第三節(jié)病毒性心肌炎課件第六章心肝病證

第三節(jié)病毒性心肌炎第六章心肝病證定義：病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?。其病理特征為心肌?xì)胞的壞死和變性，有時病變也可累及心包或心內(nèi)膜，以神疲乏力，面色蒼白，心悸，

氣短，肢冷，多汗為臨床特征發(fā)病特點(diǎn)：四季均發(fā)，春秋更多；以3～10歲小兒為多，發(fā)病率有增加的趨勢。常繼發(fā)于感冒、麻疹、痄腮、泄瀉等病之后。

預(yù)后：大多良好。一般于半年至1年可恢復(fù)。少數(shù)重癥患兒則可發(fā)生心陽虛衰、陽氣暴脫而危及生命（心力衰竭、心源性休克）。概述定義：病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限概述一、病原柯薩奇病毒(A組和B組)、?？刹《?、腺病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒、水痘、流行性腮腺炎病毒等20多種。其中柯薩奇B組病毒(CBV1-6型)是VM的主要病原,約占50%,以CBV3最為常見?？滤_奇病毒可造成VM的流行,且臨床癥狀重,國內(nèi)已有數(shù)起新生兒爆發(fā)流行的報(bào)道,1996年吉林省東豐縣出現(xiàn)了CBV引起的心肌炎的爆發(fā)流行,225例病人,死亡3人,其中39例經(jīng)檢測83.7%為CBV3,12.5%為CBV4。病原及發(fā)病機(jī)制一、病原其中柯薩奇B組病毒(CBV1-6型)是VM的主要病原二、發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,涉及多種因素相互作用,包括:病毒直接損傷心肌細(xì)胞免疫反應(yīng)對心肌細(xì)胞的損傷二、發(fā)病機(jī)制常見癥狀依次為：乏力，蒼白，多汗，心悸，氣短，胸悶，頭暈，心前區(qū)疼痛。輕型:臨床癥狀輕微，心電圖表現(xiàn)為早博，和ST-T的輕度改變。中重型：臨床癥狀突出，心臟擴(kuò)大，心動過速，心音低鈍及奔馬律。心電圖可見頻繁早博，房性或室性心動過速，Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，心腦綜合征，心力衰竭，心源性休克。暴發(fā)型：起病急驟，突然出現(xiàn)面色蒼灰，四肢濕冷，末梢發(fā)紺等心源性休克的表現(xiàn)。慢性型：病程較長，病情反復(fù)，心臟擴(kuò)大，反復(fù)心衰及嚴(yán)重心律失常。臨床表現(xiàn)常見癥狀依次為：乏力，蒼白，多汗，心悸，氣短，胸悶，頭暈，輔助檢查1.心電圖檢查：VM患兒的心電圖改變多種多樣，但不具有特異性。強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察的重要性。其中在心肌炎診斷方面最多見也是最具爭議的心電圖改變就是早博或ST-T的改變。有作者觀察大部分早博以及ST-T的改變與心肌炎無關(guān)，但是一歲以下嬰兒的早博，以及多源、多形、成對性早博具有診斷意義。應(yīng)結(jié)合病史，心肌酶，心肌抗體檢查綜合考慮。同時也不能因?yàn)樾碾妶D正常而對心肌炎的診斷一票否決。輔助檢查2.血清酶的測定常用的有CK（肌酸肌酶同工酶腦型CK-BB，混合型CK-MB，主要分布心肌，5％，肌型CK-MM），ALT，AST，及LDH及其同工酶，α-HBDH（可以間接反應(yīng)LDH1LDH2的水平，LDH1－5）。但是心肌酶廣泛地存在于人體的各個器官，特異性差。

*CK-MB，乳酸脫氫酶LDH1主要存在于心肌，有一定的特異性。尤其是CK-MB特異性更強(qiáng)，目前仍然作為心肌炎臨床診斷依據(jù)之一。心肌損傷時總酶升高，LDH1升高為主，LDH1>40%,LDH1＞LDH2

