微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)記錄表微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)記錄表微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)記錄表微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)記錄表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）記錄表營(yíng)養(yǎng)篩檢分?jǐn)?shù)1.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常2.近三個(gè)月內(nèi)體重下降情況0=大于3kg1=1~3kg2=無體重下降3=不知道3.活動(dòng)能力0=需臥床或長(zhǎng)期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出4.既往3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病0=有1=無5.神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6.身體質(zhì)量指數(shù)BMI（kg/m2）:體重（kg）/身高（m2）0=小于191=19小于212=21~小于233=大于或等于23篩檢分?jǐn)?shù)（小計(jì)滿分14）：＞12表示正常（無營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性），無需以下評(píng)價(jià)＜11提示可能營(yíng)養(yǎng)不良，請(qǐng)繼續(xù)以下評(píng)價(jià)一般評(píng)估7.獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）0=否1=是8.每日應(yīng)用處方藥超過三種0=是1=否9.褥瘡或皮膚潰瘍0=是1=否10.每日可以吃幾餐完整的餐食0=1餐1=2餐2=3餐一般評(píng)估11.蛋白質(zhì)攝入情況：*每日至少一份奶制品A）是B）否*每周二次或以上蛋類A）是B）否*每日肉、魚或家禽A）是B）否=0或1個(gè)“是”=2個(gè)“是”=3個(gè)“是”12.每日食用兩份或兩份以上蔬菜或水果0=否1=是13.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：=小于3杯=3~5杯=大于5杯14.進(jìn)食能力：0=無法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食15.自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：0=營(yíng)養(yǎng)不良1=不能確定2=營(yíng)養(yǎng)良好16.與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況=不太好=不知道=好=較好17.中臂圍（cm）：=小于21=21~22=大于等于2218.腓腸肌圍（cm）：0=小于311=大于等于31一般評(píng)估分?jǐn)?shù)（小計(jì)滿分16）：營(yíng)養(yǎng)篩檢分?jǐn)?shù)（小計(jì)滿分14）：MNA總分（量表總分30）：