壓瘡的護理

壓瘡的護理壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因及危險因素壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)壓瘡的預防壓瘡的治療和護理傷口濕潤環(huán)境愈合理論

壓瘡（又稱壓力性潰瘍）是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常的功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種并發(fā)癥，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴重感染，全身衰竭甚至危及生命，給患者帶來痛苦而且降低患者的生活質量，現(xiàn)仍然是我們護理領域的難題。壓瘡發(fā)生的原因力學原因1、壓力（pressure）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearingforce）臥位承重部位

kPammHg仰臥位骶.臀.足跟.枕

5.3~8.040~60俯臥位膝.胸

6.750坐位坐骨結節(jié)

1075Lindan等報告：

毛細血管壓16-32mmHg壓力（kPa/mmHg）

持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運動的力。剪切力：是因骨骼及深層組織由于重力作用向下滑行，而皮膚表層組織因磨擦力而停留在原位，使兩層組織產生相對性移位引起的力。內在危險因素：營養(yǎng)不良，不能移動，水腫，肥胖，皮膚浸漬，老年，感覺缺失，貧血及低蛋白血癥。外在危險因素：皮膚不潔，不恰當?shù)淖o理和治療，藥物的影響，床鋪不平整清潔，不恰當?shù)呐P位，不合理的承托物。壓瘡發(fā)生的危險因素壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第一期：瘀血紅潤期局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。損傷限于表皮，為可逆性改變壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第二期：炎性浸潤期受壓部位呈紫紅色，皮下硬結，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。損傷延伸到皮下脂肪層壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第三期：淺度潰瘍期表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)第四期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。壓瘡評估12危險因素易患部位2高?；颊連raden評分法項目/分值4321活動經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全不能摩擦力剪切力

無

無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當不足惡劣Norton評分法剪切力：避免或減至最低摩擦力：避免或減至最低內在危險因素：對癥處理外在危險因素：避免發(fā)生壓力：定時翻身保護骨突處壓瘡的預防壓瘡的預防避免局部組織長期受壓：定時變換臥位。保護皮膚，避免局部刺激：

1.保持皮膚清潔干燥,用熱毛巾擦洗全身;2.正確按摩,促進局部血液循環(huán);3.禁止拖、拉、推等。定時翻身q2h。側臥位身體傾斜30度，半臥位時抬高床頭不超過30度并搖起膝架或放軟枕將剪切力減到最低.半坐臥位時30分鐘要翻身。正確翻身使用氣墊床減壓，水囊、軟枕保護骨突處.壓瘡的預防避免局部組織長期受壓：定時變換臥位。保護皮膚，避免局部刺激：

1.保持皮膚清潔干燥,用熱毛巾擦洗全身;2.正確按摩,促進局部血液循環(huán);3.禁止拖、拉、推等。全身對癥支持治療：加強營養(yǎng)等。加強床旁交接班。加強健康教育。壓瘡的預防壓瘡的治療和護理瘀血紅潤期：去除危險因素，綜合運用預防措施,避免壓瘡進展.炎性浸潤期：綜合運用預防措施，保護創(chuàng)面，預防感染，小水泡：減少摩擦，讓其自行吸收。大水泡：消毒皮膚——抽出水泡內滲液，消毒后無菌敷料覆蓋。潰瘍期的治療和護理潰瘍期：綜合運用預防措施，控制感染，促進肉芽組織生長.1.治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、合理使用抗生素。2.防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料.3.促進褥瘡愈合.濕性愈合換藥代替原有的換藥方法，避免使用烤燈.4.高壓氧治療可增加血中氧分壓和物理溶解氧，有利于組織的在生和修復.壓瘡的換藥換藥用物準備無菌手套消毒彎盤未開封棉簽碘伏0.9%的生理鹽水20ml注射器一個50ml注射器一個無菌持物鉗無菌試管無菌剪刀雙氧水無菌紗布敷貼壓瘡的換藥流程協(xié)助患者正確臥位充分暴露創(chuàng)面打開彎盤一半放于創(chuàng)面下方十點法采創(chuàng)面分泌物常規(guī)消毒創(chuàng)緣皮膚生理鹽水棉球擦拭創(chuàng)面清除壞死組織20ml注射器抽雙氧水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面生理鹽水渦流沖洗無菌剪刀剪除壞死組織濕性敷料填塞創(chuàng)面整理用物傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生

1、1962年，英國動物學家Winter用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，濕潤且具有通透性的傷口敷料應用后所形成的濕潤環(huán)境表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程.2．1972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無結痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結痂的傷口要快得多，由此，濕性療法的觀點開始被臨床廣泛接受.

．3.20世紀90年代初，Knighton也發(fā)現(xiàn)應用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎。．常用新型敷料的品種

（1）

水膠體敷料成分：由親水膠態(tài)微粒的明膠、果膠和羧基甲基纖維素混合而成。作用：吸收部分滲液，溶解壞死組織，減輕傷口疼痛，減輕瘢痕的形成（2）

藻酸鹽類敷料成分：以海洋中的藻酸鈣纖維為主要原料

作用：止血，溶解壞死組織，保護創(chuàng)面，吸收滲液的體積是自身的20倍.（3）水凝膠成分：水活性膠質軟膏作用：溶解壞死組織及黑痂，填充竇道及腔隙類傷口，保護骨膜、肌腱等，防止壞死。

(4)

泡沫類敷料成分：高分子發(fā)泡材料組成作用：提供濕性環(huán)境，保護創(chuàng)面，促進肉芽組織生長，吸收大量滲液。5

銀離子敷料成分：銀離子與羧基甲基纖維素鈉構成

作用：提供抗菌環(huán)境，保持濕性環(huán)境。相關概念濕性治療是指用藥液，藥膏，濕性敷料作用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的濕潤，促進創(chuàng)口的愈合.

創(chuàng)面治療是利用濕性傷口愈合的原理，使得傷口在止血、清除壞死組織以后，存于濕潤的環(huán)境中，在不結痂的狀態(tài)中促進肉芽組織