2.血清酶的測定3.心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白是由結(jié)構(gòu)與功能不同的三種亞單位（TnT,TnI,TnC）組成。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）存在于心肌，在細(xì)胞膜完整的情況下不能透過心肌細(xì)胞膜，心肌細(xì)胞受損時可由受損的細(xì)胞膜彌散到細(xì)胞間，進(jìn)入血液循環(huán)。由于cTnT和cTnI的分子量較CK-MB小，輕微的心肌病變即可測得血清cTnT,cTnI增高。因此特異性強(qiáng)，敏感度高，且出現(xiàn)時間早（2-3小時），持續(xù)時間長（2-3周）。成為目前判斷是否有心肌損傷、損傷程度以及預(yù)后的主要臨床指標(biāo)。3.心肌肌鈣蛋白3.Ｘ線，超聲心動：可以了解心臟大小和功能。4.病毒學(xué)檢查：從心臟中查找病毒：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查－確診依據(jù)但由于取樣部位的局限性陽性率不高。從心臟外查找病毒：自患兒糞便、咽拭子或血液中找到病毒的依據(jù)－參考依據(jù)結(jié)合血清抗體測定才更有意義?；謴?fù)期4倍急性期5.心肌活檢3.Ｘ線，超聲心動：可以了解心臟大小和功能。診斷目前對病毒性心肌炎診斷尚沒有行之有效的方法，造成確診困難。近年國內(nèi)VM發(fā)病率上升，除了與疾病本身的發(fā)病有關(guān)外，與診斷過多過濫有一定關(guān)系。我國的ＶＭ診斷標(biāo)準(zhǔn)是1978年制定的，以后又進(jìn)行了多次的修改。最近一次的修改是在1999年９月昆明心臟病學(xué)術(shù)研討會議上。診斷目前對病毒性心肌炎診斷尚沒有行之有效的方法，造成確診困難(1)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。(2)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖具有之一)。(3)心電圖改變:以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早博，非房室結(jié)及房室傳導(dǎo)折返引起的異位心動過速，低電壓及異常Q波。(4)血清肌酸磷酸激酶(CK-MB)升高或心肌肌鈣蛋白(CTnI、CTnT)陽性。

臨床診斷依據(jù)

(1)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

臨床診斷依據(jù)1.確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。①分離到病毒。②用病毒核酸探針查到病毒核酸。③特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù)：有下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。②用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。③病程早期患兒血中病毒特異性IgM抗體陽性。病原學(xué)診斷依據(jù)2.參考依據(jù)：有下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。確診依據(jù)1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染支持診斷者。2.同時具備病原學(xué)確診斷依據(jù)之一可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3.凡不具備確診依據(jù)（疑似病毒性心肌炎），應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。4.應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎，原發(fā)性心肌病，先天性心臟病，結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β-受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖異常等。確診依據(jù)分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在一年以上。分期

濕熱邪毒風(fēng)熱邪毒口鼻胃腸肺衛(wèi)發(fā)熱惡寒，咳嗽，汗出不暢，大便稀薄

由表入里內(nèi)舍于心，

郁而化火心氣不足心血不暢灼傷氣陰血行無力肺失宣達(dá)

氣陰兩傷心脈痹阻熱灼痰生

心悸氣短乏力胸悶痰瘀互結(jié)心陽虛衰

胸痛，唇紫，四肢厥冷，脈促或結(jié)代等脈微欲絕等

邪毒損傷氣陰兩傷心失所養(yǎng)病因病機(jī)

辨證論治辨證要點(diǎn)

辨虛實(shí)輕重虛---氣、陰、陽；實(shí)----熱、痰、瘀治療原則：扶正祛邪，清熱解毒、活血化瘀，溫振心陽、養(yǎng)心固本。

證治分類認(rèn)證：乏力，多汗，心悸，氣短，頭暈-氣陰兩傷胸悶，心前區(qū)疼痛，脈結(jié)代-痰、瘀

蒼白，手足涼-心陽虛弱辨證論治（1）風(fēng)熱犯心證候發(fā)熱，低熱綿延，或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，頭暈乏力，心悸氣短、胸悶胸痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈數(shù)或結(jié)代。辨證風(fēng)熱邪毒，客于肺衛(wèi)，內(nèi)舍于心，心氣不足，心脈痹阻。治法清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥銀翹散加減。金銀花、薄荷、淡豆豉；板藍(lán)根、貫眾、虎杖、玄參；太子參、麥冬。加減：邪毒熾盛加黃芩、生石膏、梔子；胸悶胸痛加丹參、紅花、郁金；心悸、脈結(jié)代加五味子、柏子仁；腹痛泄瀉加木香、扁豆、車前子。（1）風(fēng)熱犯心（2）濕熱侵心證候寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，心悸胸悶，肢體乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。辨證濕熱邪毒，蘊(yùn)于脾胃，上犯于心，心氣不足，心脈痹阻。

