腎小球病概述

醫(yī)院腎內(nèi)科

2012年最新數(shù)據(jù)顯示中國(guó)CKD患病率達(dá)10.8%CKD1—52.8%CKD2—31.5%CKD3—14.8%CKD4—0.96%CKD5—0.28%非CKD89.2%CKD10.8%CKD1CKD2CKD3CKD4/5TheLancet

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我國(guó)CKD患者數(shù)量近1.2億！病因人數(shù)構(gòu)成比（％）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布解放軍腎臟病專業(yè)委員會(huì)2004年我國(guó)高血壓腎損害是腎科常見病癥我國(guó)ESRD病因構(gòu)成CKD患病率10.8%非CKD89.2%CKD10.8%CKD1CKD2CKD3CKD4/5TheLancet

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腎小球疾病糖尿病高血壓57.4%16.4%10.5%Diabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%進(jìn)入透析患者的初步診斷分類UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.美國(guó)ESRD病因構(gòu)成腎小球病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎的腎小球疾病可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性。原發(fā)性常病因不明，繼發(fā)性指全身性疾病（SLE、DM等）中的腎小球損害，遺傳性為遺傳變異基因所致的腎小球病（Alport綜合征等）本章主要介紹原發(fā)性腎小球病，占腎小球病中的大多數(shù)，是在我國(guó)引起慢性腎衰最主要的原因原發(fā)性腎小球疾病分類一.臨床分型⒈急性腎小球腎炎⒉急進(jìn)性腎小球腎炎⒊慢性腎小球腎炎⒋隱匿性腎小球腎炎〔無癥狀性血尿或（和）蛋白尿〕⒌腎病綜合征

二.病理分型WHO，1995年標(biāo)準(zhǔn)㈠輕微性腎小球病變：包括微小病變型腎?、婢衷钚怨?jié)段性病變：

1.局灶性節(jié)段性腎小球腎炎

2.局灶性節(jié)段性腎小球硬化㈢彌漫性腎小球腎炎

1.膜性腎病

2.增生性腎炎⑴系膜增生性腎小球腎炎⑵毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎⑶系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎⑷新月體性和壞死性腎小球腎炎

3.硬化性腎小球腎炎㈣未分類的腎小球腎炎三.臨床與病理的關(guān)系臨床與病理有一定關(guān)系，但無肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)（系膜增生性腎小球腎炎即可表現(xiàn)慢性腎炎，又可表現(xiàn)腎病綜合征），而相同的一種臨床表現(xiàn)可來自多種不同的病理類型（慢性腎炎、腎病綜合征有數(shù)種病理類型）經(jīng)皮腎活檢可確定病理類型原發(fā)性腎小球病的發(fā)病機(jī)制大多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病一般認(rèn)為免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上在炎癥介質(zhì)參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與遺傳因素在腎小球疾病的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上發(fā)揮著重要作用一.免疫反應(yīng):體液免疫、細(xì)胞免疫（一）體液免疫⒈循環(huán)免疫復(fù)合物⒉原位免疫復(fù)合物

3.自身抗體循環(huán)免疫復(fù)合物

某些抗原機(jī)體抗體（外源性/內(nèi)源性）

循環(huán)免疫復(fù)合物CIC

腎小球

激活炎癥介質(zhì)腎小球腎炎腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常為CIC發(fā)病機(jī)制

原位免疫復(fù)合物

腎小球固有抗原游離抗體（抗原）已種植于腎小球外源性抗原（抗體）

免疫復(fù)合物IC

（腎臟局部）腎小球腎炎腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)IC常為原位IC發(fā)病機(jī)制自身抗體抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）可通過與中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及補(bǔ)體活化的相互作用造成腎小球的免疫炎癥反應(yīng)，引起少免疫沉積性腎小球腎炎（二）細(xì)胞免疫M(jìn)CD、FSGS患者循環(huán)中存在血管通透性因子急進(jìn)性腎炎早期腎小球內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)輸注致病性的T細(xì)胞可誘發(fā)腎小球腎炎二.炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)趨化、激活炎癥細(xì)胞各種炎癥介質(zhì)之間又相互促進(jìn)或制約，形成一個(gè)十分復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系炎癥細(xì)胞1.單核-巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，血小板等，產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)2.腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞）⑴具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)受體⑵分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）腎小球細(xì)胞自分泌和旁分泌在腎小球病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義三.非免疫機(jī)制作用在腎小球病慢性進(jìn)展過程中剩余的健存腎單位產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，高壓高灌注高濾過

促進(jìn)腎小球硬化

大量蛋白尿本身損害腎小球高脂血癥加重腎小球損傷臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害一.蛋白尿尿蛋白≥150mg/d蛋白尿，≥3.5g/d大量蛋白尿尿白蛋白量30~300mg/d微量白蛋白尿正常腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞濾過膜屏障作用⒈分子屏障：＜2萬~4萬Da蛋白分子可通過，在近曲小管幾乎95%以上被重吸收。原尿中以小分子蛋白為主（溶菌酶、β2微球蛋白、輕鏈蛋白），白蛋白、免疫球蛋白少⒉電荷屏障：內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸類肝素，使濾過膜帶負(fù)電荷，負(fù)-負(fù)相斥阻止血漿蛋白濾過。微小病變型腎病為此屏障受損上述任一屏障損傷均可引起蛋白尿。腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，當(dāng)尿中出現(xiàn)除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白（免疫球蛋白、C3等）提示腎小球?yàn)V過膜損傷嚴(yán)重二.血尿鏡下血尿：離心尿沉渣RBC＞3個(gè)/HPF肉眼血尿：1ml血/L尿腎小球源性血尿：無痛性、全程性，多為鏡下血尿新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：非均一性（腎小球源性血尿）；均一性；混合性尿紅細(xì)胞容積分布曲線：非對(duì)稱性曲線（腎小球源性血尿）；對(duì)稱性曲線（非腎小球源性血尿）腎小球源性血尿產(chǎn)生原因腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的RBC其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和PH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小甚至破裂三.水腫基本病理生理改變?yōu)樗c潴留腎病性水腫大量蛋白尿

