第十八章抗精神失常藥

AntipsychoticAgents蘇州大學藥學院藥理學系盛瑞第四篇中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)藥理學第一頁，共四十三頁。概述(ɡàishù)精神失常是多種原因(yuányīn)引起精神活動障礙的疾病包括精神病，亦稱精神分裂癥（抗精神病藥）抑郁癥 （抗抑郁癥藥）躁狂癥 （抗躁狂癥藥）焦慮癥 (抗焦慮癥藥-苯二氮卓類藥)第二頁，共四十三頁。概述(ɡàishù)目前，中國精神疾病的患病率從70年代的3.2‰上升至15.56‰。北京各類精神障礙病人約34萬多人。全球抑郁癥患者每年以113％的增長率逐年遞增?！熬窦膊r代”悄然(qiǎorán)來臨，人類已由軀體疾病時代進入精神疾病時代，精神疾病將是21世紀的流行病。有鑒于此，精神疾病在當今乃至以后的時期理應引起人們更多的關注。第三頁，共四十三頁。精神失常的治療(zhìliáo)歷史1900’瘧疾治療（1917年）睡眠療法(shuìmiánliáofǎ)（1922年）胰島素休克治療（1927年）戊四氮致驚療法（1933～1936年）精神外科治療（1936年）電休克治療（1936年）鋰鹽治療（1949年）第四頁，共四十三頁。精神失常的治療(zhìliáo)歷史1950’ 氯丙嗪（1952年） 甲丙氨酯（1955年） 丙咪嗪（1957年） 奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇1970’ 氯氮平1980’ 利培酮，奧氮平，思瑞康第五頁，共四十三頁。第一節(jié)抗精神病藥臨床上主要用于治療精神分裂癥，但對其他精神失常（如躁狂抑郁癥）的躁狂癥狀也有效精神分裂癥：精神活動與現(xiàn)實脫離為主要特征根據(jù)臨床癥狀分為I型和Ⅱ型

I型：陽性癥狀為主（幻覺和妄想(wàngxiǎng)）Ⅱ型：陰性癥狀為主（情感淡漠、主動性缺乏）第六頁，共四十三頁。精神分裂癥的發(fā)病(fābìng)機制精神分裂癥的病因與腦內(nèi)DA系統(tǒng)活動過強有關使用左旋多巴可使精神分裂癥病人(bìngrén)癥狀惡化苯丙胺促使囊泡釋放DA和NE，并阻止再攝取已證明可引起精神分裂癥和加重精神病癥狀

(甲基苯丙胺－“冰毒(bīnɡdú)”)第七頁，共四十三頁。Basalganglia：基底(jīdǐ)核/基底神經(jīng)節(jié)Substantianigra：黑質(zhì)Tegmentum：被蓋，大腦腳蓋，腦橋背側(cè)部Nucleusaccumbens：伏核Hypothalamus：下丘腦第八頁，共四十三頁?？咕癫∷帲╝ntipsychotics）影響中樞DA通路的DA功能中腦-邊緣系統(tǒng)：情緒與行為功能中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)：認知、思想、感覺、理解、聯(lián)想黑質(zhì)(hēizhì)-紋狀體：錐體外系功能結節(jié)-漏斗部：內(nèi)分泌功能第九頁，共四十三頁。

抗精神病藥第一代抗精神病藥吩噻嗪類：氯丙嗪硫雜蒽類：氯普噻噸丁酰苯類：氟哌啶醇第二代抗精神病藥二苯二氮卓類：氯氮平苯并異惡唑類：利培酮二苯丁酰哌啶類：五氟利多(lìduō)

第十頁，共四十三頁。氯丙嗪（chlorpromazine)

冬眠(dōngmián)靈（wintermin)第一代經(jīng)典抗精神病藥，開創(chuàng)了藥物治療精神疾病的歷史。從1950年代初，氯丙嗪用于治療精神(jīngshén)分裂癥和躁狂癥，進入了精神(jīngshén)藥理學發(fā)展的黃金階段。氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)改變了精神分裂病患者的預后，并在西方國家掀起了非住院化運動，使許多精神病患者不必終身強迫關鎖在醫(yī)院里氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)具有里程碑式的意義第十一頁，共四十三頁。氯丙嗪（chlorpromazine)

-藥理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對體溫調(diào)節(jié)的影響加強中樞抑制(yìzhì)藥的作用對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響第十二頁，共四十三頁?？咕癫∽饔?zuòyòng)機制阻斷中腦(zhōngnǎo)-邊緣系統(tǒng)及中腦-皮層通路DA2

