力。這種評價方式，使教師過分在乎學生考試成績，是教師工作壓力增加的一個極其重要的因素。2.課程改革新課程改革的全面展開，要求教師必須轉(zhuǎn)變教育思想、更新教育觀念：要求教師由知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的參與者、促進者、指導者；由“教書匠”轉(zhuǎn)變?yōu)榭蒲行?、?chuàng)新型教師；由單一型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合型教師；由傳統(tǒng)教學方式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代教學方式；由面向全體學生轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛉w與面向個體相結(jié)合。這些都對教師的職業(yè)能力提出了更高的要求，一些教師一時難以適應這種變化，工作壓力明顯上升。3.管理方式教師行業(yè)的不正之風給教師帶來的心理壓力。各學校的具體情況不盡相同，教育系統(tǒng)績效工資不可能一刀切，只能給出一個指導性意見，具體方案由各學校具體擬定。問題是許多學校自己制定的“績效工資分配方案”不盡合理，成為學校領導與教師之間的“人情工資方案”，嚴重地挫傷了教師的工作積極性。農(nóng)村初中傳統(tǒng)的教師管理方式給教師帶來額外的壓力。教師管理過分強調(diào)制度管理，事事處處、一言一行都有明確的規(guī)范和規(guī)章加以約束，教師的課堂教學、學生的作業(yè)、早晚輔導、教案詳略、聽課筆記等都要“循規(guī)蹈矩”，教師管理過分追求量化，用簡單的幾條指標和抽象的分數(shù)，去衡量復雜且模糊的教育問題。對教師的要求過多，檢查過多，評比過多，扼殺了教師工作的創(chuàng)造性，窒息了教師內(nèi)在的專業(yè)發(fā)展的愿望、需求和動力，更為嚴重的是形成了教師的職業(yè)倦怠。4.教師聘任下崗風給教師帶來的心理壓力。當前我國教師又面臨著一個新的壓力源，即工作聘任方面的壓力。隨著教育改革的深入，各地教育主管部門在教育管理中引入競爭機制，實行了不合格教師的待聘、末位淘汰制、待崗下崗等人事制度改革，教師們聊以自慰的職業(yè)穩(wěn)定性已不復存在。教師在這種壓力下，不敢大膽改革，墨守成規(guī)，人人自危的感覺讓教師根本就沒有心思去鉆研教材和教學。因此，伴隨當前教育人事制度的改革以及教師隊伍數(shù)量的相對飽和，一些教師產(chǎn)生了生存危機，教師聘任制的實施對教師的壓力不斷增大。5.自我發(fā)展社會的發(fā)展對教師的要求越來越高。大多數(shù)教師都有自我發(fā)展的需求，要求能進修、“充電”，但由于各種條件所限，只有少數(shù)教師才有進修學習的機會。一些教師職業(yè)發(fā)展需要得不到滿足，存在很大的心理壓力。另外，由于職稱評定和進修機會等在教師之間會引起競爭，如果學校處理不好，也容易引起教師之間關系緊張，在一定程度上也會增加教師的職業(yè)壓力。(六)工作負荷對一些農(nóng)村教師來說，除了每周12～16節(jié)課的上課任務外，還要精心備課，給學生批改作業(yè)，對學生進行課外輔導等等，基本上每天工作時間都在10個小時以上。在一些地方教育經(jīng)費不足，教室緊張、教學設施陳舊、短缺，一個主課教師兩個班，超負荷工作，身心疲勞，教師心理健康狀況堪憂。教師從事的職業(yè)是神圣的，是塑造人心靈的工作，不僅要給予教師受人尊重的地位，而且要給予教師寬松、和諧的工作環(huán)境，特別是教育行政部門和學校領導的管理，要堅持以人為本，要把教師作為學校的主人，充分發(fā)揮好教師的工作積極性和創(chuàng)造性，讓教師能以平和的心態(tài)全身心地投入到教育教學工作中。