肺移植術(shù)中的麻醉處理肺移植術(shù)中的麻醉處理一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國外1963年JamesHardy首例肺移植成功

20年進展緩慢1980年后技術(shù)成熟（基于兩點主要進步：吻合方法改進、免疫抑制藥）成為終末期肺疾病患者治療的一種方法一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國外1963年JamesHa一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)早期工作1979年辛育齡教授為2例肺結(jié)核患者施行肺移植，填補了國內(nèi)肺移植術(shù)空白1994年1月-1998年1月國內(nèi)共施行肺移植20例，僅2例長期存活。。。。。。停止近5年一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)早期工作一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)近期工作始于2002年9月，已經(jīng)又走過了7個年國內(nèi)肺移植技術(shù)走向成熟與規(guī)范，國內(nèi)20余家醫(yī)療單位獲得衛(wèi)生部肺移植資質(zhì)單肺、雙肺、活體肺移植均取得成功并獲得長期存活還有待時間檢驗一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)近期工作一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介--近年的進展多倫多肺移植中心1、3、5、10年生存率分別為76%、65%、55%、35%；國內(nèi)1、3、5年生存率78%、61%、49%肺移植指證擴大（突破年齡、夾雜癥限制、長期呼吸支持患者納入移植）供肺缺血時間延長（平均熱36min，冷349min）基因治療得到發(fā)展延緩疾病進程改善移植肺缺血再灌注損傷ECMO和Nova-Lung在肺移植中應(yīng)用一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介--近年的進展多倫多肺移植中心1、3、麻醉醫(yī)生在手術(shù)圍術(shù)期的作用保障受體安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對靜息的手術(shù)野制動清晰血壓控制、良好的凝血功能肌肉松弛：呼吸控制、單肺通氣肺移植成功——最能體現(xiàn)團隊工作受體供體維持呼吸道通暢，維持供體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在氣管離斷前讓肺處于微膨狀態(tài)麻醉醫(yī)生在手術(shù)圍術(shù)期的作用保障受體安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)安全--不僅僅是監(jiān)護儀器上的數(shù)據(jù)安全是基礎(chǔ)？？呼吸循環(huán)氣體交換組織灌注理解病理生理的改變是麻醉工作的基礎(chǔ)安全--不僅僅是監(jiān)護儀器上的數(shù)據(jù)安全是基礎(chǔ)？？呼吸氣體交換二、肺移植患者（受體）的特點二、肺移植患者（受體）的特點肺部疾病終末期呼吸衰竭患者終末期的特征：氧依賴（生存）、不能耐受運動、喪失社會活動能力、CO2蓄積、紅細胞增多呼吸、循環(huán)功能的代償能力差呼吸、循環(huán)衰竭麻醉、手術(shù)干擾、單肺通氣PA>BP藥物治療無效，估計生存率不超過2年麻醉風(fēng)險大肺移植患者肺部疾病終末期呼吸衰竭患者呼吸、循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)功能心臟血容量血管（含毛細血管）心泵功能：次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系-相適宜物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP循環(huán)系統(tǒng)功能心臟血容量血管心泵功能：次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整肺移植患者循環(huán)系統(tǒng)功能的變化心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP直接手術(shù)操作干擾低氧、二氧化碳蓄積應(yīng)激→收縮CO2↑→舒張欠缺脆弱易崩潰肺移植患者循環(huán)系統(tǒng)功能的變化心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)實現(xiàn)正常呼吸功能的三大要點氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所N-M：中樞調(diào)控下的節(jié)律性呼吸運動(動力系統(tǒng))呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因氣道梗阻O2CO2V/Qor動力神經(jīng)體液調(diào)控、胸壁的完整性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程實現(xiàn)正常呼吸功能的三大要點氣道：是溝通肺泡與外界的通道氣道梗肺移植患者三個方面可能均存在問題問題所在，調(diào)整重點、難點，有時甚至不可能調(diào)整到擺脫威脅生命的狀態(tài)體外循環(huán)支持氣道梗阻O2CO2V/Qor動力神經(jīng)體液調(diào)控、胸壁的完整性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程肺移植患者三個方面可能均存在問題問題所在，調(diào)整重點、難點，有上海市胸科醫(yī)院7例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————————————————————————————