低蛋白血癥血漿膠體滲透壓有效循環(huán)血容量腎素-血管緊張素-醛固酮抗利尿激素水腫近年來研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的水鈉潴留因素在腎病性水腫上起一定作用，這種作用與腎素-血管緊張素-醛固酮水平無關(guān)腎炎性水腫

1.腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收功能基本正常，“球-管失衡”及腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降，水鈉潴留

2.血容量常擴(kuò)張，腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制，抗利尿激素分泌減少腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢開始；腎炎性水腫組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始，常持續(xù)加重四.高血壓腎炎常合并高血壓，慢性腎衰患者90%出現(xiàn)高血壓，高血壓會(huì)加速腎功能惡化容量依賴性高血壓：水鈉潴留，常見腎素依賴性高血壓：腎缺血致腎素-血管緊張素水平升高，少見腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少：腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽、前列腺素減少多為容量依賴性高血壓，但兩型?；旌洗嬖冢袝r(shí)很難截然分開近年發(fā)現(xiàn)腎臟局部交感神經(jīng)過度興奮也可引起難治性高血壓五.腎功能損害急進(jìn)性腎炎常導(dǎo)致急性腎功能衰竭部分急性腎小球腎炎可有一過性腎功能異常慢性腎炎及腎病綜合征蛋白尿控制不好晚期可發(fā)展至慢性腎功能衰竭

根據(jù)患者的病史、癥狀及體征，并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，作出正確診斷病因診斷：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性部位診斷：腎小球、腎間質(zhì)、腎血管功能診斷：正常、異常（急、慢性腎衰）病理診斷：病理分型腎臟疾病的診斷慢性腎小球腎炎ChronicglomerulonephritisCGN慢性腎炎系指蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為其基本表現(xiàn)，起病方式各異，病情緩慢進(jìn)展伴不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成慢性腎衰的一組腎小球病僅極少數(shù)慢性腎炎由急性腎炎轉(zhuǎn)化而來，絕大多數(shù)起病即屬慢性。其起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，非免疫非炎癥因素占重要因素病理類型系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性腎小球腎炎）膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎小球腎炎：上述類型病變進(jìn)展到后期，不同程度的腎小球硬化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男＞女基本表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，可伴有不同程度腎功能減退多數(shù)起病隱襲、緩慢，表現(xiàn)多樣性早期乏力、疲倦、腰部疼痛、納差等水腫可輕可重，可有可無有的無明顯臨床癥狀，查體發(fā)現(xiàn)感染或勞累為其易發(fā)因素應(yīng)用腎毒性藥物后病情急驟惡化血壓可正?；蛏撸哐獕赫呖捎醒鄣壮鲅?、滲出甚至視乳頭水腫；若高血壓長(zhǎng)期控制不良，腎功能損害快，預(yù)后差腎功能正?；蚴軗p，多數(shù)腎功能呈慢性漸進(jìn)性損害，腎功能損害快慢主要與病理類型有關(guān)，也與合理治療及保養(yǎng)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查尿檢：尿蛋白1~3g/d，尿潛血陽性，鏡下血尿（腎小球源性），可見管型腎功能：正?；虍惓Ｄ虻鞍纂娪荆褐蟹肿雍停ɑ颍┐蠓肿訛橹髟\斷尿檢異常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)三個(gè)月以上，無論有無腎功能損害均可診斷，但須除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎

鑒別診斷一、繼發(fā)性腎小球腎炎

1、狼瘡性腎炎

2、過敏性紫癜腎炎

3、糖尿病腎病二、Alport綜合征青少年（多在10歲之前起?。?，眼（球形晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿、輕中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史（多為X連鎖顯性遺傳），為GBM的Ⅳ膠原基因突變所致三、其他原發(fā)性腎小球病

1、無癥狀性血尿和（或）蛋白尿：輕型慢性腎炎與無癥狀性血尿和（或）蛋白尿相鑒別，后者無水腫、高血壓及腎功能減退

2、感染后急性腎炎：⑴潛伏期：急性腎炎感染后10天起病，慢性腎炎感染后1~3天起?、蒲逖a(bǔ)體C3：急性腎炎2周降低，8周內(nèi)恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)演變；慢性腎炎無動(dòng)態(tài)演變⑶轉(zhuǎn)歸：急性腎炎有自愈傾向：慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展四、原發(fā)性高血壓腎損害高血壓腎損害

高血壓家族史有腎炎病史無年齡40~60歲先有高血壓后尿檢異常尿檢尿蛋白+~++

有形成分少眼底病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化重于腎功能改變心腦并發(fā)癥多見腎性貧血較輕血尿酸易升高腎臟病理良性小動(dòng)脈硬化遠(yuǎn)曲小管功能損傷早病程與預(yù)后進(jìn)展慢

慢性腎炎繼發(fā)高血壓

無有

20~30歲先有尿檢異常后高血壓尿蛋白+++~++++

常見紅細(xì)胞及管型視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化輕于腎功能改變少見較重腎功能不全時(shí)與BUN、Cr平行各種類型慢性腎炎腎小球功能損傷早進(jìn)展快五、慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染史，并有影像學(xué)及腎功能異常，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性可資鑒別治療治療原則防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)癥為主要目的，而不以消除輕度尿蛋白及尿中紅細(xì)胞為目標(biāo)，主要采用綜合治療措施一、積極控制高血壓和減少尿蛋白高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少尿蛋白十分重要！高血壓的治療目標(biāo)：血壓＜130/80mmHg

尿蛋白的治療目標(biāo)：＜1g/d高血壓的嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展歷程

150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段ESRD第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度心血管和腎臟危險(xiǎn)心血管事件是CKD患者首位死亡原因超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病患者比例(%)60402010死于心血管疾病死于腎衰竭58%19%K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.2012KDIGOCKD高血壓指南強(qiáng)調(diào)：高血壓是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一延緩腎病進(jìn)展干預(yù)血管病變CKD患者降壓達(dá)標(biāo)的意義核心目標(biāo)：最大限度地降低心血管事件和死亡血壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)值:140/90mmHg130/80mmHgZanchettietal.,JHypertens2005;23:1113K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290JAmSocNephrol18:2135–2142對(duì)于尿白蛋白＜30mg/d的CKD