治法清熱化濕，寧心安神。方藥葛根黃芩黃連湯加減。葛根；黃連、板藍(lán)根；苦參、黃芩；陳皮、石菖蒲、茯苓、郁金。加減：胸悶氣憋加瓜蔞、薤白；肢體酸痛加獨(dú)活、羌活、木瓜祛濕通絡(luò)；心悸、脈結(jié)代加丹參、珍珠母、龍骨寧心安神。（2）濕熱侵心（3）氣陰虧虛（中后期最常見證型）證候心悸不寧，活動后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦＃瑹峥诳?，夜寐不安，舌光紅少苔少，脈細(xì)數(shù)或促或結(jié)代。3－6月辨證熱毒犯心，耗氣傷陰，鼓動無力，心神失養(yǎng)。治法益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方藥炙甘草湯合生脈散加減。炙甘草、黨參；桂枝；生地、阿膠；麥冬、五味子；酸棗仁；丹參。加減：心脈不整，加磁石、鹿銜草鎮(zhèn)心安神；便秘常可誘發(fā)加重心律不齊，故大便偏干應(yīng)重用麻仁，加瓜蔞仁、柏子仁、桑椹等養(yǎng)血潤腸。（3）氣陰虧虛（中后期最常見證型）（4）心陽虛弱證候心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。辨證邪傷心陽，或素體虛弱，心陽不振，溫熙鼓動無權(quán)。治法溫振心陽，寧心安神。方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝、甘草；黨參（或人參）、黃芪；龍骨、牡蠣。加減：形寒肢冷者，加熟附子、干姜；肢體浮腫者，加茯苓、防己；頭暈失眠者，加酸棗仁、五味子；陽氣暴脫者，加人參、熟附子、干姜、麥冬、五味子。（4）心陽虛弱（5）痰瘀阻絡(luò)證候心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，脘悶嘔惡，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈滑或結(jié)代。辨證病程遷延，傷及肺脾，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，阻滯心絡(luò)。治法豁痰活血，化瘀通絡(luò)。方藥瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。全瓜蔞、薤白、半夏、姜竹；蒲黃、五靈脂紅花、郁金。加減：心前區(qū)痛甚加丹參、降香；咳嗽痰多者加白前、款冬花；夜寐不寧者加遠(yuǎn)志、酸棗仁。

（5）痰瘀阻絡(luò)基本方：

黃芪15、黨參15、當(dāng)歸10、生地9、麥冬12、五味子6苦參10、

丹參15紅花4炙甘草10加減：外邪：胸悶胸痛：瓜蔞、薤白；肢體酸痛：木瓜；四肢乏力：升麻；失眠多夢：心陽虛衰：頭暈：基本方：

大便干麻仁、桑椹形寒肢冷者，加熟附子、干姜；肢體浮腫者，加茯苓、防己汗多加白芍、龍骨、牡蠣五心煩熱加地骨皮、胡黃連、夏枯草陽氣暴脫者大便干麻仁、桑椹

西醫(yī)治療目前ＶＭ尚無特效治療，主要是采用綜合療法，急性ＶＭ應(yīng)遵循以下原則：1.休息：一般休息3－6個月。重癥要絕對臥床休息，直至病情穩(wěn)定。2.抗氧化劑及心肌營養(yǎng)代謝藥的應(yīng)用*1,6－二磷酸果糖，100mg－250mg/kg/d，靜點(diǎn)，連用四周。*維生素Ｃ：100-200mg·kg-1IV×30d休克2-12h*肌苷，輔酶Ｑ10、VitE*中藥黃芪注射液、丹參注射液、生脈注射液等。西醫(yī)治療目前ＶＭ尚無特效治療，主要是采用綜合療法，急性ＶＭ應(yīng)3.抗病毒治療抗病毒治療僅對早期的病毒感染有效，能夠抑制病毒的復(fù)制和擴(kuò)散，可以早期使用抗病毒藥物如α－干擾素，10天4.靜脈丙球：2g/kg,2-3天內(nèi)靜脈滴注。其作用機(jī)理尚不清楚，在動物實(shí)驗(yàn)和病人的療效觀察上確有清除病毒，減輕心肌炎癥，免疫調(diào)節(jié)減輕心肌損害，改善心功能，提高病人和動物生存率及低劑量預(yù)防的作用。1