病例術(shù)前狀態(tài)——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病高濃度吸氧下紫紺，期間多次搶救，瀕于死亡2肺纖維化高濃度吸氧、臥床、貧血3矽肺高濃度吸氧、臥床、頻繁咳嗽痛苦狀4肺淋巴管平滑肌瘤病反復(fù)氣胸、呼衰、高濃度吸氧、臥床5雙肺間質(zhì)纖維化反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床6雙肺支氣管擴張伴感染反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床7肺淋巴管平滑肌瘤病氣胸、感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床部分病人術(shù)前肺功能無法檢查，絕大多數(shù)病例均呈混合型通氣功能障礙，術(shù)前嚴重低氧血癥，但僅輕、中度高碳酸血癥，超聲心動圖均顯示有不同程度的肺動脈高壓上海市胸科醫(yī)院7例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————三、手術(shù)麻醉前準備患者及家屬的思想準備所有術(shù)前檢查完畢所有治療有序進行中醫(yī)護團隊的準備設(shè)備、藥品知識、經(jīng)驗手術(shù)麻醉前準備三、手術(shù)麻醉前準備患者及家屬的思想準備醫(yī)護團隊的準備手術(shù)麻醉麻醉誘導(dǎo)前準備術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者的主觀能動性接受支氣管擴張藥物吸入治療的病人，應(yīng)持續(xù)用藥治療直至手術(shù)按照計劃術(shù)前常規(guī)應(yīng)用免疫抑制藥物根據(jù)患者情況及配合程度選用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥或阿片類應(yīng)謹慎，在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室的過程中應(yīng)輔助氧療，警惕CO2蓄積和/或低氧血癥加重肺動脈高壓等麻醉誘導(dǎo)前準備術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者的主觀能動性四、麻醉方法的選擇與麻醉實施麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛目前更多選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛權(quán)衡利弊利點：有利于減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥用量，延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進呼吸功能恢復(fù)弊端：血管擴張增加液體管理的難度，潛在硬膜外血腫的風(fēng)險國外更多選擇四、麻醉方法的選擇與麻醉實施麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標，緩慢誘導(dǎo)，切忌操之過急。方法：面罩吸氧下，咪達唑侖2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg或羅庫溴銨術(shù)中維持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪達唑侖5mg·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時吸入七氟烷或丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1。(ECM0期間停用丙泊酚)麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標，緩慢誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)注意事項加強無菌觀念小心謹慎、滴定誘導(dǎo)用藥正壓通氣開始時可能面臨低血壓氣管插管（選用雙腔支氣管插管，氣管鏡定位，防止分泌物堵塞、倒灌）麻醉誘導(dǎo)注意事項加強無菌觀念麻醉誘導(dǎo)麻醉藥物的心血管抑制血壓下降V/Q失衡加劇缺氧加重負壓自主呼吸正壓機械通氣呼氣困難CO2蓄積回心血受阻心排血量下降血壓下降加劇麻醉誘導(dǎo)—低血壓麻醉誘導(dǎo)回心血受阻心排血量下降血壓下降加劇麻醉誘導(dǎo)—低血壓麻醉誘導(dǎo)后支氣管擴張病例，麻醉誘導(dǎo)后從半坐位改為仰臥位，痰阻塞氣道，SpO2迅速下降，致使HR減慢，心臟瀕于停搏麻醉誘導(dǎo)后支氣管擴張病例，麻醉誘導(dǎo)后從半坐位改為仰臥位，痰阻術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血氣分析、血生化等Sonoclot或TEG：監(jiān)測凝血與血小板功能經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)：心臟功能、吻合口、血容量監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG、IABP、SpO2、ETCO2、P術(shù)中液體管理原則術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進行輸液管理1綜合監(jiān)測指標包括CVP、PAWP、PAP、CO、SvO2、血氣分析、TEE2肺移植術(shù)中并不適宜選用心率變異指數(shù)(SVV)作為容量監(jiān)測3術(shù)中液體管理原則術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)五、術(shù)中呼吸、循環(huán)功能的維護機械通氣和單肺通氣1嚴重小氣道阻塞致氣體只進不出的處理2術(shù)中循環(huán)功能的維護和肺動脈高壓、右心功能衰竭的處理3五、術(shù)中呼吸、循環(huán)功能的維護機械通氣和單肺通氣1嚴重小氣道阻單肺通氣引起的變化對終末期肺疾患的患者可能不能耐受單肺通氣（取決于患者的疾病狀況、外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、麻醉醫(yī)生的處理水平），這段時期麻醉醫(yī)生是最艱苦的，需要臺上臺下的通力協(xié)作單肺通氣后由于無通氣有灌注部位靜脈血摻雜造成分流量增加即開始出現(xiàn)低氧血癥，盡管分鐘通氣量不變，但由于這些患者肺儲備功能有限，CO2蓄積與有效通氣量下降同步呈現(xiàn)單肺通氣引起的變化對終末期肺疾患的患者可能不能耐受單肺通氣（單肺通氣時改善氧合的措施通氣側(cè)肺予以PEEP