受體特點進入淺睡眠，易喚醒，醒后神智清楚加大劑量不引起麻醉，不抑制呼吸在意識存在的條件下消除攻擊行為

第十三頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)精神病對急性患者療效較好，能解除病人的躁狂、興奮、攻擊狀態(tài)；對慢性精神分裂癥療效較差解除或減輕幻覺與妄想等陽性癥狀，對冷漠等陰性癥狀效果差主要(zhǔyào)應用于I型精神分裂癥患者治療躁狂癥及其他精神病伴有興奮、緊張及妄想的患者第十四頁，共四十三頁。鎮(zhèn)吐作用(zuòyòng)去水嗎啡多巴胺受體嘔吐氯丙嗪拮抗受體小劑量大劑量抑制嘔吐中樞第十五頁，共四十三頁。嘔吐(ǒutù)和頑固性呃逆對尿毒癥、胃腸炎、放射病、癌癥嘔吐有效對洋地黃、嗎啡等藥物所致嘔吐有效對頑固性呃逆有顯著療效對暈動?。〞灤?yùnchuán)、暈車）所致的嘔吐無效第十六頁，共四十三頁。對體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)的影響機制抑制下丘腦體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)中樞，使體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)失靈特點不但降低發(fā)熱體溫，還降低正常體溫降溫作用受環(huán)境溫度的影響環(huán)境溫度越低，降溫作用越明顯第十七頁，共四十三頁。物理降溫(jiàngwēn)配合機體體溫(tǐwēn)降到正常體溫(tǐwēn)以下降低基礎代謝，機體(jītǐ)對各種病理刺激反應減低提高組織對缺氧的耐受力（腦組織）擴張血管，增加器官血液供應，改善微循環(huán)氯丙嗪低溫麻醉與人工冬眠機體進入“冬眠”狀態(tài)第十八頁，共四十三頁。人工(réngōng)冬眠使用冬眠合劑：氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶，使患者處于沉睡狀態(tài)，降低體溫、代謝和組織耗氧量臨床常用于嚴重的創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、甲狀腺危象和妊娠毒血癥等的輔助(fǔzhù)治療第十九頁，共四十三頁。氯丙嗪阻斷(zǔduàn)α受體阻斷(zǔduàn)M受體口干、便秘(biànmì)、視力模糊翻轉(zhuǎn)Ad的升壓效應抑制血管運動中樞直接舒張血管平滑肌的作用血管擴張血壓第二十頁，共四十三頁。氯丙嗪促性腺激素的分泌(fēnmì)卵泡刺激素和黃體(huángtǐ)生成素釋放排卵延遲(yánchí)下丘腦釋放催乳素抑制因子催乳素分泌乳房腫大及泌乳促皮質(zhì)激素生長激素抑制結節(jié)-漏斗部D2受體第二十一頁，共四十三頁。氯丙嗪（chlorpromazine)

