60/62醫(yī)院感染治理工作手冊科室:年份:費(fèi)縣第二人民醫(yī)院使用講明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實(shí)填寫。2、本手冊由科室醫(yī)院感染治理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?，保存期?年。4、如有本手冊所含項(xiàng)目及內(nèi)容以外的事項(xiàng)需記錄，可另加附頁。目錄1、醫(yī)院感染治理小組成員名單及職責(zé)（依照科室特點(diǎn)，選項(xiàng)）臨床科室醫(yī)院感染治理小組成員名單臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染治理小組成員崗位職責(zé)門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理小組成員名單門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理小組成員崗位職責(zé)2、醫(yī)院感染治理制度3、科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（依照科室特點(diǎn)，選項(xiàng)）一般病房醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)門、急診醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)門診檢驗(yàn)科醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)科室科室醫(yī)院感染相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（部分重點(diǎn)部門）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)4、科室醫(yī)院感染治理年度工作打算5、醫(yī)院感染治理部門召開會議記錄6、科室醫(yī)院感染治理小組活動記錄7、科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量自查整改記錄8、醫(yī)院感染治理部門質(zhì)控反饋記錄9、科室醫(yī)院感染治理季度質(zhì)控分析10、科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)打算及培訓(xùn)記錄11、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄12、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)督監(jiān)測反饋意見13、科室醫(yī)院感染治理相關(guān)耗材領(lǐng)用記錄14、感染性職業(yè)暴露登記表15、科室醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié)臨床科室醫(yī)院感染治理小組成員名單組長（科主任）副組長（護(hù)士長）監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護(hù)士臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作。2、依照本科室醫(yī)院感染治理特點(diǎn)，制定并及時修訂醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實(shí)施。研究確定本科室醫(yī)院感染治理重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素。3、定期召開本科室醫(yī)院感染治理小組會議，對本科室醫(yī)院感染治理現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行分析、討論，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量。4、醫(yī)院感染治理小組為科室醫(yī)院感染治理質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量的考核與評價工作；及時組織科內(nèi)相關(guān)人員對醫(yī)院感染治理部門質(zhì)控反饋中指出的問題進(jìn)行緣故分析，制訂整改措施并組織實(shí)施。5、針對本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及高危險因素開展醫(yī)院感染監(jiān)測，正確分析和利用監(jiān)測數(shù)據(jù)，采取有效預(yù)防與操縱措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。6、發(fā)覺醫(yī)院感染散發(fā)病例時，應(yīng)在24小時內(nèi)上報；發(fā)覺有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染治理部門，并積極協(xié)助調(diào)查和應(yīng)急處置。7、負(fù)責(zé)本科室多重耐藥菌治理和參與本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。8、組織本科室醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。9、組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。10、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物治理及處置工作。11、負(fù)責(zé)對保潔員、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)治理和宣傳教育。12、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的整理和治理工作。13、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。臨床科室醫(yī)院感染治理小組成員崗位職責(zé)崗位名稱：醫(yī)院感染治理小組組長（科主任）工作職責(zé)：1、組織開展本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，為科室醫(yī)院感染治理第一責(zé)任人。2、依照本科室特點(diǎn)，組織制定并及時修訂本科室醫(yī)院感染治理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程；確定本科室醫(yī)院感染治理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素。3、組織制訂科室醫(yī)院感染治理工作打算，并組織實(shí)施。4、定期召開本科室醫(yī)院感染治理小組會議，對本科室醫(yī)院感染治理現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行分析、討論，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量。5、負(fù)責(zé)本科室多重耐藥菌治理和抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。6、組織本科室醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。7、監(jiān)督和指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報告工作。8、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告及應(yīng)急處置工作。9、組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。10、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染治理小組副組長（護(hù)士長）工作職責(zé)：1、協(xié)助組長（科主任）組織開展本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，為本科室醫(yī)院感染治理責(zé)任人。2、對科室清潔、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并對執(zhí)行情況和記錄情況定期和不定期組織檢查。3、負(fù)責(zé)科室手衛(wèi)生治理工作，為科室手衛(wèi)生治理的第一責(zé)任人。對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。4、對本科室針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素等開展監(jiān)測的情況進(jìn)行督導(dǎo)，并對干預(yù)措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。5、組織開展本科室（要緊是醫(yī)院感染重點(diǎn)部門）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不合格的項(xiàng)目進(jìn)行緣故分析并整改。6、組織落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。7、監(jiān)督多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施的落實(shí)。8、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的治理和處置，為科室醫(yī)療廢物治理第一責(zé)任人。9、負(fù)責(zé)對保潔員、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行的衛(wèi)生學(xué)治理和宣傳教育。10、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的治理工作。11、組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。12、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師工作職責(zé)：1、指導(dǎo)、關(guān)心和監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)覺、正確診斷、合理治療及按要求登記和上報醫(yī)院感染病例。2、定期對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握發(fā)病趨勢及要緊阻礙因素，及時向組長匯報有關(guān)情況，提出有針對性的干預(yù)措施并積極參與實(shí)施。3、協(xié)助醫(yī)院感染治理部門做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測和現(xiàn)患率調(diào)查工作；依照醫(yī)院要求，在科室開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作。4、發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時向組長匯報，并協(xié)助醫(yī)院感染治理專職人員進(jìn)行調(diào)查分析。5、組織開展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染病例診斷與治療等相關(guān)知識的培訓(xùn)。6、按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)多重耐藥菌治理的具體工作，有效預(yù)防和操縱多重耐藥菌醫(yī)院感染。7、對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和病原學(xué)檢查標(biāo)本送檢情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。8、參與本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。9、參與醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的整理工作。10、完成醫(yī)院感染治理小組負(fù)責(zé)人交辦的其他任務(wù)。