、非通氣側(cè)肺CPAP及間斷膨肺

不太可能及早結(jié)扎非通氣側(cè)肺的肺動脈？？（難實現(xiàn)）肺氣腫病人單肺通氣中較少發(fā)生缺氧，可能的解釋是由于其動態(tài)過度肺膨脹誘發(fā)的內(nèi)源性PEEP。單肺通氣時改善氧合的措施通氣側(cè)肺予以PEEP、非通氣側(cè)肺C從理論上講二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)的危險性增加但我院患者在二氧化碳蓄積時，其循環(huán)功能尚能維持血壓，說明對二氧化碳蓄積有較好的耐受，這為我們在麻醉管理上提供了有利的一面但所有患者對缺氧的耐受性差，一旦缺氧情況急速惡化適時體外循環(huán)支持為良好的策略之一適時體外循環(huán)支持從理論上講二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮氣量到6ml/kg增加吸氣氣流速率（I:E>1:3）降低呼吸頻率（6-10次/min）允許性高碳酸血癥，可允許PaCO2高到臨床可接受范圍內(nèi)用壓力控制模式通氣用全憑靜脈麻醉霧化吸入前列環(huán)素，無效時再吸入NO通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮氣量到注意避免動態(tài)過度肺膨脹嚴重的氣道阻塞（哮喘、囊性纖維化、肺氣腫）增加肺過度充氣的危險或直接機械通氣時產(chǎn)生“氣體活閥作用”（只進不出），過度氣可引起殘余PEEP，即所謂“自動PEEP”或“內(nèi)源性PEEP”自動PEEP引起肺過度充氣，降低靜脈回流，直接壓迫心臟，引起循環(huán)功能衰竭必要時脫開連接呼吸機接口排氣、解除對心臟的壓迫注意避免動態(tài)過度肺膨脹嚴重的氣道阻塞（哮喘、囊性纖維化、肺氣肺切除、移植肺中潛在呼吸循環(huán)衰竭的危險手術(shù)操作心肺功能干擾大單肺通氣氣道阻力↑肺內(nèi)壓↑BP↓肺動脈壓力升高右心負荷增加回心血量↓V/Q更失衡缺氧加劇右心衰左心衰肺動脈阻斷肺切除、移植肺中潛在呼吸循環(huán)衰竭的危險手術(shù)操作心肺功是否需要體外循環(huán)(CPB)預(yù)阻斷肺動脈，觀察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及經(jīng)食道超聲心臟圖像的變化5min如能耐受則結(jié)扎肺動脈，然后分離肺靜脈和主要支氣管分支，切除病肺后開始移植如阻斷后不能耐受，應(yīng)在CPB下進行肺移植是否需要體外循環(huán)(CPB)預(yù)阻斷肺動脈，觀察SpO2、IBP約30%需采用體外循環(huán)在體外循環(huán)病例中33%是因肺動脈高壓的原因在術(shù)前預(yù)期采用體外循環(huán)，66%是因為術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氣體交換不正常而需采用的體外循環(huán)降低右心后負荷，降低右心衰竭的可能體外循環(huán)(CPB)約30%需采用體外循環(huán)體外循環(huán)(CPB)肺動脈阻斷后的三種情況肺動脈壓力無明顯變化外科手術(shù)繼續(xù)（罕見）2.肺動脈壓升高，體循環(huán)壓力在血管活性藥物支持下尚能穩(wěn)定，無嚴重缺氧。應(yīng)用擴血管藥物藥（如吸入NO或PGI2、PGE1iv）+正性肌力藥（如米力農(nóng)、或多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）外科手術(shù)繼續(xù)

3.經(jīng)2處理體循環(huán)壓力無法維持，或出現(xiàn)嚴重缺氧和/或高碳酸血癥CPB肺動脈阻斷后的三種情況肺動脈壓力無明顯變化被迫緊急CPB后問題主動體外循環(huán)從容進行，體外循環(huán)模式1、傳統(tǒng)CPB：非肝素涂抹，全量肝素2、ECMO：肝素涂抹材料，全身炎性反應(yīng)輕3、NovaLung：股V-股A氧合，自身心臟泵血（無需血泵），更輕便（國內(nèi)尚未開展）被迫緊急CPB后問題主動體外循環(huán)從容進行，體外循環(huán)模式體外循環(huán)的啟用時間術(shù)前：呼吸功能衰竭，等待移植術(shù)，宜選用ECMO或Nova-lung術(shù)中：計劃短時間可用傳統(tǒng)體外循環(huán)，長時間宜選用ECMO術(shù)后：移植肺功能不全或急性排異/缺血再灌注損傷宜選用ECMO或Nova-lung體外循環(huán)的啟用時間術(shù)前：呼吸功能衰竭，等待移植術(shù)，宜選用EC六、新肺再灌注通氣后缺血再灌注損傷的防治供體肺植入后，在開放肺動脈前靜脈注射甲基強的松龍500mg，然后移去阻斷鉗，逐漸輕輕地擴張肺用空氣小VT開始膨肺逐漸增加，避免高氧損傷迅速穩(wěn)定循環(huán)功能，避免血壓降低預(yù)先防備:當供體肺被植入后開放時由于供體肺內(nèi)缺血再灌注損傷物質(zhì)及PGE1進入循環(huán)可引起血壓一過性明顯下降補充容量和升壓藥（苯腎上腺素及去甲腎上腺素等）六、新肺再灌注通氣后缺血再灌注損傷的防治供體肺植入后，在開放移植肺的早期失功能在雙肺移植中，當?shù)?個肺開始移植時，肺動脈的阻斷勢必導(dǎo)致全部心排血量要灌注到剛剛移植后的第1個肺中移植肺功能不全相關(guān)的肺毛細血管通透性增加和肺動脈高壓可引起肺水腫在這種情況下，適時應(yīng)用體外循環(huán)較試圖去避免缺氧發(fā)生體外循環(huán)是更為謹慎、有價值的選擇權(quán)衡利弊初級階段的選擇移植肺的早期失功能在雙肺移植中，當?shù)?個肺開始移植時，肺動脈肺移植受體肺高壓的特點一般都有、程度不同一種突然的急性反應(yīng)（如一側(cè)肺動脈阻斷）造成動力性肺血管阻力增加、右心室負荷增加也是主要成分術(shù)中增加肺動脈高壓的因素甚多，如縮血管藥物、高碳酸血癥、酸中毒、激動或疼痛等急性肺血管阻力增加肺動脈高壓右心室功能衰竭治療的目的手段：擴張肺血管肺移植受體肺高壓的特點治療的目的手段：擴張肺血管肺動脈高壓的治療擴血管藥物NO吸入前列環(huán)素吸入肺血管擴張肺動脈高壓肺血管阻力下降右心衰竭左心回血↓左心CO↓低血壓左心衰竭肺動脈壓力下降硝酸鹽類藥物米力農(nóng)類前列腺素E1α受體阻斷藥體循環(huán)血管擴張右心負荷減輕左心功能改善肺動脈高壓的治療擴血管藥物NO吸入肺血管擴張肺動脈高壓肺血管肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊血管擴張肺動脈壓力下降右心室后負荷下降左心室前負荷增加左心室心排血量增加血壓升高心肌供血改善左心室射血、排空增加血管擴張體循環(huán)壓力（BP）下降心肌及全身臟器組織供血不全右心功能不全右心室血液淤滯左心功能不全左右心不平衡擴血管藥物肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊血管擴張血管擴張左右心不平衡擴正性肌力藥物縮血管副作用強心：有利右心排空、左心充盈與排空血壓升高肺血管淤血減輕肺動脈壓力下降肺血管收縮肺動脈壓力升高改善心肌灌注？如何尋求一個平衡點？希望更多地發(fā)揮其正性作用而降低其副作用？NO或PGI2通過正性肌力藥物和擴血管藥物的處理維持循環(huán)，以避免體外循環(huán)肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊正性肌力藥物縮血管副作用強心：有利右心排空、左心充盈與排空血吸入NO治療由氣道吸入，經(jīng)cGMP激活相關(guān)的蛋白酶，使平滑肌松弛，擴張肺的毛細血管，改善V/Q比值，提高血氧，并對體循環(huán)無影響半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可見在外周血管阻力不變的情況下肺血管阻力下降常用量5-20ppm，最佳<20ppm，一般不主張超過40ppm吸入NO治療由氣道吸入，經(jīng)cGMP激活相關(guān)的蛋白酶，使平滑肌吸入NO的毒性問題NO氧化生成NO2

