ECMO的基礎(chǔ)知識

1ppt課件ppt課件

ECMO原理

體外膜肺氧合

(ExtraCorporeal

MembraneOxygenation)循環(huán)途徑：靜脈血引出體外→人工心肺旁路氧合→注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)→維持組織供氧。作用：全部/部分代替心肺功能，以爭取心肺病變治愈及功能恢復(fù)的時間。潛在可復(fù)性、威脅生命的、傳統(tǒng)治療效果不佳的呼吸、循環(huán)衰竭是ECMO的指征。2ppt課件3ppt課件設(shè)備：離心泵、空氧混合器及氣源、變溫水箱、ACT監(jiān)測儀及ACT檢測管、血氣儀、連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測儀及連接玻管、轉(zhuǎn)運車等耗材：PLS套包及其支架、動靜脈插管等藥品：預(yù)充液、肝素4ppt課件磁浮離心泵(MAQUET)

技術(shù)先進

5ppt課件安全6ppt課件多種安裝位置(靠近病人)，最大限度減少管道長度，減少預(yù)充量7ppt課件變溫水箱HU35對患者血液進行變溫8ppt課件加水口水循環(huán)接口備用接口固定架9ppt課件水位顯示實際水溫報警信息設(shè)定水溫33-39℃電源開關(guān)水流顯示水溫調(diào)節(jié)鍵性能檢測鍵消音鍵10ppt課件連續(xù)血氣監(jiān)測系統(tǒng)BMU40

11ppt課件ACT儀12ppt課件空氧混合器13ppt課件2022/11/20/ARI滲透膜氧合器(MAQUET)血漿滲漏的可能↓↓預(yù)充量小，氣:血比例小，預(yù)充快不會有微氣泡產(chǎn)生

對病人非常安全 對使用者非常可靠 非常適合于長時間灌注14ppt課件PLS/ECMO套包15ppt課件16ppt課件17ppt課件18ppt課件插管(注冊證申請中)19ppt課件穿刺套包20ppt課件21ppt課件心肺支持對原發(fā)病沒有直接的治療作用22ppt課件ECMO意義ECMO使嚴重的心功能、呼吸功能衰竭不成為病人的直接死因為病人爭得了較充分的改進治療的時間對嚴重的以累及心肺功能為主的創(chuàng)傷、中毒、感染以及危重的手術(shù)病人提供了部分保障23ppt課件ECMO的應(yīng)用范圍：常規(guī)治療效果不理想，病人心肺部病變能夠逆轉(zhuǎn)，或有相應(yīng)的后續(xù)治療措施24ppt課件VV-ECMO氣體交換、循環(huán)途徑、心臟負荷的變化？25ppt課件VV-ECMO對呼吸的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機械損傷26ppt課件ECMO的適應(yīng)癥、禁忌癥27ppt課件呼吸支持入選標準肺氧合功能障礙，PaO2

＜50mmHg；或DA-aO2＞620mmHg；急性肺損傷PaO2＜40mmHg、pH＜7.3達2小時；人工通氣3小時，PaO2

＜55mmHg、pH＜7.4；人工通氣出現(xiàn)氣道壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過大或氣道壓力過高引起的肺損傷；氧合指數(shù)＞0.4超過4小時（氧合指數(shù)=MAP×FiO2/PaO2）；應(yīng)用呼吸機、吸入NO及肺泡表面物質(zhì)仍無法改善血液氧合及二氧化碳排出。28ppt課件呼吸支持禁忌癥呼吸衰竭和機械支持＞7天，通常提示肺損傷發(fā)生過于嚴重而不建議ECMO治療；PaO2/FiO2＜100超過5天，提示肺氧合功能受限，短期內(nèi)肺泡功能恢復(fù)可能性較??；多器官功能障礙，其中兩個以上器官功能衰竭；潛在的嚴重慢性肺臟疾病，如嚴重COPD、慢性肺栓塞等；終末期疾病，如繼發(fā)性腫瘤發(fā)展期、腫瘤惡液質(zhì)；無法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期，循環(huán)呼吸支持后微循環(huán)恢復(fù)的可能性小。