1.教師應以積極的態(tài)度對待教育工作教師是工作壓力的承受者，教師本人應以積極的態(tài)度來調(diào)適工作壓力。首先是學會自我調(diào)節(jié)。在繁重的工作任務及競爭日益激烈的情況下，農(nóng)村教師要正視生活和工作中的挫折和困難，調(diào)整好心態(tài)和情緒，學會自我心理調(diào)節(jié)，學會自我減壓。在注重業(yè)務學習的同時，要掌握一些心理保健方面的知識，通過放松訓練，轉(zhuǎn)移注意，與人交談等方法來減輕工作壓力。教師要不斷提高個人修養(yǎng)，磨煉自己的意志品質(zhì)，增強感受及抵抗工作壓力的能力。其次是樹立終身學習理念。隨著社會的進步，社會對教師的職業(yè)精神及專業(yè)能力有了更新、更高的要求。教師要跟上時代的步伐，適應時代的要求，必須不斷學習，牢固地樹立終身教育的理念與意識，將學校視為自己不斷學習的場所，將教育教學改革視為提升專業(yè)能力的機會，對自己的知識與經(jīng)驗進行重組，解決自身在教育教學中遇到的問題，有效地促成專業(yè)潛能的發(fā)揮，緩解工作壓力。第三是正確認識自我。包括認識自己的個性、興趣、優(yōu)缺點、工作能力及所負擔的角色，有利于減輕工作壓力。教師應充分發(fā)揮自己的個性優(yōu)勢，在教育教學工作中揚長避短，根據(jù)個性特點，采用靈活的、適應時代變化的教育策略，以化解職業(yè)適應障礙，提高工作效率，依據(jù)自己的性格是內(nèi)向還是外向，處事主觀、迅速還是民主、松散等來決定自己的教學風格。第四是保持良好的人際溝通。保持良好的人際溝通是緩解工作壓力的重要途徑。溝通的好處是既能了解別人，又能從別人那里進一步了解自己，也能容納別人與自己不同的觀點，這對于完善自我人格有很大的幫助。教師要掌握溝通技巧，做到與他人之間坦誠、友好、信賴、尊重、同情與理解，這樣將會加強人際間的互助關系，以積極的人生態(tài)度與他人和諧相處，減輕來自同事之間的壓力。2.學校要努力營造和諧的教育氛圍學校是教師的直接管理者，學校領導在教師工作壓力調(diào)適中應扮演重要角色。首先是營造良好的人際交往氛圍。要減輕教師工作壓力，學校領導要著力營造和諧的校內(nèi)人際交往氛圍。一是處理好上下級關系，學校領導一定要出于公心，依照有關規(guī)定及程序辦事，為人處世公正、合理，程序公正對個體工作滿意度的影響要大于結(jié)果的公正。二是要及時處理教師間的各種破壞性>中突，這是消除隔閡，形成輕松和諧的人際關系的重要一環(huán)。在處理職稱評定、職務晉升、獎金發(fā)放等易產(chǎn)生矛盾的問題時，領導一定要堅持原則，實事求是，多渠道多方面進行疏通、勸導，緩解矛盾，平衡教師的心理。其次是讓教師獲得成功和自信。人的本性是積極的、向上的、富有理想，可以通過自我教育不斷地自我完善，達到自我實現(xiàn)。學校管理者應盡可能地給教師提供自我發(fā)展的機會，要設法創(chuàng)造教師進修學習、自我實現(xiàn)和自我提高的機會，鼓勵教師參加各種競賽，組織校內(nèi)各種評優(yōu)活動，幫助教師提煉自己的教學特色，讓每位教師看到自己的閃光點，讓他們獲得成功和自信。第三是構(gòu)建合理的管理機制。學校領導要從“以人為本”出發(fā)，不斷改進管理方式。學校各項制度的改革要循序漸進，要考慮到大部分教師的實際情況及心理承受能力。教師考核要著重體現(xiàn)教育工作本身的特征和規(guī)律，反映教師工作的全部，避免由形式主義引發(fā)的過重工作壓力。同時，學校管理者還要努力營建寬松和諧的、有利于教師積極性發(fā)揮與創(chuàng)造力發(fā)展的管理氛圍。3.