序號題名頁數(shù)備注1法律援助申請表2受援人身份證明材料、經(jīng)濟(jì)狀況證明3法律援助審批表4法律援助協(xié)議書5法律援助指派函回執(zhí)6授權(quán)委托書7接待受援人筆錄8證據(jù)及相關(guān)材料9調(diào)解、和解筆錄10調(diào)解、和解協(xié)議書11司法確認(rèn)書12法律援助結(jié)案報告表非訴訟案件卷內(nèi)文件目錄（調(diào)解、和解）法律援助申請表援審字[]第號_____________________________________________________________________說明：1、申請人填寫本申請書前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。2、申請人應(yīng)如實填寫本人的實際情況。3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在□內(nèi)打√。_____________________________________________________________________申請人基本情況申請人：性別：出生日期：民族：法定代理人（申請人為無民事行為或限制行為能力時填寫）：身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍所在地：工作單位：聯(lián)系電話：住宅地址：郵政編碼：文化程度：□文盲□小學(xué)□中學(xué)□大專以上身體狀況：□健康□殘疾□嚴(yán)重疾病人群類別：（可重復(fù)交叉）□

殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對象□農(nóng)材五保戶□低保戶□農(nóng)民工□失業(yè)人員□少數(shù)民族□軍人軍屬□

盲聾啞□可能被判決死刑的□其他（請注明）_____________________________________________________________________申請法律援助事項的類別：□

刑事案件□

請求國家賠償□請求給予最低保障待遇或社會保險待遇□

請求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金□請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費□

