X線和CT診斷周圍型肺癌與影像學(xué)動態(tài)分析醫(yī)學(xué)論文〔共2篇〕第一篇：四周型肺癌的X線診斷與影像學(xué)動態(tài)分析近20多年來，在X線臨床診療經(jīng)過中，筆者發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)病率有顯著的增加趨勢，這可能與吸煙、大氣污染、各種物理、化學(xué)致癌因子及慢性肺部疾病的侵蝕存在親密的關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙是誘發(fā)肺癌的第一誘因[1]。因而，控?zé)熂碍h(huán)境整治工作將是今后民生工作的一項(xiàng)中心工作。肺癌發(fā)生于支氣管黏膜上皮，可發(fā)生于各級支氣管，發(fā)生在段支氣管下面的癌稱為四周型肺癌，約占1/4，以腺癌較為多見。發(fā)病年齡多在40-60歲之間。在肺癌的防治工作中，X線初診篩查是主要的手段，怎樣辨別早期肺癌及進(jìn)展期肺癌的各種特征，及時做出正確診斷將刻不容緩。筆者于2011年2月-2012年6月對12例四周型肺癌患者的進(jìn)行X線影像跟蹤隨訪，總結(jié)其癌性腫塊各時間段的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料本組12例患者，男性11例，女性1例。年齡在45-77歲之間，平均年齡為56.33歲。初診臨床表現(xiàn)：因發(fā)熱、咳嗽，以上呼吸道感染進(jìn)行檢查3例，因咳嗽伴痰中帶血1例，慣例健康體檢8例。初診X線影像表現(xiàn)：肺內(nèi)2cm左右單結(jié)節(jié)影8例，小片狀影4例。病灶位于右肺7例，位于左肺5例。首診提出可疑性診斷9例，炎性病變3例。1.2檢查設(shè)備與方法：沈陽東軟DRSDPXP-321或北京萬東HF52-2數(shù)字胃腸機(jī)檢查，攝慣例正側(cè)位胸片或在透視下加攝病灶最佳顯示圖像片。2結(jié)果2.1早期肺癌X線影像表現(xiàn)①小結(jié)節(jié)影10例，大小在1.5-2.0cm之間，密度較淡，輪廓較模糊；3例結(jié)節(jié)影中可見小泡征，與炎性病灶不易區(qū)分；②小斑片狀狀云絮影2例。2.2進(jìn)展期肺癌X線影像表現(xiàn)①直接現(xiàn)象：腫塊影像，呈圓形、卵圓形，其大小在3-8cm之間。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌能夠表現(xiàn)為小片狀、結(jié)節(jié)狀及葉段實(shí)變影，或者由多種形態(tài)混合。本組10例為孤立性腫塊，2例為混合性病灶影。②間接現(xiàn)象：腫塊分葉現(xiàn)象9例，毛刺征10例，癌塊鄰近胸膜凹陷征5例，癌塊可出現(xiàn)偏心空洞征3例。③動態(tài)觀察瘤體增大情況：腫塊增加速度與其病理類型有親密關(guān)系，一般1-6個月倍增最快。3例小細(xì)胞癌平均倍增時間為1.22個月，3例大細(xì)胞癌及鱗癌平均倍增時間為3.11個月，4腺癌平均倍增時間為4.46個月，2例細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌平均倍增時間為6.34個月。3討論X線胸部平片能直觀顯示肺部病灶的位置、形態(tài)、大小，對早期肺癌的診斷和鑒別診斷有著一定臨床診斷價(jià)值[2]。但由于早期肺癌缺乏特異性現(xiàn)象，有時與炎性病灶較難區(qū)分。在我們理論中，發(fā)現(xiàn)炎性肺泡細(xì)胞癌，就是進(jìn)展期有時也缺乏特異性現(xiàn)象。所以，在基層醫(yī)院，對早期肺癌癌性結(jié)節(jié)、小斑片狀影進(jìn)行動態(tài)圖像觀察是一種明智選擇。在診斷是更要慎重，不能夠武斷。對經(jīng)濟(jì)容許的患者可以以建議行CT或在CT引導(dǎo)下肺組織學(xué)活檢。以盡可能的做到早診早治。在進(jìn)行動態(tài)觀察中，重要是觀察癌塊的大小和倍增時間，為描繪敘述方便，習(xí)慣上將3cm下面的病灶稱為結(jié)節(jié)影，3cm以上的病灶稱為腫塊影，雖然有人報(bào)道良性腫塊3cm以上的只占6.3%，而惡性腫塊3cm以上的占57%，但大多數(shù)人的意見以為肺內(nèi)腫塊大大小僅僅決定著它可顯示的幾率，對定性只能其參考價(jià)值[3]。