暴露在氧氣中的NO很快被氧化為NO2，并轉(zhuǎn)化為過氧化氮化物（OONO)又快速降解為細胞毒性物質(zhì)：羥自由基肺損傷高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白0%-15%無癥狀，15%-20%無癥狀性發(fā)紺，20%-25%進行性酸中毒，50%-70%時昏迷，>70%致死需要特殊的吸入裝置和監(jiān)測設(shè)備，尚難普及尚未經(jīng)FDA及CFDA的批準，使用前做好知情同意吸入NO的毒性問題NO氧化生成NO2前列環(huán)素及其類似物依前列醇（Epoprostenol）半衰期2-3min，需持續(xù)注射，常用量10μg/kg/min前列環(huán)素（PGI2）半衰期2-3min，需持續(xù)注射，常用量2-12ng/kg/min或從2ng/kg/min開始，每10min增加2ng/kg/min直至出現(xiàn)不良反應(yīng)伊洛前列素（Iloprost）靜脈半衰期20-30min，持續(xù)注射從0.5ng/kg/min開始，每60min增加0.25ng/kg/min到出現(xiàn)不良反應(yīng)降低肺動脈高壓的藥物前列環(huán)素及其類似物依前列醇（Epoprostenol）降低肺伊洛前列素（Iloprost）是一種穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物與前列環(huán)素受體IP相結(jié)合，并且與EP1受體部分結(jié)合可以升高血管平滑肌細胞、血小板、內(nèi)皮細胞、單核細胞的cAmp含量效應(yīng)：血管擴張抑制血小板聚集保護內(nèi)皮細胞伊洛前列素（Iloprost）是一種穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物伊洛前列素（Iloprost）

常用吸入濃度為10術(shù)中20μg稀釋至4ml特制的霧化器持續(xù)吸入選擇性作用于肺，不產(chǎn)生耐藥性缺點：價格昂貴吸入制劑的用法伊洛前列素（Iloprost）

常用吸入濃度為10術(shù)中20μ伊洛前列素（Iloprost）3-4μm顆粒容易進入肺泡，經(jīng)肺泡隔吸收而發(fā)揮作用顆粒大小與呼吸模式（潮氣量、流速）有關(guān)，吸氣流速越快越容易在上呼吸道>4μm藥物容易沉積于上一級呼吸道<3μm藥物容易被呼出霧化顆粒直徑在3-4μm最佳伊洛前列素（Iloprost）3-4μm顆粒容易進入肺泡，經(jīng)移植肺工作后低氧血癥的處理移植后供肺開始工作的短時間內(nèi)可改善血氣指標，在1h后可出現(xiàn)PaO2下降、PaCO2升高與缺血再灌注損傷有關(guān)，單肺與剩余肺功能有一定的關(guān)系此時如何處理好缺氧與高氧損傷問題？

在避免缺氧的前提下盡可能吸入低濃度氧氣警惕移植肺失功能（多種因素所致）超排異移植肺工作后低氧血癥的處理移植后供肺開始工作的短時間內(nèi)可改善肺移植后缺血再灌注損傷的防治縮短缺血時間------最關(guān)鍵其它：改善肺功能，保護性肺通氣再灌注通氣肺的特點缺血再灌注所致的毛細血管滲漏移植肺缺乏淋巴引流

肺水腫限制液體合理應(yīng)用利尿藥處理好限制液體與維持有效循環(huán)血量之間的關(guān)系避免高氧損傷與缺氧的關(guān)系肺移植后缺血再灌注損傷的防治縮短缺血時間------最關(guān)鍵單肺移植后兩肺順應(yīng)性不同的處理新的植入肺順應(yīng)性低（早期缺血再灌注損傷）易發(fā)生通氣困難增加通氣量必然使其自身殘留的肺氣腫的肺發(fā)生過度膨脹過度膨脹的肺及縱隔移位可嚴重損害新植入的肺雙肺分肺通氣過渡單肺移植后兩肺順應(yīng)性不同的處理新的植入肺順應(yīng)性低（早期缺血再其它難點如需要CPB必然涉及抗凝問題抗凝帶來術(shù)野出血增多輸血增多