ND患者，若收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)超過140mmHg和（或）90mmHg，則推薦使用降壓藥物以使血壓持續(xù)≤140/90mmHg（1B）對(duì)于尿白蛋白＞30mg/d的CKD

ND患者，若收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)超過130mmHg和（或）80mmHg，則推薦使用降壓藥物以使血壓持續(xù)≤130/80mmHg（1B）CKDND降壓目標(biāo)值2012KDIGOManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease一般治療限鹽：＜6g/d噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪12.5mg～25mg/d。Ccr＜30ml/min時(shí)，噻嗪類無效應(yīng)該為袢利尿劑，但不宜過多和長(zhǎng)久使用抗高血壓藥物1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）依那普利5~20mg/d，洛丁新10mg1/日2、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦50~100mg1/日3、鈣離子拮抗劑（CCB）氨氯地平5mg1/日4、β-受體阻滯劑倍他樂克12.5mg~25mg2/日5、利尿劑氫氯噻嗪12.5mg~25mg1/日；Ccr＜30ml/min速尿6、血管擴(kuò)張劑肼苯達(dá)嗪10mg~25mg3/日※

頑固性高血壓可選用不同類型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用ESC/ESH2003高血壓指南CCBARB利尿劑阻滯劑阻滯劑ACEIESC/ESH2007高血壓指南CCBARB利尿劑阻滯劑阻滯劑ACEICCBARB利尿劑阻滯劑阻滯劑ACEIESC/ESH2013高血壓指南ACEI和ARB作用機(jī)制

腎素

ACEI

血管緊張素Ⅰ（肝臟）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ（肺）

ARBAT1RAT2RAT3RAT4R

腎臟腎上腺皮質(zhì)細(xì)小動(dòng)脈收縮水鈉重吸收醛固酮外周阻力降低血壓、減少尿蛋白

及延緩腎功能惡化的保腎作用血液動(dòng)力學(xué)作用1、通過降低系統(tǒng)高血壓，減輕腎小球“三高”（高壓、高灌注、高濾過）狀態(tài)2、擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減輕“三高”狀態(tài)非血液動(dòng)力學(xué)作用1、改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

AngⅡ使腎小球?yàn)V過膜孔徑變大，RASI阻斷AngⅡ效應(yīng)，使尿蛋白減少2、減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積

AngⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物生成，使纖溶酶及金屬基質(zhì)蛋白酶生成減少，抑制ECM降解，RASI能夠阻斷此效應(yīng)，拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展

1、適應(yīng)證⑴降低系統(tǒng)高血壓，腎臟病患者合并高血壓ACEI或ARB應(yīng)為首選降壓藥⑵減少尿蛋白排泄⑶延緩腎損害進(jìn)展⑷糖尿?。?型及2型）應(yīng)從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)用⑵⑶也適用于無高血壓的腎臟病患者2、使用方法⑴降低高血壓首選長(zhǎng)效制劑，限鹽，常與其他降壓藥物配伍使用⑵減少尿蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常需較大劑量，且用藥時(shí)間要長(zhǎng)，同時(shí)低蛋白、低鹽飲食3、不良反應(yīng)

⑴咳嗽：ACEI嚴(yán)重者停用，改用ARB⑵血清肌酐升高：用藥頭兩個(gè)月輕度升高（＜30%），正常反應(yīng)，勿停藥；若用藥過程中上升過高（＞30~50%），異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，若腎缺血被糾正，則可再用，否則不宜再用⑶血鉀升高：與醛固酮被抑制有關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生，應(yīng)立即停藥

4、注意事項(xiàng)⑴服用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Scr及血鉀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理⑵ACEI

Scr＞264μmol/L（3mg/dl）不宜應(yīng)用

ARBScr＞354μmol/L（4mg/dl）不宜應(yīng)用⑶雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正常者可用，小量開始，監(jiān)測(cè)Scr⑷脫水患者禁用⑸孕婦禁用，以免影響胎兒發(fā)育⑹

ACEI與EPO并用時(shí)有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致Scr異常升高二、限制食物中蛋白質(zhì)和磷的攝入量腎功能不全時(shí)應(yīng)限制，蛋白質(zhì)0.6~0.8g/kg/d

磷＜0.6g/d三、應(yīng)用抗血小板藥物潘生?。?00mg~400mg/d），阿司匹林（40mg~300mg/d）抗血小板聚集，對(duì)延緩腎功能損傷有一定作用（膜增生性腎炎）四、糖皮質(zhì)激素：一般不主張積極應(yīng)用。尿蛋白多、腎功能正常或輕度異常、病理類型輕者可試用，無效則停用五、避免加重腎臟損傷因素感染、勞累、妊娠、腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素等）、某些中藥（木通等）均可損傷腎臟，導(dǎo)致腎功能惡化預(yù)后慢性腎炎病情遷延，均為緩慢進(jìn)展，最終進(jìn)展至慢性腎衰。病變進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，腎臟病理類型為重要因素，但也和是否重視保護(hù)腎臟、治療是否恰當(dāng)及是否避免惡化因素有關(guān)腎病綜合征NephroticsyndromeNS診斷標(biāo)準(zhǔn)三高一低⒈大量蛋白尿尿蛋白≥3.5g/d⒉低白蛋白血癥血漿白蛋白＜30g/L⒊水腫⒋高脂血癥膽固醇＞6.5mmol/L※其中1.2為診斷必需條件！繼發(fā)性病因過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病（胃、腎、肺癌）其它病理生理機(jī)制一.大量蛋白尿?yàn)V過屏障（分子、電荷屏障）受損，濾過膜對(duì)血漿蛋白（白蛋白為主）通透性增加原尿中蛋白含量

