健康體檢表模板（健康體檢表模板（可以直接使用，可編輯實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）健康體檢表姓名：姓名：年齡：體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目般狀況體溫：°C脈率：次/分鐘呼吸頻率：次/分鐘血壓：左狽9 / mmHg右狽9 / mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值臟器功能查體口腔口唇 1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列 1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）咽部 1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他鞏膜1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常啰音：1無2干啰音3濕羅音4其他心臟心率：次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)偌或消失4觸及右側(cè)弱或消失乳腺1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他婦科外陰1未見異常2異常陰道1未見異常2異常宮頸1未見異常2異常附件1未見異常2異常

輔助檢查空腹血糖mmol/L或mg/dL血常規(guī)血紅蛋白g/L白細(xì)胞g/L血小板g/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿隱血其他尿微量蛋白mg/dL大便隱血1陰性 2陽性肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L 總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂總膽固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血紅蛋白%乙肝表面抗原1陰性2陽性眼底1正常2異常心電圖1正常2異常胸部X線片1正常2異常B超1正常2異常宮頸涂片1正常2異常其他現(xiàn)存在主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

健康體檢表姓名： 編號□□□-□□□□□體檢日期 年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢査項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀 □/□/□/□/□/□/□/□/□/口般狀況體溫°C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意 □老年人生活自理能力自我評估1可自理（0?3分） 2輕度依賴（4?8分）3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分） 口老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分 口老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉 口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2逵倉食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 口日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 口日飲酒量平均2 兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡： 歲 口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 □/□/□/口

職業(yè)病危害因素接觸史（以職業(yè)病證明文件為準(zhǔn)）1無2有（工種毒物種類粉塵放射物質(zhì)物理因素未查填物質(zhì)其他從業(yè)時間 年）防護(hù)措施1無2有 口防護(hù)措施1無2有 口防護(hù)措施1無2有 口□防護(hù)措施1無2有 口防護(hù)措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹 □齒列1正常2缺齒卄一3齲齒卄一4義齒（假牙□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生 口視力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽力1聽見2聽不清或無法聽見 口運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作 口查體眼底*1正常2異常 口皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他 口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 口肺桶狀胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2異常 口羅音：1無 2干羅音3濕羅音4其他 口心臟心率72 次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無 2有 □腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有 口肝大：1無2有脾大：1無2有 口移動性濁音：1無2有 口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱 口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他 口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 □/□/□/口婦科*外陰1未見異常2異常 口陰道1未見異常2異常 口宮頸1未見異常2異常 口宮體1未見異常2異常 口附件1未見異常2異常 口

其他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白 g/L白細(xì)胞 x109/L血小板 x109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白 一尿糖一尿酮體一尿潛血一其他空腹血糖*mmol/L或 mg/dL心電圖*1正常2異常 口尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性 口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性 口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 ymol/L結(jié)合膽紅素 ymol/L腎功能*血清肌酐 ^mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常2異常 口B超*1正常2異常 口宮頸涂片*1正常2異常 口其他*甲胎蛋白（-）中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 □氣虛質(zhì)1是 2傾向是 □陽虛質(zhì)1是 2傾向是 □陰虛質(zhì)1是 2傾向是 □痰濕質(zhì)1是 2傾向是 □濕熱質(zhì)1是 2傾向是 □血瘀質(zhì)1是 2傾向是 □氣郁質(zhì)1是 2傾向是 □特秉質(zhì)1是 2傾向是 □現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)6其他 □/□/□/□/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 □/□/□/□/□

心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰6心前區(qū)疼痛7其他 □/□/□/□/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他 □/□/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他 □/□/口神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 口住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價1體檢無異常 □2有異常異常1異常2異常3異常4

健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/口危險因素控制： □/□/□/□/□1戒煙 2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標(biāo) )6建議接種疫苗7其他老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，0?3分者為可自理；4?8分者為輕度依賴；9?18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分(1)進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助0評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助0評分0035(4)如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助0

評分01510(5)活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨(dú)立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助0評分01510總評分0

個人健康體檢表姓名性另U出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇內(nèi)科呼吸次/分脈搏 次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名發(fā)育及營養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結(jié)果多普勒醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝腎功能醫(yī)師簽