損傷肺功能

圍術(shù)期風(fēng)險

手術(shù)時間延長肝素涂抹氧合器與管道減少肝素用量、減輕炎性反應(yīng)對策抗凝與止血問題其它難點如需要CPB必然涉及抗凝問題手術(shù)時間延長肝素涂抹氧合抗凝問題非CPB下肺移植僅局部沖洗用肝素術(shù)中用凝血與血小板功能監(jiān)測儀觀察凝血功能變化在CPB下肺移植應(yīng)肝素化用肝素涂層管道或套裝ECMO肝素0.5-1mg/kg，將ACT控制在200秒左右，以減少術(shù)中出血CPB結(jié)束后根據(jù)需要用血小板等血液制品抗凝問題非CPB下肺移植僅局部沖洗用肝素其它注意事項肺移植手術(shù)因手術(shù)時間長胸腔臟器暴露在室溫

保溫方法局部空氣加溫法變溫毯溫水沖洗丟失體熱術(shù)中保溫與肺保護問題其它注意事項肺移植手術(shù)因手術(shù)時間長丟失體熱術(shù)中保溫與肺保護問總結(jié)保護供體肺、縮短缺血時間、調(diào)整機體炎性反應(yīng)、嚴格限制液體、調(diào)整循環(huán)、凝血功能、保護性通氣、合理應(yīng)用激素與免疫抑制藥物均為手術(shù)成敗的關(guān)鍵肺移植麻醉尚有許多問題有待研究對終末期呼吸衰竭肺移植患者的通氣模式及凝血方面的調(diào)整仍有待進一步探討總結(jié)保護供體肺、縮短缺血時間、調(diào)整機體炎性反應(yīng)、嚴格限制液體感謝聆聽，歡迎交流

共同提高麻醉質(zhì)量！myxu55@您已完成本課學(xué)習(xí)，可點擊左側(cè)考試按鈕參加考試！感謝聆聽，歡迎交流共同提高麻醉質(zhì)量！您已完成本課學(xué)習(xí)，肺移植術(shù)中的麻醉處理肺移植術(shù)中的麻醉處理一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國外1963年JamesHardy首例肺移植成功

20年進展緩慢1980年后技術(shù)成熟（基于兩點主要進步：吻合方法改進、免疫抑制藥）成為終末期肺疾病患者治療的一種方法一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國外1963年JamesHa一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)早期工作1979年辛育齡教授為2例肺結(jié)核患者施行肺移植，填補了國內(nèi)肺移植術(shù)空白1994年1月-1998年1月國內(nèi)共施行肺移植20例，僅2例長期存活。。。。。。停止近5年一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)早期工作一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)近期工作始于2002年9月，已經(jīng)又走過了7個年國內(nèi)肺移植技術(shù)走向成熟與規(guī)范，國內(nèi)20余家醫(yī)療單位獲得衛(wèi)生部肺移植資質(zhì)單肺、雙肺、活體肺移植均取得成功并獲得長期存活還有待時間檢驗一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介—國內(nèi)近期工作一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介--近年的進展多倫多肺移植中心1、3、5、10年生存率分別為76%、65%、55%、35%；國內(nèi)1、3、5年生存率78%、61%、49%肺移植指證擴大（突破年齡、夾雜癥限制、長期呼吸支持患者納入移植）供肺缺血時間延長（平均熱36min，冷349min）基因治療得到發(fā)展延緩疾病進程改善移植肺缺血再灌注損傷ECMO和Nova-Lung在肺移植中應(yīng)用一、肺移植術(shù)的發(fā)展簡介--近年的進展多倫多肺移植中心1、3、麻醉醫(yī)生在手術(shù)圍術(shù)期的作用保障受體安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對靜息的手術(shù)野制動清晰血壓控制、良好的凝血功能肌肉松弛：呼吸控制、單肺通氣肺移植成功——最能體現(xiàn)團隊工作受體供體維持呼吸道通暢，維持供體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在氣管離斷前讓肺處于微膨狀態(tài)麻醉醫(yī)生在手術(shù)圍術(shù)期的作用保障受體安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)安全--不僅僅是監(jiān)護儀器上的數(shù)據(jù)安全是基礎(chǔ)？？呼吸循環(huán)氣體交換組織灌注理解病理生理的改變是麻醉工作的基礎(chǔ)安全--不僅僅是監(jiān)護儀器上的數(shù)據(jù)安全是基礎(chǔ)？？呼吸氣體交換二、肺移植患者（受體）的特點二、肺移植患者（受體）的特點肺部疾病終末期呼吸衰竭患者終末期的特征：氧依賴（生存）、不能耐受運動、喪失社會活動能力、CO2蓄積、紅細胞增多呼吸、循環(huán)功能的代償能力差呼吸、循環(huán)衰竭麻醉、手術(shù)干擾、單肺通氣PA>BP藥物治療無效，估計生存率不超過2年麻醉風(fēng)險大肺移植患者肺部疾病終末期呼吸衰竭患者呼吸、循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)功能心臟血容量血管（含毛細血管）心泵功能：次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系-相適宜物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP循環(huán)系統(tǒng)功能心臟血容量血管心泵功能：次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整肺移植患者循環(huán)系統(tǒng)功能的變化心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)調(diào)收縮與舒張完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP直接手術(shù)操作干擾低氧、二氧化碳蓄積應(yīng)激→收縮CO2↑→舒張欠缺脆弱易崩潰肺移植患者循環(huán)系統(tǒng)功能的變化心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)實現(xiàn)正常呼吸功能的三大要點氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所N-M：中樞調(diào)控下的節(jié)律性呼吸運動(動力系統(tǒng))呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因氣道梗阻O2CO2V/Qor動力神經(jīng)體液調(diào)控、胸壁的完整性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程實現(xiàn)正常呼吸功能的三大要點氣道：是溝通肺泡與外界的通道氣道梗肺移植患者三個方面可能均存在問題問題所在，調(diào)整重點、難點，有時甚至不可能調(diào)整到擺脫威脅生命的狀態(tài)體外循環(huán)支持氣道梗阻O2CO2V/Qor動力神經(jīng)體液調(diào)控、胸壁的完整性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程肺移植患者三個方面可能均存在問題問題所在，調(diào)整重點、難點，有上海市胸科醫(yī)院7例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————————————————————————————