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過近曲小管重吸收量大量蛋白尿在此基礎(chǔ)上，凡是增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出二.低白蛋白血癥大量尿蛋白丟失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞中被分解（每日可達(dá)10g）。當(dāng)肝臟代償性增加白蛋白，合成不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低蛋白血癥胃腸道粘膜水腫致蛋白質(zhì)攝入不足，吸收不良或丟失除血漿蛋白減少以外，血漿中的某些免疫球蛋白（IgG）和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白（銅、鐵、鋅等）及T3、T4也減少，導(dǎo)致易感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂、免疫功能低下等并發(fā)癥三.水腫可輕可重，重者常伴漿膜腔積液四.高脂血癥肝臟代償合成蛋白無選擇性，白蛋白合成增加的同時(shí)脂蛋白合成增加，脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小從尿中丟失，使酶活性下降，脂蛋白降解減少?？赡苁歉咧Y更重要的原因發(fā)生動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)増加病理類型及臨床特征微小病變型光鏡：腎小球基本正常近曲腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性免疫熒光：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合

為本病變特征改變主要診斷依據(jù)MCD的臨床特點(diǎn)MCD占兒童NS的80～90%，在成人占10%～20%男＞女，兒童高發(fā)，60歲后發(fā)病率又增高鏡下血尿少見（15%）30～40%可能在數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，2周左右開始利尿，逐漸臨床完全緩解復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，若反復(fù)復(fù)發(fā)或未控制，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)镕SGS病理類型局灶節(jié)段性腎小球硬化癥光鏡：受累腎小球呈局灶、節(jié)段分布，節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等），相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化免疫熒光：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合，節(jié)段硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1.經(jīng)典型（門部型）2.塌陷型3.頂端型4.細(xì)胞型5.非特殊型：最常見，約占半數(shù)以上病理類型和預(yù)后關(guān)系由輕到重依次為：頂端型、經(jīng)典型、非特殊型、細(xì)胞型、塌陷型臨床特點(diǎn)占NS中5～10%，好發(fā)于青少年，男＞女多為隱匿起病，部分可由MCD轉(zhuǎn)變而來50～75％表現(xiàn)為腎病綜合征，約75%患者有不同程度血尿，50%患者確診時(shí)伴有高血壓，1／3伴有腎功能不全存在腎病綜合征，50％在6～10年內(nèi)進(jìn)展到ESRD，蛋白尿>10g／d者大部分3年內(nèi)進(jìn)展到ESRD，非腎病范圍蛋白尿80%以上患者在10年后不會(huì)進(jìn)展到ESRD尿蛋白的緩解是預(yù)測(cè)FSGS患者腎臟遠(yuǎn)期存活，降低ESRD發(fā)生的最明確的指標(biāo)腎病綜合征自發(fā)緩解率＜6%，因此強(qiáng)調(diào)藥物治療病理類型膜性腎病光鏡：腎小球基底膜彌漫增厚，早期可見基底膜呈釘突狀改變免疫熒光：IgG和C3沿基底膜細(xì)顆粒狀沉積電鏡：電子致密物在基底膜的不同部位沉積臨床特點(diǎn)占NS中20%，好發(fā)于中老年，男＞女80%表現(xiàn)為NS，30%有鏡下血尿，無肉眼血尿約20～35%患者可自發(fā)性緩解少數(shù)患者持續(xù)存在腎病綜合征，其中30%會(huì)在10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率40～50%；另外出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)懷疑肺栓塞病變?cè)缙冢ㄎ闯霈F(xiàn)釘突）60～70%經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解，病理損害越重，療效越差

注意排除引起膜性腎病的繼發(fā)性原因(未分級(jí))ReportedcausesofsecondaryMNCauseChinaJapanFranceFinlandUnitedStatesZengetalAbeetalCahenetalHonkanenEhrenreichetal(n=390)(n=137)(n=82)(n=82)(n=167)IdiopathicMN31.865.079.369.862.3AutoimmuneAutoimmunediseases50.025.56.117.77.2Infections12.05.12.52.4Tumors3.11.54.92.11.8Drugsortoxins3.12.26.110.44.2SecondaryMN68.235.020.730.237.7膜性腎病—KDIGO指南推薦意見病理類型系膜增生性腎小球腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞伴或不伴系膜基質(zhì)彌漫增生，可分為輕、中、重度免疫熒光：腎小球系膜區(qū)呈現(xiàn)強(qiáng)弱不等的一種或數(shù)種免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積（IgG、C3）電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積臨床特點(diǎn)我國(guó)發(fā)病率極高，NS中占30%，男＞女，青少年好發(fā)50%有前驅(qū)感染，可呈急性腎炎綜合征，否則常隱襲起病50%表現(xiàn)為NS，70%伴有血尿；IgAN幾乎均有血尿，15%表現(xiàn)為NS對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理類型輕重有關(guān)，輕則療效好，重則療效差病理類型膜增生性性腎小球腎炎光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性重度增生，廣泛插入到內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，形成“雙軌征”免疫熒光：IgG和C3在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁呈花瓣?duì)畛练e電鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，插入，系膜區(qū)、內(nèi)皮下和/或上皮下電子致密物沉積占NS中10～20%，好發(fā)于青壯年，男＞女1/4～1/3患者在呼吸道感染后，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50～60%表現(xiàn)為NS幾乎所有患者均有血尿，少數(shù)有肉眼血尿50%～70%血清補(bǔ)體C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病很有意義。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病變多持續(xù)進(jìn)展本型治療較困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可僅對(duì)部分兒童有效，成人多數(shù)療效差，病變進(jìn)展快，發(fā)病10年后50%進(jìn)展至慢性腎衰竭臨床特點(diǎn)并發(fā)癥一.感染NS常見并發(fā)癥與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān)常見部位：呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳，嚴(yán)重者因膿毒癥死亡糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.