主管部門要制定科學的教育制度教育行政部門是教育制度、政策的制定者，采取適當措施有利于調(diào)適教師工作壓力。首先是創(chuàng)設良好的制度環(huán)境。教育行政部門在推進素質(zhì)教育的同時，要出臺一系列政策措施，要求學生減負和教師減負同步進行。在示范學校、先進單位等評比過程中，弱化升學率等帶有應試教育色彩的指標，引導學校淡化學生的考試成績，避免把升學的壓力“傳遞”給教師，為教師營造一個良好的工作環(huán)境。其次是搞好教師培訓。面對來自課程改革的壓力，教育行政部門要加大教師培訓力度，提高教師的綜合素質(zhì)。教師能力提高了，及時掌握了新知識、新技能，就能很快適應新要求，就會變得更加自信，心理壓力就自然減輕了。另外，要適當提高教師職業(yè)的門檻，嚴格執(zhí)行《教師法》和《教師資格條例》，錄用教師時，把心理素質(zhì)作為一項重要的考核指標，把心理健康作為教師資格的必備條件，不斷提高教師的心理承受能力。第三是調(diào)整和完善教師評價體系。教育行政部門要依照素質(zhì)教育的要求，不斷改革和完善教師評價制度，使教師評價體系更加科學、更加人性化，更加符合教師的職業(yè)特點，改變只以學生考試成績來評價教師工作的做法。素質(zhì)教育強調(diào)的是人的全面發(fā)展，對教師的考核評價也要以是否有利于學生的全面發(fā)展為主要評價指標，注重過程評價，注重教師的工作能力、工作業(yè)績、工作態(tài)度等的綜合評價，引導教師著眼于學生的長遠發(fā)展開展教育教學活動。(作者：云南省綏江縣教育局教研室教師)閱讀一直是語文教學中的重點和難點，其的教學效果直接影響語文的整體教學效果。目前在我國的初中語文教學中，閱讀教學還存在有諸多的問題，這些問題嚴重影響了閱讀教學有效性的提高，阻礙了語文教學效果的提升。一、提高初中語文閱讀教學有效性的重要性和必要性語文閱讀能力也屬于一種交流、溝通方式，主要指處理文字的能力以及接收信息的能力。在實際生活中，人們想要獲得自己需要的信息內(nèi)容，大部分都是通過閱讀的方式獲取，比如看雜志時、和其他人簽合約時都會要求當事人閱讀、分析，因此閱讀能力是人們在實際生活和工作中不可或缺的一種能力。因此，為了使初中生能夠盡早適應社會，更快適應工作環(huán)境，語文老師在初中語文教學中應該特別注重學生閱讀能力的培養(yǎng)。新課改后，對初中語文教學，尤其是語文閱讀教學的要求越來越高，如何構(gòu)建有效的初中語文閱讀教學課堂，提高初中生的閱讀理解能力已經(jīng)成為初中語文教師思考的重點。目前，我國初中語文閱讀教學質(zhì)量低下，普遍存在低效現(xiàn)象，非常有必要進一步提高初中語文閱讀教學的有效性。二、提高初中語文閱讀教學的方法策略閱讀教學作為初中語文教學的重要組成部分。當前，積極探究科學的語文閱讀教學策略是當前初中語文教學的重要任務，也是新課改發(fā)展的必然趨勢。1.發(fā)揮學生的主體地位，培養(yǎng)學生自主閱讀習慣。教為主導學為主體是當前語文教學中重要的教學觀念。有效的語文閱讀教學就要重視學生的主體地位，培養(yǎng)學生自主閱讀的習慣和能力。自主閱讀習慣的培養(yǎng)需要教師尊重個體差異，關注學生的內(nèi)心需要，以學生已有的知識經(jīng)驗為出發(fā)點，采取科學有效的手段。（1）營造良好的閱讀氛圍，提高學生自主閱讀的主動性。學生是課堂學習的主人，學生主動性的發(fā)揮離不開良好的學習氛圍。因此，在閱讀教學過程中，教師要發(fā)揮主導作用，給學生以充分的信任，積極營造良好的自主閱讀氛圍，讓學生在科學方法的指導下，提高閱讀的主動性和學習興趣，從而培養(yǎng)良好的閱讀習慣。只有這樣，才能使學生愛上語文、進而喜歡閱讀，從而提高語文閱讀教學的效果。（2）教師要積極關注學生自主閱讀的全過程。