請求支付勞動報酬□主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益□

其他（省、自治區(qū)、直轄市人民政府補(bǔ)充規(guī)定的法律援助事項，請注明）____________________________________________________________________申請人在申請事項中的法律地位：民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人行政訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人勞動仲裁：□申請人□被申請人非訴訟：□申請人□被申請人刑事訴訟：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的代理人或其近親屬□自訴人□自訴人的法定代理人□被告人申請事項法律狀態(tài)：□尚未進(jìn)入法律程序□偵查□起訴□訴訟(□一審□二審□重審□審判監(jiān)督程序)□申訴□仲裁□調(diào)解□行政處理□行政復(fù)議申請法律援助方式：□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理□非訴訟代理□勞動仲裁代理□其他申請人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況：□職業(yè)收入（含離退休金）每月元□救濟(jì)金每月元□無收入□申請人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本開支元申請人家庭現(xiàn)有價值千元以上的財產(chǎn)狀況：總價值：（元）申請人家庭自有房產(chǎn)建筑面積：_____平方米使用狀況：□自用□出租申請法律援助的案情及理由概述：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________以上所填情況均為屬實。申請人（法定代理人）簽字：年月日法律援助申請人及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明申請人姓別年齡工作單位家庭住址申請人及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況如下：□職業(yè)收入（含離退休金）每月元□救濟(jì)金每月元□其他收入每月元□無收入□申請人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本開支元申請人家庭現(xiàn)有價值千元以上財產(chǎn)狀況：總價值元財產(chǎn)項目財產(chǎn)價值（元）其家庭成員及經(jīng)濟(jì)狀況如下：元/月均姓名年齡與其關(guān)系職業(yè)工作單位或就讀學(xué)校申請人家庭月平均收入元，年度總收入元。申請人家庭每月基本經(jīng)濟(jì)開支：（單位：元/月）基本生活費用合計申請人供養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)開支備注其中姓名年齡關(guān)系經(jīng)濟(jì)開支日常生活費用教育費用醫(yī)療費其他必要開支合計申請人家庭自有房產(chǎn)地址：產(chǎn)權(quán)證書編號：建筑面積：使用狀況：□自用□出租另需說明的事項：特此證明。出證單位（公章）出證單位聯(lián)系電話：年月日備注：1、家庭成員包括申請人配偶、未成年子女、由其供養(yǎng)的尚在求學(xué)的成年子女、與其共同生活并由其供養(yǎng)的其他人員或未成年申請人的父母。2、出證單位是指各省、自治區(qū)、直轄市的法律援助規(guī)范性文件中規(guī)定的出具經(jīng)濟(jì)困難證明的單位。法律援助審批表援審字[]第號申請人：申請事項：受理申請時間：年月日申請人及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況：□職業(yè)收入（含離退休金）每月元□救濟(jì)金每月元□其他收入每月元□無收入□申請人家庭人口人□家庭月平均收入元□家庭月基本開支元是否符合法律援助經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn)：□是□否經(jīng)濟(jì)困難證明：□有□無案件來源：□當(dāng)事人申請□人民法院指定□公安機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)交□檢察機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)交□社會組織轉(zhuǎn)交□律師事務(wù)所轉(zhuǎn)交□其他來源（注明）法律援助事項類別：□刑事案件□請求國家賠償□請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇□請求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金□請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費□請求支付勞動報酬□主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益□其他（省、自治區(qū)、直轄市人民政府補(bǔ)充規(guī)定的法律援助事項，請注明）受援人分類：□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對象□農(nóng)村：“五”保戶□低保對象□農(nóng)民工□失業(yè)人員□少數(shù)民族□軍人軍屬□盲聾啞□可能被判處死刑的□其他（請注明）提供法律援助方式：□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理□非訴訟代理（□勞動仲裁代理□其他）案情概要：審查意見：簽名及日期：主任審批意見：簽名及日期：法律援助協(xié)議書甲方因向乙方提出申請，經(jīng)乙方審查認(rèn)為甲方申請符合法律援助條件，同意指派律師為甲方提供法律援助，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、乙方接受甲方委托，指派律師事務(wù)所/法律援助中心律師，擔(dān)任甲方在案件中的代理人/辯護(hù)人。代理權(quán)限為：二、乙方應(yīng)依照法律維護(hù)甲方的合法權(quán)益，如乙方指派的律師因故中途不能執(zhí)行職務(wù)時，乙方另行委派接管律師。三、甲方應(yīng)當(dāng)真實地向案件承辦人員敘述案情事實,提供與本案有關(guān)的證據(jù)，乙方接受委托后如發(fā)現(xiàn)甲方有捏造或隱瞞事實，弄虛作假的行為，有權(quán)撤銷甲方的受助資格，向甲方追償代理費元。四、甲方不遵守法律、法規(guī)或本協(xié)議，法律援助人員可以提請乙方批準(zhǔn)，終止對甲方的法律援助。五、根據(jù)甲方/甲方監(jiān)護(hù)人經(jīng)濟(jì)狀況和有關(guān)規(guī)定，雙方同意：1、免受甲方代理費/辯護(hù)費。2、減收代理費/辯護(hù)費元，實際收取元，于本協(xié)議簽訂時交清。3、代理費/辯護(hù)費元緩收，在時，一次性交清。六、甲方在受援期間，因經(jīng)濟(jì)狀況改善不再符合法律援助條件，乙方可終止提供法律服務(wù)，本協(xié)議終止。乙方繼續(xù)為甲方提供法律服務(wù)，甲方向乙方支付代理費/辯護(hù)費元。七、其他事項八、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，終止。甲方（受援人）：乙方：法律援助中心監(jiān)護(hù)人：年月日法律援助指派函回執(zhí)法律援助中心：你中心指派的一案，現(xiàn)已委派律師（法律工作者）承辦。特此函告。承辦單位（公章）：年月日承辦人聯(lián)系電話：授權(quán)委托書委托人因一案向法律援助中心申請法律援助，已獲批準(zhǔn)?，F(xiàn)委托該法律援助中心指派的（單位），為委托人案擔(dān)任辯護(hù)人（或代理人）。本委托書有效期自出具之日起至本案本審終結(jié)止。委托權(quán)限如下：

委托人：

年月日注：本委托書一式四份，由委托人、法律援助中心、承辦人員各持一份，交審理機(jī)關(guān)一份。寧城縣法律援助中心接待筆錄時間：

地點：

當(dāng)事人：姓名

性別

出生年月

民族

職業(yè)

聯(lián)系電話

住址

接待人：

記錄人：

請求事項：

接待內(nèi)容：

簽字：（第頁，共頁）調(diào)解筆錄

時

間：

地

點：

調(diào)解人：

記錄人：

參加人：

事

由：

當(dāng)事人（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址等）：

筆錄：

當(dāng)事人（簽名）

記錄人（簽名）

年

月

日調(diào)解協(xié)議書

協(xié)議人：姓名

性別

民族

出生

年

月

日，住址：

姓名

性別

民族

出生

年

月

日，住址：

與

糾紛一案，現(xiàn)經(jīng)雙方在平等自愿的基礎(chǔ)協(xié)商一致，達(dá)成以下\o"和解協(xié)議"協(xié)議條款：

一、

二、