二.血栓栓塞并發(fā)癥血液粘稠度增高（血液濃縮、高脂血癥）機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡血小板功能亢進(jìn)應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素腎靜脈血栓最常見，其它部位也不少見該并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要原因88介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病——“漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科三.急性腎損傷NS因有效血容量不足導(dǎo)致腎血流量下降，可誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球?yàn)V過率下降，又可誘發(fā)腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致急性腎損傷四.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長(zhǎng)期低蛋白致營(yíng)養(yǎng)不良，小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩免疫球蛋白減少，機(jī)體免疫力低下，易致感染金屬結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致微量元素缺乏（銅、鐵、鋅等）內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂（低T3綜合征）藥物結(jié)合蛋白減少影響藥物藥代動(dòng)力學(xué)（藥物血漿游離度增加，排泄加速），從而影響藥物療效高脂血癥導(dǎo)致血液粘稠度增加，促進(jìn)血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展診斷“三高一低”的表現(xiàn)排除繼發(fā)性因素判斷有無并發(fā)癥原發(fā)性NS診斷成立后，還需明確其病理類型。不同的病理類型治療方案、療效和預(yù)后均十分不同，因此必須進(jìn)行腎活檢鑒別診斷紫癜性腎炎：青少年多發(fā)，皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便，皮疹出現(xiàn)1~4周后出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿狼瘡性腎炎：青中年女性多見，多系統(tǒng)損害，多種自身抗體陽性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：多見于青少年，常見病理類型為膜性腎病及膜增生性腎炎⑴血清學(xué)抗原或抗體陽性⑵腎臟病表現(xiàn)⑶腎組織內(nèi)有乙型肝炎病毒抗原存在鑒別診斷糖尿病腎病：中老年多見，DM>10年，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)檩^為特征性改變腎淀粉樣變性：中老年多見，腎臟為全身多器官受累的一部分，常累及心、腎、消化道等，常需腎活檢確診骨髓瘤性腎?。褐欣夏甓嘁?，有骨髓瘤特征（骨痛、血清蛋白電泳M帶、尿苯周氏蛋白陽性），骨髓像顯示漿細(xì)胞異常增生治療一.一般治療嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者臥床休息，待水腫消退，一般情況好轉(zhuǎn)可下床活動(dòng)蛋白質(zhì)攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白0.8~1.0g/kg/d熱量：30~35kcal/kg/d鈉鹽：水腫應(yīng)限制<3g/d低脂飲食：少進(jìn)動(dòng)物油脂，多進(jìn)植物油、魚油及富含可溶性纖維的食物二.對(duì)癥治療（一）利尿消腫噻嗪類利尿劑：作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，抑制鈉氯重吸收，促進(jìn)排鉀。氫氯噻嗪25mg3/日，長(zhǎng)期使用應(yīng)防止低鉀、低鈉保鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉氯潴鉀，適用于低鉀血癥患者。單獨(dú)使用利尿效果不顯著，常與噻嗪類利尿劑合用。氨苯蝶啶50mg3/日，螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑）20mg3/日袢利尿劑：作用于髓袢升支，較強(qiáng)抑制鈉鉀氯的重吸收。速尿20mg～120mg/d，布美他尼1mg～5mg/d。在滲透性利尿藥物使用后立即給藥效果更好。需防止低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒滲透性利尿劑：一過性提高血漿膠體滲透壓；腎小管內(nèi)液變成高滲，減少水、鈉重吸收。低分子右旋糖酐或706代血漿250～500ml，靜點(diǎn)，1次/隔日

※少尿者慎用。因其易與腎小管分泌的T-H蛋白、白蛋白一起形成管型阻塞腎小管；其高滲作用易致腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”導(dǎo)致急性腎損傷提高血漿膠體滲透壓：靜點(diǎn)白蛋白或血漿，后再用速尿，效果更好。血漿制品不易輸注過多過頻，否則可造成腎小球高濾過、腎小管高代謝，造成小球臟層上皮細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞損傷，輕者影響療效，重可損害腎功能。心臟病者亦慎用，可誘發(fā)心衰NS利尿治療原則：不宜過猛過快，以免造成血容量不足，加重高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。體重下降0.5～1.0kg/d為宜（二）減少蛋白尿持續(xù)大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球疾病預(yù)后的重要因素。減少蛋白尿可以有效延緩腎功能惡化ACEI或ARB除了有效控制高血壓外，通過血液動(dòng)力學(xué)作用和非血液動(dòng)力學(xué)作用達(dá)到減少蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用所用劑量一般要比常規(guī)降壓劑量大（三）降脂治療高脂血癥時(shí)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高膽固醇增高：辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，1次/晚甘油三脂增高：非諾貝特，苯扎貝特三.抑制免疫和炎癥反應(yīng)——主要治療（一）糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性

強(qiáng)的松為例⒈起始足量：1mg/kg/d（＜80mg/d），8～12w⒉緩慢減藥：每2～3w減原用量的10%，減至20mg/d時(shí)應(yīng)更緩慢減量⒊長(zhǎng)期維持：最小有效量（10mg/d）維持半年左右，應(yīng)采用20mg隔日一次的方法據(jù)患者對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為：激素敏感型——用藥8～12w內(nèi)緩解激素依賴型——糖皮質(zhì)激素治療取得緩解，于停藥或減量后2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型——12～16w激素治療無效三型各自的進(jìn)一步治療措施有所不同完全緩解：蛋白尿降至≤0.20g/d，血漿白蛋白>35g／L，腎功能正常或好轉(zhuǎn)部分緩解：蛋白尿降至0.21～3.4g/d或蛋白尿相對(duì)于基線下降≥50％，腎功能穩(wěn)定復(fù)發(fā)：獲得完全緩解超過1個(gè)月后出現(xiàn)尿蛋白≥3.5g/d反復(fù)復(fù)發(fā)：糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次、12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3次或以上難治性腎病綜合征：糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴和反復(fù)復(fù)發(fā)者（二）細(xì)胞毒藥物：用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”協(xié)同激素治療；若激素?zé)o禁忌，一般不首選或單獨(dú)使用⒈環(huán)磷酰胺：最常用，2mg/kg/d，累計(jì)量達(dá)6~8g后停藥。主要副作用：骨髓抑制、肝損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等⒉氮芥：最早用，目前應(yīng)用較少，副作用大⒊苯丁酸氮芥（三）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，二線藥物，用于激素和細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性NS

環(huán)孢素（CsA）：3.5～5mg/kg/d，分兩次口服，2～3月后緩慢減量，6～12月他克莫司(FK506)：免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)10～100倍，0.05～0.1mg/kg/d，6～12月（四）麥考酚嗎乙酯（驍悉）：抑制鳥嘌呤核苷酸的從頭合成而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖和抗體形成。