初中語文教學中，學生自主閱讀習慣離不開教師的指導。教師要積極發(fā)揮主導作用，全面關注學生的閱讀過程。學生在自主閱讀過程中肯定會遇到一些自己難以解決的問題，也會產(chǎn)生一些疑問，這些問題和疑問僅靠學生自己很難解決，這就需要教師做好引導，發(fā)揮主導作用，讓學生的閱讀思維更科學合理，同時，教師采用積極靈活的閱讀策略，提高了學生的閱讀興趣，增強了學生閱讀的自信心，使學生自主閱讀的積極性得到充分發(fā)揮，培養(yǎng)良好的自主閱讀習慣。2.以小組合作為基礎，實行探究性閱。讀教學在應試教育影響下，閱讀教學方式以學生認知為教學目的，違背了素質(zhì)教育發(fā)展的要求，扼殺了學生的思維，不利于學生閱讀能力的提升。小組合作學習是一種有效的學習方式，符合新課改的發(fā)展要求。因此，教師要以小組合作為基礎，不斷改變閱讀教學的方式，實行合作探究式的閱讀教學方式，讓學生通過合作探究、小組討論去解決閱讀過程中遇到的問題，從而培養(yǎng)學生學習的興趣，提高?W生學習的能力，讓學生真正成為學習的主人。探究性閱讀教學是提高學生閱讀能力和培養(yǎng)學生閱讀興趣的重要途徑。它是在教師的指導下，通過學生的小組合作進行的一種閱讀教學方式，在這種閱讀教學方式下，學生的主動性得到提高，實現(xiàn)了閱讀效率的最大化。同時，學生在閱讀過程中，培養(yǎng)了合作學習的習慣，增強了團隊意識。3.充分考慮學生差異，實施個性化閱讀教學。語文新課改提出了閱讀教學是學生的個性化行為，需要綜合考慮學生的個體性。當前，在初中語文閱讀教學中教師要根據(jù)教學實際，關注學生的個體差異，因材施教，實施個性化的閱讀教學新策略。個性化閱讀教學策略在符合閱讀教學特點的基礎上，尊重學生的個性化閱讀，充分體現(xiàn)語文閱讀教學多樣性和個性化的特點，進一步促進了學生閱讀教學效率和閱讀理解能力的提高。4.課外閱讀，拓展視野。目前，雖然初中語文教材中廣泛涉獵了許多優(yōu)秀的文學作品，但相比于我國浩瀚的傳統(tǒng)文化海洋，只能成為九牛一毛。這就要求初中生的閱讀范圍不能僅僅局限于教材之上，而是要積極開展課外閱讀，全面拓展閱讀視野。從小說到詩歌，從散文到戲曲，要盡量多地涉獵不同類型、不同體裁的優(yōu)秀作品。如小說《項鏈》，詩歌《再別康橋》等，不同文體有著不同的風格特征，蘊含著不同的思想感情。在這其中，教師要定期組織開展閱讀交流活動，并對學生的閱讀技巧和方法進行指導，讓學生明確閱讀方向，知道什么該讀不該讀，如此一來，不僅能夠拓展學生的閱讀視野，而且能夠加強閱讀教學的針對性，為構(gòu)建高效閱讀課堂創(chuàng)造良好條件。知識在于不斷地積累，閱讀需要不斷地堅持。因此，教師在初中語文閱讀教學中，一定要實施靈活、科學的教學方式，給學生制定一個合理的目標，再加之教師民主的教學觀念，就可以實現(xiàn)初中語文閱讀教學的有效性，實現(xiàn)初中語文閱讀教學的目標?？肆_恩病診治對策56、死去何所道，托體同山阿?？肆_恩病診治對克羅恩病診治對策共89張課件克羅恩病診治對策共89張課件克羅恩病診治對策共89張課件克羅恩病診治對策共89張課件WHO的診斷要點，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③3項中之任何兩項亦可確診WHO的診斷要點，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除CD組織學檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細胞不減少。CD組織學檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫診斷標準（我國2007年濟南共識意見）