29ppt課件呼吸支持相對禁忌癥敗血癥休克嚴重的肺高壓急性或慢性不可逆的心肌功能障礙免疫抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙出血性疾病HIV30ppt課件ECMO系統(tǒng)建立ECMO方式及插管途徑選擇患者準備插管前5分鐘給患者肝素→ACT>300秒→插管ECMO運轉(zhuǎn)前設(shè)備檢查ECMO系統(tǒng)連接ECMO系統(tǒng)預(yù)充排氣預(yù)充后ECMO系統(tǒng)試運行，連接插管ECMO運轉(zhuǎn)前再次檢查：機電部分、管道部分ECMO啟動31ppt課件插管與血管的角度要小32ppt課件33ppt課件預(yù)充連接

34ppt課件35ppt課件2022/11/20

?MAQUET36呼吸輔助為主的流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧濃度相對較高肺休息呼吸機參數(shù)調(diào)整：壓力、

FiO2↓36ppt課件2022/11/20

?MAQUET37氣流量的設(shè)置V-V模式

;初：FiO2:0.6-1.0

氣

:血

1：1-2：1

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?MAQUET38ECMO中，血流量、混合氣流量、混合氣中氧濃度的調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)患者情況綜合考慮如PaO2、SvO2低，應(yīng)適當增加血流量、Hb、混合氣中氧濃度如PaCO2高，應(yīng)適當增加混合氣流量38ppt課件2022/11/20

?MAQUET39體溫監(jiān)測與控制心肺功能支持鼻咽溫35.5℃-36.5℃

預(yù)防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情防止低溫不干涉發(fā)熱適時阻止高熱39ppt課件2022/11/20

?MAQUET40水、電解質(zhì)酸堿平衡動脈血，靜脈血，電解質(zhì)：常規(guī)PaO280-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO235-45mmHgSvO265-

75%病情穩(wěn)定后3h檢測一次經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測

40ppt課件2022/11/20

?MAQUET41ECMO患者的鎮(zhèn)靜減少氧耗，減輕患者恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，配合治療間斷清醒41ppt課件42ppt課件2022/11/20

?MAQUET43ECMO管理特點管理的復(fù)雜性治療的綜合性方法的多變性撤離勿操之過急使用勿過度依賴43ppt課件2022/11/20

?MAQUET4444離心泵定時檢查單正常情況使用交流電源內(nèi)置電池充滿電模式調(diào)節(jié)流量校零報警設(shè)置緊急驅(qū)動裝置（手搖驅(qū)動）離心泵是否有異響44ppt課件2022/11/20

?MAQUET45管路的安裝及檢查易于連接管路走向平滑，盡量不要盤折易于觀察易于護理方便護士操作、護理避免管道擠壓不要拖地/壓在患者身下接口固定及檢查離心泵頭進出口、氧合器進出口、Luer連接口、插管接口、供氣管接口、循環(huán)水接口等

45ppt課件氧合器定時檢查單氧合器氣體流量是否與血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范圍內(nèi)氣體管道連接是否正確氧合器氣體出口是否開放氧合器氣體出口內(nèi)積液是否清亮氧合器頂端是否有氣泡目視氧合器內(nèi)有無血栓形成2022/11/20

?MAQUET4646ppt課件血管插管定時檢查清單是否縫扎固定插管創(chuàng)口有無活動性出血或滲血管道內(nèi)有無凝塊插管是否固定在患者身體上/床邊/其他固定器插管口徑選擇是否正確插管位置在X-片和超聲下位置是否正確，有無移位2022/11/20

?MAQUET4747ppt課件抗凝管理預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml體內(nèi)肝素0.5-1.0mg/kg持續(xù)滴注肝素20～60U(kg·ｈ);

無活動出血：ACT維持在160～200s

有活動出血：ACT維持在130～160s輔助流量減低時、或已有肉眼可見血栓塊時需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平48ppt課件活化凝血時間(ACT)或部份凝血活酶時間(APTT)

ACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實用、簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對是否補充凝血因子有指導(dǎo)意義，對小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。

49ppt課件混合靜脈血氧飽和度控制V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%影響混合靜脈血氧飽和度的因素

混合靜脈血氧飽和度過低流量小膜肺氧濃度低呼吸機氧濃度低體溫過高血色素低肺功能惡化膜肺功能不佳混合靜脈血氧飽和度過高流量大膜肺氧濃度高呼吸機氧濃度高體溫過低重復(fù)循環(huán)自身肺功能恢復(fù)50ppt課件Ecmo