1.5～2g/d，分兩次口服，用3～6月，減量維持半年，對(duì)部分難治性NS有效四.中藥治療⒈雷公藤總苷：抑制免疫反應(yīng)和抑制系膜細(xì)胞增生，10～20mg，3/日⒉黃芪：促進(jìn)肝臟白蛋白合成，減輕高血脂五.并發(fā)癥防治（一）感染：無需抗生素預(yù)防，若長(zhǎng)期用抗生素易發(fā)生二重感染如有感染，應(yīng)用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的抗生素積極治療嚴(yán)重感染難以控制時(shí)，激素應(yīng)盡快減量或停用（二）血栓栓塞并發(fā)癥

血漿白蛋白＜20g/L提示存在高凝狀態(tài)，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療低分子肝素鈣（鈉）5000IU/d，皮下注射華法林，使INR維持在2～3有血栓者溶栓治療，尿激酶或鏈激酶，6小時(shí)內(nèi)最佳，7～14天仍有效，繼以抗凝藥應(yīng)用半年以上抗血小板藥：潘生丁300～400mg/d，分三次口服；或阿司匹林75～100mg/d口服預(yù)防性抗凝治療時(shí)機(jī)膜性腎病，血清白蛋白≤25g/L其他類型，血清白蛋白≤20g/L，總膽固醇＞12mmol/L血小板＞300×109/L，纖維蛋白原≥6g/L抗凝血因子丟失，ATⅢ＜20mg/dl合并抗心肌磷脂抗體,狼瘡性抗凝物質(zhì)陽性者患者有中心靜脈導(dǎo)管者長(zhǎng)期臥床者

吳燕.腎臟病與透析腎雜志,2010,19（5）：468-470

（三）急性腎損傷處理不當(dāng)可危及生命，及時(shí)、正確處理大多可恢復(fù)袢利尿劑：對(duì)利尿有反應(yīng)者應(yīng)用較大劑量，（速尿＜200mg/d）以沖刷阻塞腎小管的蛋白管型血液透析：利尿無效，達(dá)透析指征者積極治療原發(fā)病堿化尿液：碳酸氫鈉口服以減少管型形成（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂調(diào)整飲食促進(jìn)蛋白合成：黃芪減少尿蛋白：ACEI/ARB降脂藥物預(yù)后病理類型：微小病變和輕度系膜增生性腎炎預(yù)后較好；膜性腎病進(jìn)展緩慢，較晚發(fā)生腎衰竭；膜增生性腎炎和重度系膜增生性腎炎預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭；局灶節(jié)段性腎小球硬化與對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)，治療有效者預(yù)后較好，治療無效者預(yù)后差臨床因素：大量蛋白尿、高血壓、高血脂如長(zhǎng)期得不到控制，預(yù)后不良存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后

不同病理類型的治療方案初發(fā)微小病變腎病推薦激素用于腎病綜合征的初始治療(1C)建議劑量為1mg/kg/d(最大劑量80mg)或隔日2mg/kg(最大劑量120mg)(2C)建議大劑量激素維持治療；如獲得CR，則大劑量治療不少于4周； 如未獲得CR，大劑量治療不超過16周(2C)建議獲得CR后，激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量(2D)建議對(duì)大劑量激素有使用禁忌或不耐受者口服CTX或CNI類藥物(2D)建議對(duì)非反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)患者重復(fù)使用初始療程的激素類藥物，獲得緩解后激素減量過程至少2個(gè)月(2D)微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見反復(fù)復(fù)發(fā)/激素依賴或激素抵抗的微小病變腎病反復(fù)復(fù)發(fā)/激素依賴(FR/SD)型MCD激素抵抗MCD

建議口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，8周(2C)

使用CTX后復(fù)發(fā)患者和希望保留生育能力患者，建議使用CNI類藥物：

CsA劑量為3-5mg/kg/d，TAC劑量為0.05-0.1mg/kg/d(2C)

建議不能耐受激素、CTX和CNI類藥物者使用MMF0.75-1.0gbid(2D)

對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，是否有其他引起腎病綜合征的原因(未分級(jí))

重復(fù)腎活檢通常為FSGS(未分級(jí))微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見成人MCD治療流程圖初發(fā)MCD潑尼松或潑尼松龍:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療（1C）大劑量激素維持4周（2C）大劑量激素維持16周（2C）完全緩解未完全緩解對(duì)糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量FR/SDMCD復(fù)發(fā)CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治療8周（2C）希望保留生育能力的患者CNI：（2C）環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d,bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d,bid穩(wěn)定3個(gè)月后，逐漸減量之維持緩解的最低劑量，維持1-2年（2C）緩解對(duì)激素，CTx，CNI不能耐受MMF：500-1000mg/次，bid，1-2年（2D）激素抵抗重復(fù)腎活檢評(píng)估（未分級(jí)）（2D）非頻繁復(fù)發(fā)型MCD（2D）完全緩解未緩解CTx治療復(fù)發(fā)的患者微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見支持治療建議對(duì)于MCD并發(fā)AKI的患者，如有適應(yīng)癥，可進(jìn)行腎臟替代治療，但需合用激素，同初發(fā)的MCD治療（2D）建議對(duì)于初發(fā)腎綜的MCD患者，無需使用他汀類藥物治療高脂血癥；對(duì)于血壓正常的患者，無需使用ACEI/ARB來減少尿蛋白（2D）微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見系膜增生性腎炎

一、輕度：治療方案可與微小病變病相似，初次治療可單用糖皮質(zhì)激素(如潑尼松1mg/d，以后逐漸減量)，反復(fù)復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)并用免疫抑制劑(常并用環(huán)磷酸胺，也可選用驍悉或環(huán)孢素)系膜增生性腎炎

二、中或重度：初次治療就應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

療效不佳者，加用ACEI或(和)ARB減少尿蛋白排泄。

無FSGS者長(zhǎng)期預(yù)后好，而有FSGS者腎臟10年存活率明顯下降。膜性腎病—KDIGO指南推薦意見治療患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：至少經(jīng)過6個(gè)月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢(shì)（1B）；存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）6～12個(gè)月內(nèi)Scr升高≥30%，但同時(shí)eGFR不低于25～30ml/（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）。對(duì)于血清肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（或eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制治療（未分級(jí)）膜性腎病—KDIGO指南推薦意見膜性腎病的初始治療推薦隔月交替口服/靜脈激素聯(lián)合口服烷化劑治療6個(gè)月(1B)