在排除診斷的基礎上，可按下列標準診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進一步檢查。臨床擬診：同時具備上述臨床表現(xiàn)、影像學和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學檢查或手術標本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有3項典型組織學改變者初發(fā)病例難以確診時，應隨訪觀察3-６個月。如與TB混淆不清者應按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效診斷標準（我國2007年濟南共識意見）在排除診斷的基礎上

CD診斷狀況的調(diào)查研究

對1998-2007年就診的268例CD進行回顧性調(diào)查：按我國2007年濟南共識意見：擬診236例,完全符合診斷規(guī)范5例按WHO標準：疑診20例，完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）

CD診斷狀況的調(diào)查研究

對1998-2007年就診克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現(xiàn)多樣性

消化道病變部位不一，嚴重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學改變檢出率低，非手術病例很難依靠病理診斷克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現(xiàn)多樣性克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析認識CD各項特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術標本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++認識CD各項特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術標本全消化道病CD檢查程序與評價對于可疑CD，進入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測CD檢查程序與評價對于可疑CD，進入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anallesions

瘺管

CDUC限于結(jié)腸全消化道（從口到肛門）UC與CD的鑒別診斷顆粒狀粘膜跳躍式、非連續(xù)、彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石AnalUC與CD難以鑒別時的診斷命名未定型結(jié)腸炎（IndeterminateColitis,IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分UC和CD?，F(xiàn)建議用于病理檢查報告。炎癥性腸病類型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。UC與CD難以鑒別時的診斷命名未定型結(jié)腸炎（Indeterm

UC還是CD

男，20歲，學生回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）UC還是CD男，20歲，學生回盲部黏膜水腫、降SASP治療6月后(自停藥3月）闌尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。SASP治療6月后(自停藥3月）闌尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏UC還是CD3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便，5-6次/日，伴發(fā)熱，體溫37.5-38.6oC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細胞、OB（+），Hb波動于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A250mg靜點，當晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。UC還是CD3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便，5-6次/日UCIC還是CD?

結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為IC。UCIC還是CD?

結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍手術后兩年回納術1年診斷：IBDU

CD手術后兩年回納術1年診斷：IBDUCD白塞病可表現(xiàn)為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復口腔潰瘍，且符合國際診斷標準（下列4項中2項陽性：反復生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標準，則難以與CD區(qū)別，激素治療無禁忌白塞病可表現(xiàn)為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復口腔潰瘍，且符

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)，反復、多塊、深取活檢至關重要

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋一塊啃不動的骨頭臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變●●●

TB與CD鑒別

一塊啃不動的骨頭臨床表現(xiàn)相似甚至雷同●●●

TB與CD鑒別

影像學（X線）TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。影像學（X線）TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸CD與TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。鄒寧等臨床內(nèi)科雜志2005