崗位名稱：醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士工作職責(zé)：1、對科室清潔、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并對執(zhí)行情況和記錄情況進(jìn)行日常檢查，發(fā)覺問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染治理小組負(fù)責(zé)人匯報，并應(yīng)分析緣故和提出有針對性的干預(yù)意見。2、對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。3、指導(dǎo)和監(jiān)督本科室正確、合理使用消毒劑、消毒器械和一次性使用醫(yī)療用品。4、在日常護(hù)理工作中，發(fā)覺病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師。5、參與本科室針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素等開展的監(jiān)測，并指導(dǎo)、協(xié)助和監(jiān)督干預(yù)措施的落實(shí)。6、負(fù)責(zé)本科室（要緊是醫(yī)院感染重點(diǎn)部門）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不合格的項(xiàng)目進(jìn)行緣故分析并提出整改建議。7、對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。8、參與和監(jiān)督多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施的落實(shí)。9、對本科室醫(yī)療廢物的治理和處置進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。10、對保潔員、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行的衛(wèi)生學(xué)治理和宣傳教育。11、組織開展本科室手衛(wèi)生、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等相關(guān)知識的培訓(xùn)。12、參與醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的整理工作。13、參與本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。

醫(yī)院感染治理小組成員名單組長（科室負(fù)責(zé)人）成員醫(yī)院感染治理小組職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作。2、依照本科室醫(yī)院感染治理特點(diǎn)，制定并及時修訂醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)章制度，并組織實(shí)施。研究確定本科室醫(yī)院感染治理重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素。3、定期召開本科室醫(yī)院感染治理小組會議，對本科室醫(yī)院感染治理現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行分析、討論，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量。4、醫(yī)院感染治理小組為科室醫(yī)院感染治理質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量的考核與評價工作；及時組織科內(nèi)相關(guān)人員對醫(yī)院感染治理部門質(zhì)控反饋中指出的問題進(jìn)行緣故分析，制訂整改措施并組織實(shí)施。5、針對本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危險因素，采取有效預(yù)防與操縱措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量。6、依照本科室工作性質(zhì)參與多重耐藥菌治理。7、組織本科室醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。8、組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的具體措施。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況及發(fā)生職業(yè)暴露后處置、報告、登記等進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。9、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物治理及處置工作。10、負(fù)責(zé)對保潔員等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)治理和宣傳教育。11、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的整理和治理工作。12、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。醫(yī)院感染治理小組成員職責(zé)崗位名稱：醫(yī)院感染治理小組組長（科主任）工作職責(zé)：1、組織開展本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，為科室醫(yī)院感染治理第一責(zé)任人。2、依照本科室特點(diǎn)，組織制定并及時修訂本科室醫(yī)院感染治理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程；確定本科室醫(yī)院感染治理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。3、組織制訂科室醫(yī)院感染治理工作打算，并組織實(shí)施。4、定期召開本科室醫(yī)院感染治理小組會議，對本科室醫(yī)院感染治理現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行分析、討論，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染治理質(zhì)量。5、組織本科室醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。6、負(fù)責(zé)科室手衛(wèi)生治理工作，為科室手衛(wèi)生治理的第一責(zé)任人。對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；7、組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。8、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的治理工作。9、做好醫(yī)院安排的其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。崗位名稱：醫(yī)院感染治理小組成員工作職責(zé)：1、對本科室醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行情況和醫(yī)院感染治理工作打算的完成情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2、開展本科室醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)及培訓(xùn)效果的追蹤考核。3、對科室手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施的配置情況及功能狀況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。4、負(fù)責(zé)對保潔員等的衛(wèi)生學(xué)治理。5、對本科室醫(yī)療廢物的治理和處置進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。6、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理相關(guān)文檔的整理工作。7、參與本科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作。。8、做好其他醫(yī)院感染治理相關(guān)工作。醫(yī)院感染治理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的醫(yī)院感染治理工作，有效預(yù)防和操縱醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》等的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。一、各科室、部門要嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染治理方法》等的規(guī)定，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施，有效預(yù)防與操縱醫(yī)院感染。二、建立健全醫(yī)院感染治理組織，實(shí)行醫(yī)院感染治理委員會-醫(yī)院感染治理專（兼）職部門-臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理小組三級治理，形成層層有責(zé)、層層把關(guān)、上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)院感染治理工作機(jī)制。各級醫(yī)院感染治理組織必須認(rèn)真履行職責(zé)，及時研究、解決醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的事宜。三、實(shí)行醫(yī)院感染治理責(zé)任制。有關(guān)責(zé)任部門和責(zé)任人要切實(shí)履行責(zé)任，有效預(yù)防和操縱醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