1、3、5個(gè)月使用甲潑尼龍lg靜滴，每天一次，3天后改為潑尼松[0．5mg／(kg·d)]，2、4、6個(gè)月使用環(huán)磷酰胺[2mg／(kg·d)]，療程6個(gè)月膜性腎病—KDIGO指南推薦意見膜性腎病的初始治療與苯丁酸氮芥相比，建議治療首選CTX(2B)推薦初始方案進(jìn)行至少6個(gè)月的持續(xù)治療(除非腎功能惡化)，再對(duì)患者緩解情況進(jìn)行評(píng)估(1C)對(duì)于腎功能短期內(nèi)出現(xiàn)急劇惡化（1-2月內(nèi)Scr翻倍），且不伴嚴(yán)重蛋白尿（>15g/d）者，可考慮重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）不推薦激素單藥(1B)、不建議MMF單藥(2C)、RTX(2D)、ACTH(2C)用于初始治療，硫唑嘌呤無效膜性腎病若出現(xiàn)急性腎衰竭，如能除外大量利尿所導(dǎo)致的低血容量，常提示可能疊加其他疾?。捍罅啃略麦w形成：與抗GBM抗體或ANCA有關(guān)急性間質(zhì)性腎炎：與利尿劑、抗生素、非甾體抗炎藥有關(guān)急性腎小管壞死腎靜脈血栓形成

膜性腎病—KDIGO指南推薦意見膜性腎病初始治療替代方案對(duì)前述方案不能耐受或有治療禁忌者，推薦使用CsA或TAC至少6個(gè)月(1C)若CNI類藥物治療6個(gè)月未獲得緩解，建議終止其治療(2C)獲得CR或PR后，如無腎毒性發(fā)生，建議在4-8周內(nèi)逐漸降低CNI類藥物劑量至初始劑量的50%并維持至少12個(gè)月(2C)在初始治療期間以及出現(xiàn)難以解釋的肌酐升高(>20%)現(xiàn)象，建議對(duì)CNI血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)(未分級(jí))對(duì)初始治療抵抗及復(fù)發(fā)性膜性腎病建議對(duì)烷化劑初始治療抵抗者使用CNI類藥物(2C)，建議對(duì)CNI類藥物初始治療抵抗者使用烷化劑類藥物(2C)建議復(fù)發(fā)性腎病蛋白尿患者使用與初始緩解相同的治療方案(2D)；如果初始治療使用激素-烷化劑(6個(gè)月方案)，建議復(fù)發(fā)時(shí)該方案僅重復(fù)使用1次(2B)膜性腎病—KDIGO指南推薦意見兒童膜性腎病治療建議參照成人IMN方案治療(2C)建議隔月交替口服/靜脈激素聯(lián)合口服烷化劑治療僅一個(gè)療程(2D)膜性腎病—KDIGO指南推薦意見膜性腎病預(yù)防性抗凝治療建議對(duì)腎病綜合征的患者，如果血清白蛋白＜25g/L并伴有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)，則給予華法令預(yù)防性抗凝(2C)膜性腎病—KDIGO指南推薦意見FSGS初始治療建議潑尼松或潑尼松龍每日頓服1mg/kg(最大劑量為80mg)或隔天2mg/kg(最大劑量為120mg)(2C)建議使用大劑量激素至少4周；如能耐受，應(yīng)用至完全緩解，最長(zhǎng)不超過16周(2D)建議獲得完全緩解后，在6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量(2D)對(duì)激素有禁忌或大劑量不耐受者(如不能控制的糖尿病、精神疾病、重癥骨質(zhì)疏松)，建議CNI作為一線藥物(2D)局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見反復(fù)復(fù)發(fā)型FSGS建議同成人MCD復(fù)發(fā)的治療建議(2D)

局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見激素抵抗型FSGS推薦CsA3-5mg/kg/d，分次服藥，至少使用4-6個(gè)月(2B)如果獲得緩解（CR/PR），建議繼續(xù)使用CsA治療至少12個(gè)月，之后緩慢減量(2D)建議若不能耐受CsA治療，高劑量地塞米松聯(lián)合驍悉治療局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見膜增生性腎小球腎炎給予特殊治療前，評(píng)價(jià)是否存在繼發(fā)性因素建議對(duì)成人或兒童的Ⅰ型MPGN，如出現(xiàn)腎病綜合征或腎功能下降，需給予口服CTX或MMF聯(lián)合隔日或每日的低劑量糖皮質(zhì)激素治療(2D)膜增生性腎小球腎炎—KDIGO指南推薦意見繼發(fā)性MPGN的病因

感染：乙肝、丙肝、HIV、漢坦病毒、感染性心內(nèi)膜炎補(bǔ)體代謝障礙：遺傳性或獲得性補(bǔ)體缺陷病慢性肝臟疾?。焊斡不陨砻庖咝约膊。篠LE、HSP、pSS惡性腫瘤：慢性淋巴細(xì)胞性白血癥、淋巴瘤、胸腺瘤血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征（HUS）鐮狀細(xì)胞病系統(tǒng)性硬化癥慢性移植腎腎病尿路感染尿路感染是指病原體在機(jī)體內(nèi)的尿中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路粘膜或組織按感染部位不同分為上尿路感染（腎盂腎炎），下尿路感染（膀胱炎）；急性、慢性復(fù)雜性尿感①尿路有器質(zhì)性梗阻（結(jié)石）或功能性梗阻（膀胱-輸尿管返流）②尿路有異物存在（結(jié)石、留置導(dǎo)尿管）③畸形或結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良，腎盂及輸尿管畸形（雙腎盂、雙輸尿管、巨大輸尿管）④腎實(shí)質(zhì)病變（多囊腎、DN、海綿腎、蹄鐵腎）非復(fù)雜性尿感：無上述情況的尿感病原體包括細(xì)菌、某些病毒、衣原體、支原體、霉菌、寄生蟲等本章主要介紹細(xì)菌引起的尿路感染病原微生物Gˉ桿菌最常見，其中大腸桿菌占尿路感染的85%。其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌等約5～15%由G+細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌大腸桿菌見于初次尿感、無癥狀菌尿及非復(fù)雜性的尿感綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后變形桿菌常見于尿路結(jié)石病患者金黃色葡萄球菌常見于血源性尿感厭氧菌罕見發(fā)病機(jī)制一.感染途徑⒈上行性感染：最主要最常見的途徑，占95%⒉血源性感染：不足2%，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)腎臟。多發(fā)生于慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。金葡菌、沙門菌屬、假單胞菌屬、白色念珠菌感染常見⒊淋巴感染：⑴升結(jié)腸肝曲處與右腎之間有淋巴管相遇，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)淋巴管播散到腎臟⑵盆腔感染的細(xì)菌可經(jīng)輸尿管周圍淋巴管播散至膀胱或腎臟⑶膀胱腔內(nèi)壓增高，膀胱內(nèi)細(xì)菌可通過淋巴管進(jìn)入腎臟⒋直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染二.機(jī)體防御功能