CD與TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)鄒寧等臨床內(nèi)科雜志非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結(jié)核非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結(jié)核腸結(jié)核克羅恩病病變位于回盲部時，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄CD與TB的內(nèi)鏡表現(xiàn)腸結(jié)核克羅恩病病變位于回盲部時，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，TB與CD的內(nèi)鏡鑒別對44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究：

肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個參數(shù)更常見于CD

病灶少于4個節(jié)段、回盲瓣擴張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個參數(shù)更常見于TBAsanMedicalCener,Seoul,KoreaTB與CD的內(nèi)鏡鑒別對44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究：A組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣TB的判定潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？

PPD局限性接種卡介苗免疫抑制治療PPD假陰性82例IBD在inflaximin治療前進行PPD，71%（49/69）任何抗原反應均陰性，83%(40/48)曾應用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個月內(nèi)為陰性

MowWS,etal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:309TB的判定潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？MowWS,et實驗室檢查TB-DNAPCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71%；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。實驗室檢查TB-DNAPCR：TB標本中PCR陽性率為64T-SPOT---診斷LTBI一種新的手段對產(chǎn)生γ干擾素的T細胞進行檢測的酶聯(lián)免疫斑點試驗原理：計數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應記憶T細胞結(jié)果是定量和動態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100%）T-SPOT---診斷LTBI一種新的手段對產(chǎn)生γ干擾素的TB與CD的鑒別點與困惑◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù)(但也可沒有)◆

PPD皮試及PPD抗體（敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變（但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形（也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶（也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對TB特異性高，對鑒別CD非常有用（但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標志物（但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-releaseassays(IGRA):（價格昂貴,敏感性?）不能鑒別腸結(jié)核與CD時：診斷性抗癆治療！TB與CD的鑒別點與困惑◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù)(但也可沒最后診斷：腸TB!最后診斷：腸TB!回腸末端回盲部升結(jié)腸07－7－1108－11－2108－06－1308－8－10起抗癆治療回腸末端回盲部升結(jié)腸07－7－1108－11－2108－06CD的診斷臨床上很難制訂一個明確的診斷標準根據(jù)CD的特點，通過多種檢查手段(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關的疾病(在我國特別是腸結(jié)核)確立診斷手術切除標本的病理組織學特征臨床治療后的隨訪CD的診斷臨床上很難制訂一個明確的診斷標準確立診斷克羅恩病治療及其困難之處克羅恩病治療克羅恩病病程CosnesJ,CattanS.InflammBowelDis.2002;8(4):244-50

克羅恩病病程CosnesJ,CattanS.InflaCD的危害性CD的危害性41首選副作用小的藥物治療無效則藥物升級疾病嚴重程度時間傳統(tǒng)治療方法（StepUp）41首選副作用小的藥物疾病嚴重程度時間傳統(tǒng)治療方法（StepSASP/5ASA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國克羅恩病的治療現(xiàn)狀誘導緩解后無法長期維持治療中國IBD協(xié)作組，F(xiàn)alk論壇163，杭州2008CD臨床治療存在的問題必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原則。SASP/糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術克羅恩病28.322.71CD治療的困難之處

與UC相比，CD具有以下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變CD治療的困難之處與UC相比，CD具有以下特點：一、制訂CD治療方案時應考慮的問題制定治療方案？調(diào)整治療方案？判斷疾病的活動性及評定治療效果？一、制訂CD治療方案時應考慮的問題制定治療方案？患者，女，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個月。腹部CT＋增強顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時出現(xiàn)腹痛。目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。病情嚴重程度分析？處理抉擇？病例報告2安徽醫(yī)科大學一附院患者，女，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛1.制定治療方案：

考慮病情嚴重程度和病變部位（1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%兩者之間體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴重程度的臨床評估CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍局限性（<30cm，通常位于回結(jié)腸）廣泛性>100cm