四、醫(yī)院感染治理委員會作為我院醫(yī)院感染治理工作的決策機(jī)構(gòu)，要認(rèn)真履行職責(zé)，制定有關(guān)規(guī)章制度并不斷完善；定期召開會議研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的重要事宜。

五、醫(yī)院感染治理部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的治理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。對醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對相關(guān)科室的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。六、各科室、部門要按照醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身工作特點(diǎn)制定符合本科室、本部門實(shí)際的醫(yī)院感染治理制度、工作規(guī)范和流程；定期召開科室、部門醫(yī)院感染治理專題會議，研究、解決本科室、本部門醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的具體問題。

七、臨床科室由科主任、護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成醫(yī)院感染治理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作。

八、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素實(shí)施預(yù)防與操縱措施。制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣故傳染性疾病或者專門病原體感染病例等事件時的操縱預(yù)案。

九、完善醫(yī)院感染報告制度，幸免醫(yī)院感染病例遲報、漏報、瞞報等現(xiàn)象的發(fā)生。對《醫(yī)院感染治理方法》規(guī)定的必須及時上報的醫(yī)院感染情形，必須嚴(yán)格按照本方法規(guī)定的程序、時刻、內(nèi)容等向有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)報告。發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，要嚴(yán)格按照《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。

十、醫(yī)院感染治理質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量治理的重要內(nèi)容進(jìn)行考核。建立控感室、臨床及醫(yī)技科室三級醫(yī)院感染治理質(zhì)量操縱組織，形成層層考核的醫(yī)院感染治理質(zhì)量操縱與持續(xù)改進(jìn)體系，以有效保證我院的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱工作質(zhì)量。各級醫(yī)院感染治理質(zhì)量操縱組織必須認(rèn)真履行職責(zé)，不斷提高考核與評價質(zhì)量。各科室、部門必須正確對待和高度重視各醫(yī)院感染治理質(zhì)量操縱組在醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核與評價工作中提出問題，并嚴(yán)格按照有關(guān)要求進(jìn)行整改。十一、各有關(guān)部門和科室要高度重視和加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、產(chǎn)房、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等醫(yī)院感染操縱重點(diǎn)部門的治理，確保醫(yī)療安全。

十二、各有關(guān)部門和科室要嚴(yán)格按照《消毒治理方法》以及《消毒技術(shù)規(guī)范》等消毒工作技術(shù)規(guī)范的要求，認(rèn)真做好醫(yī)療器械、器具等的消毒與滅菌工作，確保消毒滅菌效果合格。1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；

2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

4、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十三、各科室要合理配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供良好的條件。醫(yī)務(wù)人員必須掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證手衛(wèi)生達(dá)到《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，養(yǎng)成良好的職業(yè)手衛(wèi)生適應(yīng)。十四、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，有效幸免污染，減少感染的危險因素。十五、各科室及工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，對所有病人均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并依照病原體的傳播途徑，采取適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施，防止病原體的傳播。對易感宿主應(yīng)采取愛護(hù)性隔離措施。十六、各有關(guān)部門和科室要認(rèn)真、積極落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。醫(yī)務(wù)人員在工作中須掌握正確的防護(hù)技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后即時做好局部處理，依照需要實(shí)施預(yù)防性用藥，并做好報告、登記工作。十七、臨床科室及其他相關(guān)科室的工作人員必須嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等的要求合理應(yīng)用和治理抗菌藥物，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。十八、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。十九、實(shí)行醫(yī)療廢物治理責(zé)任制。醫(yī)療廢物治理與監(jiān)控部門及責(zé)任人必須認(rèn)真履行職責(zé)，有效預(yù)防和操縱醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害。二十、醫(yī)院污水處理的治理部門和監(jiān)督部門必須認(rèn)真履行職責(zé)，確保我院污水處理符合有關(guān)要求。二十一、醫(yī)院感染治理部門要按時制定并實(shí)施我院各級各類工作人員的年度培訓(xùn)打算，定期對全院工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。

二十二、醫(yī)院感染治理委員會和有關(guān)職能部門要定期對我院醫(yī)院感染預(yù)防與操縱工作情況進(jìn)行總結(jié)，對工作突出的科室和個人要進(jìn)行表彰，對工作不力的科室和個人要給予相應(yīng)處罰，對造成嚴(yán)峻后果的科室和個人要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