細(xì)菌常進(jìn)入膀胱，但并不都引起尿感⒈尿路通暢，排尿可沖走絕大部分細(xì)菌⒉男性前列腺液有殺菌作用⒊尿路粘膜可分泌有機(jī)酸、IgA、IgG，有殺菌作用⒋尿液PH低，含高濃度尿素及有機(jī)酸，尿液低張或高張均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)5.感染發(fā)生時(shí)，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，清除細(xì)菌6.輸尿管膀胱連接處的活瓣，能防止尿液、細(xì)菌上行進(jìn)入輸尿管三.易感因素⒈尿路梗阻：任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等可致尿液積聚，細(xì)菌不易被清除而引起感染。尿路梗阻伴感染可導(dǎo)致腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞，必須及時(shí)解決?、舶螂纵斈蚬芊盗鳎狠斈蚬鼙趦?nèi)壁段及膀胱開口處黏膜形成尿液返流的屏障，其功能或結(jié)構(gòu)異?？墒鼓蛞悍盗髦凛斈蚬埽踔恋竭_(dá)腎盂⒊醫(yī)源性因素：留置導(dǎo)尿管，膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查、IVP⒋尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥：婦科炎癥；細(xì)菌性前列腺炎（青年男性尿感最常見的易感因素）⒌機(jī)體抵抗力差：長(zhǎng)期臥床；慢性??；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑⒍神經(jīng)源性膀胱：脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等

7.遺傳性因素：尿路上皮細(xì)胞菌毛受體數(shù)目多

8.其他：妊娠、女性、前列腺增生等四.細(xì)菌致病力細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力是重要致病力。細(xì)菌表面有菌毛，能與尿路黏膜上皮細(xì)胞的特殊受體吸附，上皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落流行病學(xué)尿感多見于女性，女︰男=8︰1男性極少，50歲以后因前列腺肥大才較多發(fā)生病理解剖急性膀胱炎：膀胱黏膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，重者點(diǎn)片狀出血甚至形成潰瘍急性腎盂腎炎：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎臟受累，局限或廣泛，腎盂腎盞黏膜充血水腫，黏膜下有細(xì)小膿腫，楔形炎癥病灶。腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿性分泌物。腎間質(zhì)白細(xì)胞浸潤(rùn)、小膿腫。腎小球正常。如有尿路梗阻者，炎癥范圍廣慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，體積縮小，表面不光滑。雙腎不等大，腎盂腎盞粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)一.膀胱炎占尿感中60%以上尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，一般無明顯全身感染癥狀，常有白細(xì)胞尿約30%有血尿，偶有肉眼血尿大多數(shù)為大腸桿菌，占75%以上二.腎盂腎炎尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛等局部體征：腰痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管走行區(qū)壓痛全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血培養(yǎng)可陽性，尿常規(guī)可見白細(xì)胞管型一般無高血壓及氮質(zhì)血癥（慢性腎盂腎炎可有），腎濃縮功能可一過性下降，治療后可恢復(fù)三.無癥狀細(xì)菌尿?yàn)橐环N隱匿性尿感，無癥狀而有菌尿發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加超過60歲婦女可達(dá)10%孕婦約占7%，若不及時(shí)治療20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎四.導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管所發(fā)生的感染在全球范圍內(nèi)最常見全身應(yīng)用抗生素、膀胱沖洗、局部應(yīng)用消毒劑等均不能將其清除避免不必要的導(dǎo)尿管留置，盡早拔除并發(fā)癥一.腎乳頭壞死急性腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見于糖尿病或尿路梗阻伴腎盂腎炎，可并發(fā)Gˉ桿菌敗血癥或急性腎衰主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，壞死組織脫落從尿中排出發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”宜加強(qiáng)抗菌藥物治療和解除尿路梗阻二.腎周圍膿腫常由重癥急性腎盂腎炎直接擴(kuò)散而來，常為Gˉ桿菌，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素主要表現(xiàn)：原有腎盂腎炎癥狀加重，明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇超聲、X線、CT可明確診斷宜加強(qiáng)抗菌治療及支持療法，必要時(shí)切開引流實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一.尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性或微量，尿沉渣白細(xì)胞增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5/HPF，常有膿尿尿紅細(xì)胞增加，鏡下血尿（非腎小球源性）亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性：細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽，腸球菌可致假陰性二.尿細(xì)菌學(xué)檢查⒈尿沉渣鏡檢細(xì)菌：快速簡(jiǎn)便。清潔中段尿一滴涂片做革蘭氏染色，油鏡找細(xì)菌，平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌即有意義⒉尿培養(yǎng)：清潔中段尿或膀胱穿刺尿，連續(xù)三次，至少兩次為同一菌株尿含菌數(shù)≥105/ml為陽性；≤104/ml可能為污染；104～105/ml為可疑陽性，需復(fù)查。球菌繁殖慢，103～104/ml已有意義注意事項(xiàng)①應(yīng)在使用抗生素之前或?？股?天以上收集尿標(biāo)本②晨起第一次尿，使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8小時(shí)③尿標(biāo)