護理記錄單日期班別傷口有無滲血腫脹

下肢肌肉有無變硬下肢有無脈搏下肢皮膚顏色是否正常X-線片上插管位置正常泵頭轉(zhuǎn)動穩(wěn)定無晃動現(xiàn)象靜脈管路無震動現(xiàn)象系統(tǒng)管路無滲血、凝固、氣泡系統(tǒng)管路處無凝固氧合器無冒泡流量轉(zhuǎn)速比無下降血流量穩(wěn)定血流量的警告系統(tǒng)是否須重新設(shè)定水箱溫度設(shè)定及實際水溫正常水箱的水干凈透明無血手搖式泵頭已備好患者神經(jīng)系統(tǒng)正常值班主管醫(yī)師姓名護士簽名51ppt課件ECMO并發(fā)癥機械相關(guān)并發(fā)癥管道不同部位血栓形成插管問題氣栓氧合器故障其他患者相關(guān)并發(fā)癥出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥插管遠端肢體缺血腎功能不全心肺并發(fā)癥感染52ppt課件表現(xiàn)跨氧合器壓力增高氣體交換效能下降血漿滲漏血液破壞逐漸明顯處理更換氧合器（平時訓(xùn)練要在60秒內(nèi)換好）中止/終止ECMO氧合器功能障礙表現(xiàn)與處理53ppt課件完善抗凝常規(guī)ACT180~220輸入紅細胞、血小板等血液成分時加大抗凝根據(jù)肝素代謝調(diào)整抗凝（根據(jù)經(jīng)驗和ACT變化趨勢，注意時間提前量）控制出血時長留警惕之心選擇涂層管道ACT監(jiān)測時間維持ECMO大循環(huán)足夠血流量ECMO管路避免有死角更換局部或整套管路血栓形成預(yù)防與處理54ppt課件保證插管、管道和接頭連接的完整性控制動脈血氧分壓水平避免靜脈段過度負壓及時驅(qū)除進入的氣體微量，少量：被離心泵和氧合器捕捉中量、大量：停機，重新排氣密切觀察，特別是出現(xiàn)血漿滲透時，避免出氣口被血凝塊堵塞空氣栓塞預(yù)防與處理辦法55ppt課件插管固定定位確認后再固定堅持觀察阻力、引流負壓和局部周圍組織變化，有異常馬上調(diào)整患者處于煩躁狀態(tài)時，鎮(zhèn)靜！動脈損傷處理重新插管另選部位插管損傷血管外科修補提防內(nèi)出血：血相連續(xù)監(jiān)測插管問題預(yù)防與處理56ppt課件插管處插管后細致止血，ECMO過程中插管處滲血：壓、填、局部藥物不行：降低ACT到140～150，補充血小板還不行：滲血連續(xù)2h，每小時>10ml，重新外科止血外科創(chuàng)面臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察，有無顯性/隱形失血征象調(diào)整抗凝和補充凝血成分再次外科止血出血的處理57ppt課件減輕病人的全身性應(yīng)激反應(yīng)，減少消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率控制抗凝和補充缺失的凝血因子冷生理鹽水洗胃制酸劑如質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑必要時可靜脈使用垂體加壓素收縮血管或局部加壓止血消化道出血預(yù)防與處理58ppt課件神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦出血兒科應(yīng)用ECMO輔助患者中多見，原因包括低氧、高碳酸學(xué)癥、酸中毒、缺血、低血壓、感染、凝血異常、血小板減少、靜脈高壓、癲癇發(fā)作等等。腦梗塞59ppt課件選用滿足流量的較細插管：矛盾？正確插管方法穿刺優(yōu)于切開必須荷包縫合盡量保留股動脈側(cè)枝循環(huán)末梢血運監(jiān)測和測壓人工側(cè)枝循環(huán)建立肢體末端缺血-預(yù)防與處理60ppt課件控制輔助流量和HCT控制靜脈引流負壓：<40mmHg，流量不足時正確處理游離血紅蛋白監(jiān)測堿化尿液維持尿量，血透更換ECMO裝置縮短ECMO時間溶血預(yù)防與處理61ppt課件維持腎臟血液循環(huán)和供氧：維持足夠的循環(huán)流量、動脈血壓和血液攜氧ECMO過程中應(yīng)盡可能減少血管收縮藥物的使用減輕ECMO中腎損傷血液保護，減輕血液破壞控制容量，持續(xù)利尿堿化尿液對局部嚴重缺血可能，按照“擠壓綜合癥”處理持續(xù)腎臟替代治療腎功能不全預(yù)防與處理62ppt課件盡早經(jīng)腸道營養(yǎng)，降低腸源性感染改善患