一般病房醫(yī)院感染治理檢查標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及要求分值考核方法扣分一、醫(yī)院感染治理組織與職責(zé)1．臨床科室成立由科主任、護(hù)士長及本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成的醫(yī)院感染治理小組，每月召開會議，有記錄。2．制定符合本科室工作特點(diǎn)的醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)章制度和醫(yī)院感染預(yù)防與操縱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并能及時修訂。3．建立本科室醫(yī)院感染治理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、醫(yī)院感染治理會議記錄及會議內(nèi)容傳達(dá)和落實(shí)記錄、各種檢測報告、督導(dǎo)反饋資料及整改記錄、化學(xué)消毒劑及酶洗劑、速干手消毒劑、皂液、干手紙巾等的出庫單或消耗記錄等），資料齊全、存放規(guī)整。4．本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次、有記錄；醫(yī)務(wù)人員熟知相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)不得無故缺勤。有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄。5．每月進(jìn)行醫(yī)院感染治理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有相關(guān)記錄。每項(xiàng)1分查看科室資料、相關(guān)記錄、文檔存放?，F(xiàn)場考核、詢問相關(guān)內(nèi)容。二、消毒與滅菌治理1．治療室、換藥室、注射室布局及工作流程合理，潔、污分區(qū)明確，標(biāo)志清晰。室內(nèi)保持整齊清潔，空氣清新。2．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，進(jìn)行診療等操作時戴口罩。3．治療車內(nèi)的物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車保持清潔，遇污染時及時清潔與消毒。4．安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時刻。5．紫外線消毒、多功能動態(tài)空氣消毒機(jī)使用符合要求，日常監(jiān)測記錄規(guī)范；紫外線燈管保持潔凈，每周用酒精擦拭1次并記錄。6．氧氣濕化瓶、霧化器及管道、呼吸機(jī)管路、壓脈帶等，必須一人一用一消毒；用畢清洗、消毒，干燥密閉保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換，專人負(fù)責(zé)，有記錄。連續(xù)使用的呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換1～2次，有污染隨時更換。霧化器水槽及霧化罐用后清洗消毒、干燥保存。7．浸泡消毒或滅菌的器械必須清洗后擦干、打開關(guān)節(jié)，完全浸沒于消毒劑或滅菌劑內(nèi)。并注明更換日期。更換時容器也應(yīng)同時進(jìn)行滅菌處理。8．抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明時刻，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。9．無菌物品專區(qū)存放，有效期內(nèi)使用；滅菌包無松散，包布清潔、干燥、無破損；包外滅菌標(biāo)識、標(biāo)簽清晰，項(xiàng)目齊全；滅菌包體積、重量符合要求。10．無菌棉球、紗布、棉簽一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用；無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換，并注明更換時刻。11．正確配制和使用消毒劑與滅菌劑，使用中的消毒劑與滅菌劑必須符合規(guī)定的濃度及作用時刻；定期對使用中化學(xué)消毒劑（含氯消毒劑、過氧乙酸每日、戊二醛每周）進(jìn)行有效濃度監(jiān)測，有記錄。12．能采納物理方法消毒或滅菌的器械及物品，幸免使用化學(xué)消毒劑消毒或滅菌。13.進(jìn)入人體組織、器官、腔隙、或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)達(dá)到滅菌水平。14.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。15.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。16.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。17．一次性使用醫(yī)療物品不得重復(fù)使用；一次性使用無菌物品存放規(guī)范，包裝無破損、無過期、外觀清潔。18．19．紫外線燈輻照強(qiáng)度每半年監(jiān)測；新燈管不得低于90μW/cm2使用中不得低于70μW/cm2。每項(xiàng)2分三、病房的醫(yī)院感染治理1．感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，專門感染病人單獨(dú)安置。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)隔離措施，隔離標(biāo)識清晰；實(shí)施診療、護(hù)理等操作時，應(yīng)先非感染病人后感染病人。2．病室內(nèi)每天2次通風(fēng)換氣，每次許多于30分鐘；地面濕式清掃，保持清潔；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。3．病人衣物及被服保持清潔，每周更換1次，遇污染時及時更換。4．禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服、衣物，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集。5．布巾、地巾使用后應(yīng)先清洗再消毒，晾干備用。每項(xiàng)1分現(xiàn)場查看詢問各項(xiàng)內(nèi)容落實(shí)情況。四、手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)1．設(shè)有流淌水洗手設(shè)施；重點(diǎn)部門或位置應(yīng)配備非手觸式水龍頭。2．配備皂液、干手用品或設(shè)施并能滿足工作需要。3．手消毒劑，并規(guī)范使用。4．嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生指征，按照六步洗手法正確洗手或手消毒。5.衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。6．手消毒劑領(lǐng)取、使用量符合要求，領(lǐng)物單保存?zhèn)洳椤?．手衛(wèi)生依從性調(diào)查每月一次，并及時進(jìn)行趨勢分析及持續(xù)改進(jìn)，相關(guān)資料齊全完整。8．為醫(yī)務(wù)人員提供合適、必要的個人防護(hù)用品建立本科室防護(hù)用品清單；醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要緊內(nèi)容，正確規(guī)范使用各類（口罩、面罩、護(hù)目鏡、手套、隔離衣等）防護(hù)用品。9．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員應(yīng)掌握感染性職業(yè)暴露的預(yù)防及應(yīng)急處理措施；工作中發(fā)生被血液、體液暴露時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，按要求及時報告、登記、隨訪。每項(xiàng)3分現(xiàn)場觀看手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)執(zhí)行情況。現(xiàn)場考核、詢問相關(guān)內(nèi)容。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告治理1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義及報告程序。2．臨床醫(yī)師應(yīng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時、準(zhǔn)確地診斷醫(yī)院感染病例，并應(yīng)做相應(yīng)病原學(xué)檢查。3.發(fā)覺醫(yī)院感染病例，責(zé)任醫(yī)師必須在24小時內(nèi)直報感染治理科，并保證內(nèi)容準(zhǔn)確，無漏項(xiàng)。報告時尚未完成的項(xiàng)目，必須在病人出院前完成。4.各臨床科室住院病人中，短時刻內(nèi)發(fā)生2例以上醫(yī)院感染病例時，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)盡快報告本科室醫(yī)院感染治理責(zé)任人（科主任），并以最快的方式報告感染治理科，并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。5.屬于法定傳染病的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定同時報告醫(yī)務(wù)部和感染治理科。6.認(rèn)真配合實(shí)施醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、重點(diǎn)部位目標(biāo)性監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)測內(nèi)容準(zhǔn)確齊全，按時完成。7．醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≥96%。8．清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%每項(xiàng)2分。無病原學(xué)檢查的每例扣3分。遲報1例扣3分、漏報1例扣5分。觀看病人，抽查運(yùn)行、出院病歷?，F(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容。查看監(jiān)測資料六、醫(yī)療廢物治理1．工作人員應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，準(zhǔn)確分類，規(guī)范放置醫(yī)療廢物，不得混放。2．具有傳染性的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層袋包裝；醫(yī)療廢物包裝物或容器應(yīng)確保無破損、滲漏。3．醫(yī)療廢物的包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、運(yùn)送、暫存等環(huán)節(jié)規(guī)范。4．盛裝醫(yī)療廢物的容器必須加蓋，外表面保持清潔，遇污染及時消毒處理。運(yùn)送醫(yī)療廢物的工具每日清潔消毒，有記錄。5．損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。6．生活垃圾應(yīng)放入黑色袋中，不得與醫(yī)療廢物混放。7．醫(yī)療廢物各種登記本記錄規(guī)范、保存完整。8．醫(yī)療廢物收集處置人員個人防護(hù)用品使用規(guī)范。每項(xiàng)2分實(shí)地查看，詢問了解。查看有關(guān)記錄。