1.制定治療方案：

考慮病情嚴重程度和病變部位（1）輕度中根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCOstatement5A局限在回盲部的輕度活動CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCOStatement5B中度活動性回盲部CD：應選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素ECCOStatement5C重度活動性回盲部CD：應開始全身激素治療。對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCOstatement5根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCOStatement5D結(jié)腸活動性CD：如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠端病變可考慮局部治療。ECCOStatement5E中或重度廣泛性小腸CD：應使用全身激素治療。硫唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔根據(jù)病變部位和活動度進行治療ECCOStatement5變量權重過去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過去7天內(nèi)腹痛程度評分的總和（0～3分）5過去7天內(nèi)一般情況評分的總和（0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標準體重-實際體重)/標準體重1總分＝各分值之和各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。2.調(diào)整治療方案：根據(jù)CDAI變量權重過去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過去7天內(nèi)腹痛程度評分的總CD疾病活動與分度輕度中度重度CDAI150-220例如：不臥床，可進食，體重下降<10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。CRP增高CDAI>450例如：惡液質(zhì)（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強化治療后癥狀持續(xù)。CRP增高CD疾病活動判斷標準：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI＞150CD疾病活動與分度輕度中度重度CDAI150-220CDACD療效判斷標準治療有反應：CDAI減低≥100點緩解標準：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/Kg/天4周以上疾病仍有活動性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無再發(fā)的活動性疾病，或停用激素3月以內(nèi)復發(fā)。激素抵抗或依賴的評價應仔細除外并發(fā)癥CD療效判斷標準治療有反應：CDAI減低≥100點CD復發(fā)定義與標準復發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過100點早期復發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復發(fā)者復發(fā)類型：偶爾復發(fā)（≤1次/年），反復頻繁復發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動性CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。CD復發(fā)定義與標準復發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過10根據(jù)治療反應調(diào)整治療方案ECCOStatement5G任何早期復發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCOStatement5H激素依賴者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應考慮甲氨喋呤。同時應考慮和討論手術治療。ECCOStatement5I激素抵抗者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時應考慮和討論手術。根據(jù)治療反應調(diào)整治療方案ECCOStatement5G輕-中度CD的治療流程圖輕-中度CD回結(jié)腸型結(jié)腸型5-ASA*布地奈德口服#無效/藥物副反應無效

常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無效重新評估為中/重度5-ASA維持治療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)輕-中度CD的治療流程圖輕-中度CD回結(jié)腸型結(jié)腸型5-ASAP=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSBetal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:379.ChangeinCDAIscoresanddifferencein

remissionratesin3placebo-controlledtrials5-氨基水楊酸制劑的療效評價

—3個安慰劑對照的RTCs的薈萃分析P=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSB循證醫(yī)學證據(jù)5-ASA對輕-中度活動性CD誘導緩釋有效，無證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑

AkobengAK,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue1.循證醫(yī)學證據(jù)5-ASA對輕-中度活動性CD誘導緩釋有效，無證三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題使用前應注意是否合并感染，有合并感染者應在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題使用前應注意是否合并感染，有合并激素治療CD的短期與長期預后1月療效(n=74)1年療效(n=74)FaubionWAJretal.Gastroenterology.2001;121:255.激素依賴28%(n=21)完全緩解32%(n=24)手術治療38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解26%(n=19)無效16%(n=12)1月療效(n=74)激素治療CD的短期與長期預后1月療效1年療效Faubion●激素能有效地誘導CD緩解,激素的副作用并未導致治療的中斷。

Beuchimoletal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

2008,Issue2●誘導CD緩解,Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應發(fā)生率更低。SeowCH,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,2008,Issue3

●不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥Beuchimoletal.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,IssueI循證醫(yī)學證據(jù)●激素能有效地誘導CD緩解,激素的副作用并未導致治療的中斷