病例術(shù)前狀態(tài)——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病高濃度吸氧下紫紺，期間多次搶救，瀕于死亡2肺纖維化高濃度吸氧、臥床、貧血3矽肺高濃度吸氧、臥床、頻繁咳嗽痛苦狀4肺淋巴管平滑肌瘤病反復(fù)氣胸、呼衰、高濃度吸氧、臥床5雙肺間質(zhì)纖維化反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床6雙肺支氣管擴張伴感染反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床7肺淋巴管平滑肌瘤病氣胸、感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床部分病人術(shù)前肺功能無法檢查，絕大多數(shù)病例均呈混合型通氣功能障礙，術(shù)前嚴重低氧血癥，但僅輕、中度高碳酸血癥，超聲心動圖均顯示有不同程度的肺動脈高壓上海市胸科醫(yī)院7例肺移植患者術(shù)前一般狀況——————————三、手術(shù)麻醉前準備患者及家屬的思想準備所有術(shù)前檢查完畢所有治療有序進行中醫(yī)護團隊的準備設(shè)備、藥品知識、經(jīng)驗手術(shù)麻醉前準備三、手術(shù)麻醉前準備患者及家屬的思想準備醫(yī)護團隊的準備手術(shù)麻醉麻醉誘導(dǎo)前準備術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者的主觀能動性接受支氣管擴張藥物吸入治療的病人，應(yīng)持續(xù)用藥治療直至手術(shù)按照計劃術(shù)前常規(guī)應(yīng)用免疫抑制藥物根據(jù)患者情況及配合程度選用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥或阿片類應(yīng)謹慎，在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室的過程中應(yīng)輔助氧療，警惕CO2蓄積和/或低氧血癥加重肺動脈高壓等麻醉誘導(dǎo)前準備術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者的主觀能動性四、麻醉方法的選擇與麻醉實施麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛目前更多選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛權(quán)衡利弊利點：有利于減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥用量，延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進呼吸功能恢復(fù)弊端：血管擴張增加液體管理的難度，潛在硬膜外血腫的風(fēng)險國外更多選擇四、麻醉方法的選擇與麻醉實施麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標，緩慢誘導(dǎo)，切忌操之過急。方法：面罩吸氧下，咪達唑侖2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg或羅庫溴銨術(shù)中維持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪達唑侖5mg·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時吸入七氟烷或丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1。(ECM0期間停用丙泊酚)麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標，緩慢誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)注意事項加強無菌觀念小心謹慎、滴定誘導(dǎo)用藥正壓通氣開始時可能面臨低血壓氣管插管（選用雙腔支氣管插管，氣管鏡定位，防止分泌物堵塞、倒灌）麻醉誘導(dǎo)注意事項加強無菌觀念麻醉誘導(dǎo)麻醉藥物的心血管抑制血壓下降V/Q失衡加劇缺氧加重負壓自主呼吸正壓機械通氣呼氣困難CO2蓄積回心血受阻心排血量下降血壓下降加劇麻醉誘導(dǎo)—低血壓麻醉誘導(dǎo)回心血受阻心排血量下降血壓下降加劇麻醉誘導(dǎo)—低血壓麻醉誘導(dǎo)后支氣管擴張病例，麻醉誘導(dǎo)后從半坐位改為仰臥位，痰阻塞氣道，SpO2迅速下降，致使HR減慢，心臟瀕于停搏麻醉誘導(dǎo)后支氣管擴張病例，麻醉誘導(dǎo)后從半坐位改為仰臥位，痰阻術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血氣分析、血生化等Sonoclot或TEG：監(jiān)測凝血與血小板功能經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)：心臟功能、吻合口、血容量監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：ECG、IABP、SpO2、ETCO2、P術(shù)中液體管理原則術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進行輸液管理1綜合監(jiān)測指標包括CVP、PAWP、PAP、CO、SvO2、血氣分析、TEE2肺移植術(shù)中并不適宜選用心率變異指數(shù)(SVV)作為容量監(jiān)測3術(shù)中液體管理原則術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)五、術(shù)中呼吸、循環(huán)功能的維護機械通氣和單肺通氣1嚴重小氣道阻塞致氣體只進不出的處理2術(shù)中循環(huán)功能的維護和肺動脈高壓、右心功能衰竭的處理3五、術(shù)中呼吸、循環(huán)功能的維護機械通氣和單肺通氣1嚴重小氣道阻單肺通氣引起的變化對終末期肺疾患的患者可能不能耐受單肺通氣（取決于患者的疾病狀況、外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、麻醉醫(yī)生的處理水平），這段時期麻醉醫(yī)生是最艱苦的，需要臺上臺下的通力協(xié)作單肺通氣后由于無通氣有灌注部位靜脈血摻雜造成分流量增加即開始出現(xiàn)低氧血癥，盡管分鐘通氣量不變，但由于這些患者肺儲備功能有限，CO2蓄積與有效通氣量下降同步呈現(xiàn)單肺通氣引起的變化對終末期肺疾患的患者可能不能耐受單肺通氣（單肺通氣時改善氧合的措施通氣側(cè)肺予以PEEP