門診、急診醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、有健全的部門醫(yī)院感染治理小組并履行職責(zé)。定期召開部門醫(yī)院感染治理小組會議，有記錄。2、建立健全符合本部門工作特點(diǎn)的醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范。3、本部門醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次，有記錄。醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。4、建立本部門醫(yī)院感染治理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、衛(wèi)生學(xué)檢測報告、督導(dǎo)反饋資料、手消毒劑領(lǐng)用單據(jù)等），資料齊全、存放規(guī)整。5、每月進(jìn)行醫(yī)院感染治理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有相關(guān)記錄。6、各診室布局合理，區(qū)域劃分明確，標(biāo)志清晰、規(guī)范。7、急診、兒科門診與一般門診分開，自成體系，建立預(yù)檢分診制度。發(fā)覺傳染病人或疑似傳染病患者，引導(dǎo)至指定的隔離診室進(jìn)行診治，并做好必要的隔離防護(hù)和消毒工作。8、各診室設(shè)流淌水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手觸式，速干手消毒劑、洗手皂液、干手紙巾配備齊全。9、保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)換氣；動態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)每3個月清洗一次并有記錄。10、工作人職員作時穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確規(guī)范使用防護(hù)用品(帽子、口罩、手套、隔離衣、防水圍裙等)。11、診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后及時洗手。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程。13、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。14、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。15、無菌棉簽、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換并注明更換時刻。16、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時刻。17、按要求進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求并有相關(guān)記錄。18、紫外線燈使用、監(jiān)測、記錄符合規(guī)定要求。19、壓力蒸汽滅菌器按要求進(jìn)行工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測，有相關(guān)記錄。20、使用中含氯消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按比例要求配置使用，并進(jìn)行有效濃度監(jiān)測，有相關(guān)記錄。21、醫(yī)療廢物按規(guī)定規(guī)范分類和放置，不得混放；損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。22、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合相關(guān)規(guī)定。23、醫(yī)療廢物密閉保存、運(yùn)送；標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求。24、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、符合要求?，F(xiàn)場查看各種資料記錄情況?，F(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物治理等情況現(xiàn)場觀看醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實(shí)情況及提問醫(yī)院感染治理相關(guān)知識。查看預(yù)檢分診情況。1處不符合要求扣1-3分。醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、有健全的科室醫(yī)院感染治理小組并履行職責(zé)。定期召開科室醫(yī)院感染治理小組會議，有記錄。2、建立健全符合本科室工作特點(diǎn)的醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范。3、本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)至少每月一次，有記錄。醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。4、建立本科室醫(yī)院感染治理文檔（內(nèi)容包括：醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)章制度、學(xué)習(xí)資料、督導(dǎo)反饋資料、手消毒劑領(lǐng)用單據(jù)等），資料齊全、存放規(guī)整。5、每月進(jìn)行醫(yī)院感染治理自查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有相關(guān)記錄。6、布局合理，區(qū)域劃分明確，標(biāo)志清晰、規(guī)范。7、保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)換氣；動態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)每3個月清洗一次并有記錄；紫外線燈使用、監(jiān)測、記錄符合規(guī)定要求。8、配備便捷有效的手衛(wèi)生設(shè)施：流淌水洗手池、速干手消毒劑、洗手皂液、干手紙巾配備齊全。9、工作人職員作時穿工作服，操作過程中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確規(guī)范使用防護(hù)用品。10、診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后及時洗手。11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程。12、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。13、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。14、無菌棉簽、棉球等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換并注明更換時刻。15、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用（大容量保存除外），注明開啟時刻。16、醫(yī)療廢物按規(guī)定規(guī)范分類和放置，不得混放；損傷性廢物應(yīng)規(guī)范置放于專用利器盒內(nèi)。17、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合相關(guān)規(guī)定。18、醫(yī)療廢物密閉保存、運(yùn)送。標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求。19、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、符合要求?，F(xiàn)場查看各種資料記錄情況。現(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、速干手消毒劑配備、醫(yī)療廢物治理等情況?，F(xiàn)場觀看醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實(shí)情況及提問醫(yī)院感染治理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染治理應(yīng)符合以下要求：1、應(yīng)制定符合本科室工作特點(diǎn)的醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)章制度和醫(yī)院感染預(yù)防與操縱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并能及時修訂。2、布局合理，區(qū)域劃分明確，標(biāo)志清晰、規(guī)范。3、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。4、保持環(huán)境清潔，每天常規(guī)對各區(qū)域空氣、物體表面及其配套設(shè)施進(jìn)行清潔、消毒，遇污染時應(yīng)隨時消毒。每周對環(huán)境進(jìn)行一次完全的清潔消毒。抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。5、各工作區(qū)設(shè)非手觸式流淌水洗手設(shè)施，并配備洗手皂液、干手紙巾和速干手消毒劑。工作人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，及時洗手或衛(wèi)生手消毒。6、嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度，按照生物防護(hù)級不配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品，保證實(shí)驗(yàn)室工作人員能夠正確使用。7、工作人員應(yīng)掌握銳器傷的預(yù)防及應(yīng)急處理措施。工作中發(fā)生血液、體液暴露時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并按要求及時報告、登記、隨訪。8、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品；一次性使用檢驗(yàn)用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時刻不得超過24小時。9、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶。10、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期檢查生物安全防護(hù)、工作人員健康狀況、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用情況，實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置情況。11、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。12、關(guān)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特不是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。13、剩余標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、胃液等進(jìn)行消毒處理后排放。若可能診斷為肝炎或結(jié)核病者的標(biāo)本則應(yīng)延長消毒時刻。14、廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液等，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性醫(yī)療廢物處理。15、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到要求。每季度對空氣、物品表面、工作人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并保存相關(guān)記錄?，F(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物治理及各種資料記錄情況。現(xiàn)場觀看醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實(shí)情況及提問醫(yī)院感染治理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。門診檢驗(yàn)科醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)門診檢驗(yàn)科醫(yī)院感染治理應(yīng)符合以下要求：1、布局合理，區(qū)域劃分明確，標(biāo)志清晰、規(guī)范。2、保持環(huán)境清潔，空氣清新。