-藥理作用對中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對體溫調(diào)節(jié)的影響加強中樞抑制藥的作用對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響第二十二頁，共四十三頁。不良反應錐體外系反應：發(fā)生率較高(30％)精神異常：嗜睡、困倦、無力等內(nèi)分泌紊亂：表現(xiàn)為催乳素增多而性激素減少。外周抗膽堿樣作用：視力模糊(móhu)、口干、便秘心血管系反應：阻斷α受體，體位性低血壓過敏反應：皮疹、皮炎其他：粒細胞缺乏、肝損害第二十三頁，共四十三頁。錐體外系反應(fǎnyìng)震顫麻痹（帕金森綜合癥）：肌張力增高、面容呆板、肌肉震顫靜坐不能：坐立不安、反復徘徊(páihuái)急性肌張力障礙：強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙、吞咽困難遲發(fā)性運動障礙（TD）第二十四頁，共四十三頁。遲發(fā)性運動障礙(tardivedyskinesia,TD)最常見的為口-舌-頰三聯(lián)癥（BLM綜合征）：表現(xiàn)為口唇及舌重復地、不可控制地運動(yùndòng)，如吸吮、轉(zhuǎn)舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、歪頜、轉(zhuǎn)頸等。又稱遲發(fā)性多動癥，持續(xù)性運動障礙，它是一種特殊而持久的錐體外系反應，主要見于長期（1年以上(yǐshàng)）服用大劑量抗精神病藥的患者第二十五頁，共四十三頁。錐體外系反應的機制(jīzhì)與治療震顫麻痹（帕金森綜合癥）、靜坐不能、急性肌張力障礙與阻斷黑質(zhì)—紋狀體通路之DA受體，致使錐體外系膽堿能神經(jīng)功能相對亢進所致，故可用抗膽堿藥糾正TD可能由于抗精神病藥長期阻滯突觸后DA受體，使突觸后DA受體對DA的反應(fǎnyìng)增強敏感。一旦診斷明確，應及時減藥或停藥：一般在停藥后數(shù)月或1~2年內(nèi)運動障礙可逐漸地緩解或消退。第二十六頁，共四十三頁。2、錐體外系反應(fǎnyìng)錐體外系反應(fǎnyìng)帕金森綜合癥急性(jíxìng)肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運動障礙減少藥量，停藥抗膽堿藥苯海索及時停藥不可用抗膽堿藥可用抗DA藥第二十七頁，共四十三頁。不良反應錐體外系反應：發(fā)生率較高(30％)精神異常：嗜睡、困倦、無力等內(nèi)分泌紊亂：表現(xiàn)為催乳素增多而性激素減少。外周抗膽堿樣作用：視力模糊(móhu)、口干、便秘心血管系反應：阻斷α受體，體位性低血壓過敏反應：皮疹、皮炎其他：粒細胞缺乏、肝損害第二十八頁，共四十三頁。結節(jié)－漏斗(lòudǒu)通路抗精神病作用(zuòyòng)阻斷(zǔduàn)D2受體內(nèi)分泌中腦－皮質(zhì)通路中腦－邊緣通路黑質(zhì)－紋狀體通路錐體外系氯丙嗪體位性低血壓口干、便秘視力模糊、心動過速阻斷α受體阻斷M受體第二十九頁，共四十三頁。硫雜蒽類氟哌噻噸（flupentixol三氟噻噸、復康素）抗精神病作用(zuòyòng)和不良反應同氯丙嗪適用于慢性精神分裂癥病人的維持治療禁用于躁狂癥病人第三十頁，共四十三頁。丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol)作用機制與吩噻嗪相似；選擇性阻斷(zǔduàn)D2受體抗焦慮癥、抗精神病作用強而久，鎮(zhèn)吐作用亦較強，但鎮(zhèn)靜作用弱第三十一頁，共四十三頁。苯酰胺類舒必利（sulpiride）對陰性、陽性癥狀均有效，但弱錐體外系反應輕；但高催乳素血癥重還有抗抑郁作用(zuòyòng)，可用于治療抑郁癥第三十二頁，共四十三頁。氯氮平（clozapine）選擇性阻斷(zǔduàn)中腦邊緣系統(tǒng)與中腦皮質(zhì)系統(tǒng)D4受體也阻斷5-HT2A受體抗精神病作用較強，也適用于慢性精神分裂癥幾無錐體外系反應可引起粒細胞減少第三十三頁，共四十三頁。利培酮（risperidone）拮抗D2受體和5－HT受體適用于急性和慢性精神分裂癥，對陽性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應遲鈍、情緒(qíngxù)淡漠、社交退縮、少語）均有效，對認知功能及情感障礙亦有改善作用錐體外系反應較輕。第三十四頁，共四十三頁。五氟利多(lìduō)（penfluridol）長效抗精神病藥，每周一次可維持療效(liáoxiào)錐體外系反應常見適用于慢性患者維持與鞏固療效。第三十五頁，共四十三頁。5－HTNANA躁狂(zàokuánɡ)抑郁(yìyù)第二節(jié)抗躁狂癥藥躁狂的發(fā)生是由于(yóuyú)中樞5—HT不足，伴有中樞NE過多所致。第三十六頁，共四十三頁。常用(chánɡyònɡ)抗躁狂癥藥抗精神病藥氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉，氯硝安定(āndìng)，羅拉西泮鈣離子拮抗劑維拉帕米碳酸鋰（lithiumcarbonate）第三十七頁，共四十三頁。碳酸鋰（lithiumcarbonate）作用機制抑制腦內(nèi)NA和DA釋放促進NA再攝取促進5－HT的釋放臨床應用(yìngyòng)主要用于治療躁狂癥對精神分裂癥的興奮躁動也有效不良反應多，安全范圍窄對服藥者應每日測定血鋰濃度(血鋰>2.0mmol/L，中毒)→突觸間隙(jiànxì)的NA濃度↓第三十八頁，共四十三頁。第三節(jié)抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑氟西汀，舍曲林5-HT及NA再攝取抑制劑文拉法辛NA攝取抑制劑(三環(huán)類、四環(huán)類)丙咪嗪、馬普替林5-HT2受體拮抗劑：曲唑酮單胺氧化酶抑制藥：苯乙肼第三十九頁，共四十三頁。丙咪嗪抗抑郁作用(zuòyòng)機制丙咪嗪突觸前膜對