、非通氣側(cè)肺CPAP及間斷膨肺

不太可能及早結(jié)扎非通氣側(cè)肺的肺動脈？？（難實現(xiàn)）肺氣腫病人單肺通氣中較少發(fā)生缺氧，可能的解釋是由于其動態(tài)過度肺膨脹誘發(fā)的內(nèi)源性PEEP。單肺通氣時改善氧合的措施通氣側(cè)肺予以PEEP、非通氣側(cè)肺C從理論上講二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)的危險性增加但我院患者在二氧化碳蓄積時，其循環(huán)功能尚能維持血壓，說明對二氧化碳蓄積有較好的耐受，這為我們在麻醉管理上提供了有利的一面但所有患者對缺氧的耐受性差，一旦缺氧情況急速惡化適時體外循環(huán)支持為良好的策略之一適時體外循環(huán)支持從理論上講二氧化碳蓄積可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使循環(huán)系統(tǒng)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮氣量到6ml/kg增加吸氣氣流速率（I:E>1:3）降低呼吸頻率（6-10次/min）允許性高碳酸血癥，可允許PaCO2高到臨床可接受范圍內(nèi)用壓力控制模式通氣用全憑靜脈麻醉霧化吸入前列環(huán)素，無效時再吸入NO通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮氣量到注意避免動態(tài)過度肺膨脹嚴重的氣道阻塞（哮喘、囊性纖維化、肺氣腫）增加肺過度充氣的危險或直接機械通氣時產(chǎn)生“氣體活閥作用”（只進不出），過度氣可引起殘余PEEP，即所謂“自動PEEP”或“內(nèi)源性PEEP”自動PEEP引起肺過度充氣，降低靜脈回流，直接壓迫心臟，引起循環(huán)功能衰竭必要時脫開連接呼吸機接口排氣、解除對心臟的壓迫注意避免動態(tài)過度肺膨脹嚴重的氣道阻塞（哮喘、囊性纖維化、肺氣肺切除、移植肺中潛在呼吸循環(huán)衰竭的危險手術(shù)操作心肺功能干擾大單肺通氣氣道阻力↑肺內(nèi)壓↑BP↓肺動脈壓力升高右心負荷增加回心血量↓V/Q更失衡缺氧加劇右心衰左心衰肺動脈阻斷肺切除、移植肺中潛在呼吸循環(huán)衰竭的危險手術(shù)操作心肺功是否需要體外循環(huán)(CPB)預(yù)阻斷肺動脈，觀察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及經(jīng)食道超聲心臟圖像的變化5min如能耐受則結(jié)扎肺動脈，然后分離肺靜脈和主要支氣管分支，切除病肺后開始移植如阻斷后不能耐受，應(yīng)在CPB下進行肺移植是否需要體外循環(huán)(CPB)預(yù)阻斷肺動脈，觀察SpO2、IBP約30%需采用體外循環(huán)在體外循環(huán)病例中33%是因肺動脈高壓的原因在術(shù)前預(yù)期采用體外循環(huán)，66%是因為術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氣體交換不正常而需采用的體外循環(huán)降低右心后負荷，降低右心衰竭的可能體外循環(huán)(CPB)約30%需采用體外循環(huán)體外循環(huán)(CPB)肺動脈阻斷后的三種情況肺動脈壓力無明顯變化外科手術(shù)繼續(xù)（罕見）2.肺動脈壓升高，體循環(huán)壓力在血管活性藥物支持下尚能穩(wěn)定，無嚴重缺氧。應(yīng)用擴血管藥物藥（如吸入NO或PGI2、PGE1iv）+正性肌力藥（如米力農(nóng)、或多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）外科手術(shù)繼續(xù)