3、工作人員應(yīng)遵守我院制定的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生治理制度》，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生。4、工作人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要緊內(nèi)容，正確規(guī)范使用各類（口罩、面罩、護(hù)目鏡、手套、隔離衣等）防護(hù)用品。工作時穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、體液等噴濺時應(yīng)戴護(hù)目鏡或面罩，可能接觸血液、體液、分泌物、排泄物時應(yīng)戴手套，脫手套后立即洗手。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶。6、安爾碘、碘伏、酒精等消毒劑應(yīng)密閉保存，開啟后3天內(nèi)使用，注明開啟時刻。7、無菌物品如棉簽、棉球等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時刻不超過24小時。8、如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，抹布或拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。9、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品；一次性使用檢驗(yàn)用品、衛(wèi)生材料等不得重復(fù)使用。10、每季度對空氣、物品表面、工作人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并保存相關(guān)記錄。現(xiàn)場查看環(huán)境布局、相關(guān)設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療廢物治理及各種資料記錄情況?，F(xiàn)場觀看醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度落實(shí)情況及提問醫(yī)院感染治理相關(guān)知識。1處不符合要求扣1-3分。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、掌握導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2、熟悉導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素：導(dǎo)管留置時刻、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。3、熟悉導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見病原菌：多為皮膚常駐菌，最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬、腸球菌屬，革蘭陰性桿菌及其他真菌等亦見報道?，F(xiàn)場提問或考試。1項(xiàng)回答不正確或不全面扣1-3分。4、結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定并落實(shí)預(yù)防與操縱導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。查看制定及落實(shí)情況。不符合要求扣1-10分。5、科室應(yīng)定期開展關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與操縱措施的培訓(xùn)和教育，并有詳細(xì)的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)打算、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-5分。6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。現(xiàn)場觀看不符合要求扣1-3分。7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)每天評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和操縱導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施?，F(xiàn)場觀看不符合要求扣1-3分。8、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有效降低感染率。查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管時應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量幸免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量幸免使用頸靜脈和股靜脈?，F(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。（5）皮膚消毒應(yīng)自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)幸免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。10、置管后應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，關(guān)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時刻為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)護(hù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意愛護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）保證輸注液體達(dá)到無菌要求。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵是正確沖管，建議脈沖式?jīng)_管；建議正壓封管，封管液許多于10毫升。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特不是不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。現(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染要緊是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。現(xiàn)場提問或考試?；卮鸩徽_或不全面扣1-3分。2、正確診斷導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，同時尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：①清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml；③新奇尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的?；颊弑M管沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。查閱病歷、檢查病人。不符合要求扣1-5分。3、熟悉導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面?；颊叻矫娴奈ｋU因素要緊包括：患者年齡、性不、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面的危險因素要緊包括：導(dǎo)尿管留置時刻、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式要緊為逆行性感染。現(xiàn)場提問或考試。不符合要求扣1-3分。4、結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定并落實(shí)預(yù)防與操縱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。查看制定及落實(shí)情況。不符合要求扣1-10分。5、科室應(yīng)定期開展關(guān)于無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與操縱的培訓(xùn)和教育，并有詳細(xì)的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)打算、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-3分。6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。現(xiàn)場觀看不符合要求扣1-3分。7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和操縱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。現(xiàn)場觀看不符合要求扣1-3分。8、開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有效降低感染率。查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管前應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，幸免不必要的留置導(dǎo)尿。（2）認(rèn)真檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕等，禁止使用。（3）依照患者年齡、性不、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采納密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。現(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。10、置管時應(yīng)符合以下要求：（1）醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。（2）嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，幸免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，幸免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒；女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10～15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，可不能脫出。（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，幸免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管。11、置管后應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）妥善固定尿管，幸免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，幸免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)使用個人專用的收集容器并及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，幸免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取少量尿標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于一般細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），能夠從集尿袋中采集，幸免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。（5）不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后應(yīng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)每日清潔或沖洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的愛護(hù)，幸免把導(dǎo)管浸入水中。（8）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管堵塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管。（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行病原學(xué)檢測。