●使用激素超過3月的患者，應監(jiān)測骨密度（GradeA)●使用激素的患者,應監(jiān)測血糖和其他一些代謝指標(GradeB)●使用激素的患者應注意腎上腺皮質(zhì)功能不全和發(fā)生感染的危險（GradeB)并發(fā)癥的監(jiān)測并發(fā)癥的監(jiān)測四、緩解期維持治療的問題CD復發(fā)率高，特別是由激素誘導的緩解非常容易復發(fā)?！胺磸皖l繁復發(fā)或/及病情嚴重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導緩解時，即應加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關鍵。四、緩解期維持治療的問題CD復發(fā)率高，特別是由激素誘導的緩解●對慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA，2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeA)●對激素治療后復發(fā)的CD和UC有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)●對CD術后復發(fā)中度有效;(GradeB)●對肛瘺有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935免疫抑制劑（AZA/6-MP）應用的推薦意見AGAstatementaboutimmunomodu3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response15.6%(n=5)Noresponse15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)Noresponse28.1%(n=9)HuPJ&ChenMH2007Leucopeniaoccurredin9.4%(3/32)免疫抑制劑的應用A15-monthfollowing-upstudyofAZAtreatment

Patientswithcorticosteroidrefractory/dependent3Ms15MsRemissionResponseNores五、免疫抑制劑應用的價值1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素無效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導緩解和維持緩解AZA,6-MP盡管能促進粘膜愈合，但不能減少手術率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對UC還有爭論五、免疫抑制劑應用的價值1962年Scan首次用于臨床,今天嘌呤類似物的不良反應和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA代謝的關鍵酶,二者均與AZA/6-MP療效和不良反應有關。使用AZA/6-MP時，檢測6-TGN和TPMT對于監(jiān)測療效及不良反應是行之有效。在使用AZA/6-MP前,檢測TPMT基因型或表型可能對預測療效和不良反應有一定價值不良反應和療效的監(jiān)測嘌呤類似物的不良反應和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關。不良反應和療66

優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達到緩解獲得對自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降降低不良反應的風險手術風險較高節(jié)約費用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點66

優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達到緩解獲得對自身傳統(tǒng)治療目標

PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88治療目標和策略的變遷傳統(tǒng)治療目標最新治療目標控制發(fā)作誘導迅速反應維持緩解不用激素維持治療預防復發(fā)防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質(zhì)量防止并發(fā)癥、住院和手術提高生活質(zhì)量傳統(tǒng)治療目標PanaccioneReta生物制劑的應用前景Week0 Week10 Week54對難治性CD可能有效可使病變愈合英夫利昔生物制劑的應用前景Week0 Week10 Week69

患者緩解率(%)LemannM,etal.Gastroenterology.2006;130:1054-1061IFX/AZA在激素依賴的CD患者中的研究69

患者緩解率(%)LemannM,etal.Gas評估癥狀的嚴重性手術的可行性及危險性開始或調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑AZA,6-MP,MTX評估療效維持治療考慮infliximab第6周時評估必要時注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其他療法?外科手術反應好反應差8周內(nèi)復發(fā)8周后復發(fā)好轉(zhuǎn)無效常規(guī)激素無效中-重度/難治性CD治療流程圖評估癥狀的嚴重性開始或調(diào)整評估療效維持治療考慮inflixi患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡如何評價術后復發(fā)的危險性及其預防措施？

病例報告3安徽醫(yī)科大學一附院患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病手術治療MunkholmPetal.Gastroenterology.1993;105:1716.YearsPercentProbability020406080100025811141720±2SDDxN=373手術治療MunkholmPetal.GastroenMcLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060%RecurrenceYears0123456Radiologic/Endoscopic

recurrenceSymptomatic

recurrence術后復發(fā)McLeodRSetal.Gastroenterol選擇合適的手術時機？CD術后復發(fā)率高，手術治療是CD治療的最后選擇手術指征：積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應評估手術的價值和風險，力求在最合適的時間施行最有效的手術治療選擇合適的手術時機？術后復發(fā)的預防？CD病變腸道切除術后復發(fā)率相當高?；颊咝g后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA，易于復發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當