3.經(jīng)2處理體循環(huán)壓力無法維持，或出現(xiàn)嚴重缺氧和/或高碳酸血癥CPB肺動脈阻斷后的三種情況肺動脈壓力無明顯變化被迫緊急CPB后問題主動體外循環(huán)從容進行，體外循環(huán)模式1、傳統(tǒng)CPB：非肝素涂抹，全量肝素2、ECMO：肝素涂抹材料，全身炎性反應(yīng)輕3、NovaLung：股V-股A氧合，自身心臟泵血（無需血泵），更輕便（國內(nèi)尚未開展）被迫緊急CPB后問題主動體外循環(huán)從容進行，體外循環(huán)模式體外循環(huán)的啟用時間術(shù)前：呼吸功能衰竭，等待移植術(shù)，宜選用ECMO或Nova-lung術(shù)中：計劃短時間可用傳統(tǒng)體外循環(huán)，長時間宜選用ECMO術(shù)后：移植肺功能不全或急性排異/缺血再灌注損傷宜選用ECMO或Nova-lung體外循環(huán)的啟用時間術(shù)前：呼吸功能衰竭，等待移植術(shù)，宜選用EC六、新肺再灌注通氣后缺血再灌注損傷的防治供體肺植入后，在開放肺動脈前靜脈注射甲基強的松龍500mg，然后移去阻斷鉗，逐漸輕輕地擴張肺用空氣小VT開始膨肺逐漸增加，避免高氧損傷迅速穩(wěn)定循環(huán)功能，避免血壓降低預(yù)先防備:當供體肺被植入后開放時由于供體肺內(nèi)缺血再灌注損傷物質(zhì)及PGE1進入循環(huán)可引起血壓一過性明顯下降補充容量和升壓藥（苯腎上腺素及去甲腎上腺素等）六、新肺再灌注通氣后缺血再灌注損傷的防治供體肺植入后，在開放移植肺的早期失功能在雙肺移植中，當?shù)?個肺開始移植時，肺動脈的阻斷勢必導(dǎo)致全部心排血量要灌注到剛剛移植后的第1個肺中移植肺功能不全相關(guān)的肺毛細血管通透性增加和肺動脈高壓可引起肺水腫在這種情況下，適時應(yīng)用體外循環(huán)較試圖去避免缺氧發(fā)生體外循環(huán)是更為謹慎、有價值的選擇權(quán)衡利弊初級階段的選擇移植肺的早期失功能在雙肺移植中，當?shù)?個肺開始移植時，肺動脈肺移植受體肺高壓的特點一般都有、程度不同一種突然的急性反應(yīng)（如一側(cè)肺動脈阻斷）造成動力性肺血管阻力增加、右心室負荷增加也是主要成分術(shù)中增加肺動脈高壓的因素甚多，如縮血管藥物、高碳酸血癥、酸中毒、激動或疼痛等急性肺血管阻力增加肺動脈高壓右心室功能衰竭治療的目的手段：擴張肺血管肺移植受體肺高壓的特點治療的目的手段：擴張肺血管肺動脈高壓的治療擴血管藥物NO吸入前列環(huán)素吸入肺血管擴張肺動脈高壓肺血管阻力下降右心衰竭左心回血↓左心CO↓低血壓左心衰竭肺動脈壓力下降硝酸鹽類藥物米力農(nóng)類前列腺素E1α受體阻斷藥體循環(huán)血管擴張右心負荷減輕左心功能改善肺動脈高壓的治療擴血管藥物NO吸入肺血管擴張肺動脈高壓肺血管肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊血管擴張肺動脈壓力下降右心室后負荷下降左心室前負荷增加左心室心排血量增加血壓升高心肌供血改善左心室射血、排空增加血管擴張體循環(huán)壓力（BP）下降心肌及全身臟器組織供血不全右心功能不全右心室血液淤滯左心功能不全左右心不平衡擴血管藥物肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊血管擴張血管擴張左右心不平衡擴正性肌力藥物縮血管副作用強心：有利右心排空、左心充盈與排空血壓升高肺血管淤血減輕肺動脈壓力下降肺血管收縮肺動脈壓力升高改善心肌灌注？如何尋求一個平衡點？希望更多地發(fā)揮其正性作用而降低其副作用？NO或PGI2通過正性肌力藥物和擴血管藥物的處理維持循環(huán)，以避免體外循環(huán)肺動脈高壓治療的用藥中權(quán)衡利弊正性肌力藥物縮血管副作用強心：有利右心排空、左心充盈與排空血吸入NO治療由氣道吸入，經(jīng)cGMP激活相關(guān)的蛋白酶，使平滑肌松弛，擴張肺的毛細血管，改善V/Q比值，提高血氧，并對體循環(huán)無影響半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可見在外周血管阻力不變的情況下肺血管阻力下降常用量5-20ppm，最佳<20ppm，一般不主張超過40ppm吸入NO治療由氣道吸入，經(jīng)cGMP激活相關(guān)的蛋白酶，使平滑肌吸入NO的毒性問題NO氧化生成NO2

暴露在氧氣中的NO很快被氧化為NO2，并轉(zhuǎn)化為過氧化氮化物（OONO)又快速降解為細胞毒性物質(zhì)：羥自由基肺損傷高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白0%-15%無癥狀，15%-20%無癥狀性發(fā)紺，20%-25%進行性酸中毒，50%-70%時昏迷，>70%致死需要特殊的吸入裝置和監(jiān)測設(shè)備，尚難普及尚未經(jīng)FDA及CFDA的批準，使用前做好知情同意吸入NO的毒性問題NO氧化生成NO2前列環(huán)素及其類似物依前列醇（Epoprostenol）半衰期2-3min，需持續(xù)注射，常用量10μg/kg/min前列環(huán)素（PGI2）半衰期2-3min，需持續(xù)注射，常用量2-12ng/kg/min或從2ng/kg/min開始，每10min增加2ng/kg/min直至出現(xiàn)不良反應(yīng)伊洛前列素（Iloprost）靜脈半衰期20-30min，持續(xù)注射從0.5ng/kg/min開始，每60min增加0.25ng/kg/min到出現(xiàn)不良反應(yīng)降低肺動脈高壓的藥物前列環(huán)素及其類似物依前列醇（Ep