（10）每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時刻。（11）對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。（12）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。現(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。手術(shù)部位感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、掌握手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定義：SSI是指圍手術(shù)期(個不情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI的概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。2、熟悉手術(shù)部位感染的危險因素：手術(shù)部位感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴囊o因素是：年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等；手術(shù)方面的要緊因素是：術(shù)前住院時刻、備皮方式及時刻、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)時刻、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等?，F(xiàn)場提問或考試。1項(xiàng)回答不正確或不全面扣1-3分。3、掌握手術(shù)切口的分類：依照手術(shù)切口微生物污染情況，手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（1）清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（3）污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（4）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。現(xiàn)場提問、查閱病歷、檢查病人。不符合要求扣1-5分。4、正確診斷手術(shù)部位感染：手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（1）切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體；②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：①針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）；②外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染；③感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。（2）切口深部組織感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)覺切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。（3）器官/腔隙感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)覺器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)?，F(xiàn)場提問、查閱病歷、檢查病人。不符合要求扣1-5分。5、熟悉手術(shù)部位感染的常見病原菌：最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌能夠是內(nèi)源性或外源性的，但大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)、直腸和陰道還有厭氧菌(要緊是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的要緊病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起?，F(xiàn)場提問或考試、依照抗菌藥物選用情況推斷是否熟悉。不符合要求扣1-5分。6、結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定并落實(shí)預(yù)防與操縱手術(shù)部位感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程。查看制定及落實(shí)情況。不符合要求扣1-10分。7、科室應(yīng)定期開展手術(shù)部位感染預(yù)防與操縱措施的培訓(xùn)和教育，并有詳細(xì)的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)打算、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-5分。8、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和操縱措施。現(xiàn)場觀看、查閱相關(guān)記錄。不符合要求扣1-3分。9、嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。按照規(guī)定檢查。不符合要求扣1-10分。10、開展手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測，采取有效措施降低感染率。查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。11、手術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時刻。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）有效操縱糖尿病患者的血糖水平。（3）正確預(yù)備手術(shù)部位皮膚，完全清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，幸免使用刀片刮除毛發(fā)。（4）消毒前要完全清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，選擇適當(dāng)?shù)南緞┘跋痉椒ǎつw消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。（5）如患者需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锲贩N和劑量在皮膚切開前30分鐘～2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給藥。需要做腸道預(yù)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非汲取性口服抗菌藥物。（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。現(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。12、手術(shù)中應(yīng)符合以下要求：（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流淌。（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時刻超過3小時，或者手術(shù)時刻長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織損傷，完全去除手術(shù)部位的壞死組織，幸免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的專門手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）關(guān)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分?，F(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。13、手術(shù)后應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（3）術(shù)后保持引流通暢，依照病情盡早為患者拔除引流管。（4）醫(yī)務(wù)人員要定時觀看患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)檢查報告及患者手術(shù)情況，對手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測?，F(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1.掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）的定義。VAP是指使用呼吸機(jī)≥48小時后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔出人工氣道導(dǎo)管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。使用呼吸機(jī)4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP?，F(xiàn)場提問或考試?；卮鸩徽_或不全面扣1-3分。2.熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素：開放的氣道、呼吸機(jī)使用及時刻、制酸劑的應(yīng)用、基礎(chǔ)疾病、病房環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)等?，F(xiàn)場提問或考試?；卮鸩徽_或不全面扣1-3分。3.熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見病原菌：常見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、真菌等?，F(xiàn)場提問或考試、依照抗菌藥物選用情況推斷是否熟悉。不符合要求扣1-5分。4.結(jié)合本科室情況，制定并落實(shí)預(yù)防與操縱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的工作規(guī)范和操作規(guī)程。查看制定及落實(shí)情況。不符合要求扣1-10分。5.科室應(yīng)定期開展VAP預(yù)防與操縱措施的培訓(xùn)和教育，并有詳細(xì)的培訓(xùn)與考核記錄。查閱培訓(xùn)打算、培訓(xùn)記錄及考核記錄。不符合要求扣1-5分。6.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程?，F(xiàn)場觀看不符合要求扣1-3分。7.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天評估患者VAP的危險因素，實(shí)施預(yù)防和操縱VAP的工作措施?，F(xiàn)場觀看、查閱相關(guān)記錄。不符合要求扣1-3分。8.開展VAP的目標(biāo)性監(jiān)測，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有效降低感染率。查閱資料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9.使用呼吸機(jī)時應(yīng)符合以下要求：現(xiàn)場查看該條中每一項(xiàng)不符合要求扣1-3分。1）醫(yī)務(wù)人員需遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，吸痰前后洗手或衛(wèi)生手消毒。2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程。對氣管插管或氣管切開患者，吸痰時應(yīng)戴口罩、帽子和無菌手套，如有呼吸道分泌物污染或者患者攜帶多重耐藥菌時，應(yīng)穿隔離衣；氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進(jìn)行。3）正確治理病人體位，如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45度。經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進(jìn)食速度和量，以減少反流，防止誤吸。4）對存在HAP高危因素的患者，建議用含0.2%的洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。5）鼓舞手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。6）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。7）掌握正確的吸痰技術(shù)，封閉式吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以幸免氣道黏膜再損傷。

8）嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。氣管插管應(yīng)盡量幸免經(jīng)鼻插管（首選經(jīng)口腔插管），必須經(jīng)鼻插管者，插管時刻應(yīng)小于48h。若患者病情不能幸免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開。9）使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流；氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。10）呼吸機(jī)氣囊內(nèi)壓力應(yīng)操縱在20-25cmH2O。11）建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（通常每小時）作聲門下分泌物引流。12）呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水應(yīng)使用無菌水，每天更換，溫度應(yīng)保持在45℃～50℃13）正確進(jìn)行呼吸機(jī)及其相關(guān)配件的消毒：a.消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染隨時消毒。b.耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，送供應(yīng)室清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流淌水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。一次性呼吸機(jī)螺紋管不得重復(fù)使用。14）經(jīng)常按摩、活動雙下肢，防止下肢靜脈血栓形成。15）盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。16）盡量減少冷靜劑和肌松劑的使用量和使用時刻。18）操縱基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提倡積極使用胰島素操縱血糖在80～100mg/dl。19）關(guān)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否能夠撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。20）采取愛護(hù)性隔離措施，關(guān)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)峻免疫功能抑制患者，應(yīng)安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。嚴(yán)格操縱探視，幸免交叉感染。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與操縱考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)1、掌握多重耐藥菌的概念和常見多重耐藥菌：多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），要緊是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等?，F(xiàn)場提問或考試?；卮鸩徽_或不全面扣1-3分。2、掌握多重耐藥菌醫(yī)院感染的要緊類型：要緊感染類型包括泌尿道感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等?，F(xiàn)場提問或考試回答不正確或不全面扣1-3分。3、熟悉多重耐藥菌醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等