而相對而言，腫塊的倍增時間可能對定性更有幫助。倍增時間指結(jié)節(jié)或腫塊直接增長到原來的125%所需要的時間。肺內(nèi)良性腫瘤或腫瘤樣變倍增時間很長，而惡性腫瘤則增加較快。一般肺癌的平均倍增為4-5個月，80%在6個月以內(nèi)。但不同組織的倍增時間能夠相差很大。有文獻(xiàn)報(bào)道，小細(xì)胞癌倍增時間最短，平均1個月，本組3例小細(xì)胞癌平均倍增時間為1.22個月；大細(xì)胞癌及鱗癌倍增時間約3個月，本組3例大細(xì)胞癌及鱗癌平均倍增時間為3.11個月；腺癌倍增時間約4-5個月，本組4腺癌平均倍增時間為4.46個月；細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌倍增時間變化很長，能夠?yàn)?-2年，本組2例，細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌平均倍增時間為6.34個月。從本組觀察的腫塊倍增時間基本與報(bào)道一致，因而，我們以為對腫塊倍增時間的觀察也能給癌性病灶的定性能起到一定指點(diǎn)意義。在日常工作中，假如一個結(jié)節(jié)或腫塊在一個月內(nèi)有很大的變化或者在24個月內(nèi)無明顯變化，則基本能夠排除惡性腫瘤的可能，當(dāng)然個別情況除外。在布置不確定結(jié)節(jié)或腫塊的隨訪時間時，應(yīng)將初次隨訪定在1個月，以后能夠一個季度、半年、一年逐步延長。在進(jìn)展期腫塊間接現(xiàn)象中，分葉征最為常見，本組有10例，占83.33%。分葉征是指腫塊邊沿凹凸不平，類似花瓣分葉樣的表現(xiàn)。系腫瘤各個方向生長速度不同，或生長經(jīng)過中遭到的血供或支氣管阻攔造成。國內(nèi)有作者將通過測量分葉弧線長度與弦長的比值來評價(jià)分葉的水平，以為此比值大于等于0.4為深分葉，等于0.3就是中等分葉，小于等于0.2就是淺分葉[4]。但在理論中，筆者以為能確定具有分葉征就行，也無需去定分葉的水平，分葉的水平對疾病的診斷無意義。毛刺征是指瘤灶邊沿向四周肺本質(zhì)內(nèi)伸展的細(xì)短的無分支的條狀影，基底較粗，向外逐步變細(xì)。在X線平片上，毛刺征也較常見，十分是如今X線成像設(shè)備的更新，CR或DR的出現(xiàn)，使得圖像的分辨率更高層次，清楚明晰度更佳。本組8例進(jìn)展期腫塊發(fā)現(xiàn)毛刺征，占66.67%。分葉征和毛刺征是四周型肺癌的典型可靠現(xiàn)象，在日常X線診療中，我們應(yīng)加以認(rèn)識，提升肺癌的檢測率。進(jìn)展期四周型肺癌還有一個主要現(xiàn)象為胸膜凹陷征，關(guān)于胸膜凹陷征構(gòu)成的機(jī)制、X線表現(xiàn)及診斷價(jià)值肖湘生教授于2080年代已有具體的論述[5]，CT及MRI的出現(xiàn)及應(yīng)用則進(jìn)一步證明最初的推理或論斷。本組有5例出現(xiàn)胸膜凹陷征。給診斷也帶來一定的幫助。癌性肺空洞，一般多見于3cm以上的鱗癌，其它組織類型較少見，典型的表現(xiàn)為厚壁或厚薄不均的偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀。外壁具備四周型肺癌的瘤-肺接壤面構(gòu)成。洞壁的厚度對診斷很有價(jià)值。本組3例，占25%。有文獻(xiàn)報(bào)道肺癌腫塊的鈣化，本組未見，從這一點(diǎn)上，筆者以為惡性腫塊的鈣化率和X線顯示率幾乎非常小。所以，這一現(xiàn)象對肺癌的診斷與鑒別診斷基本沒有參考價(jià)值。綜上所述，筆者以為進(jìn)展期典型四周肺癌診斷不難，早期四周型肺癌X線不典型，在診斷中，要具體識別，忌不留余地的主觀武斷，而應(yīng)加大影像動態(tài)隨訪力度或建議CT、肺穿刺活檢等其它理化檢查，以爭取早診早治。醫(yī)學(xué)雜志2014年5期喬中扣第二篇：X線和CT對四周型肺癌診斷價(jià)值比較肺癌屬于臨床中較為常見的一種惡性腫瘤，隨著近年來環(huán)境污染等因素的的綜合影響，肺癌發(fā)生率已在惡性腫瘤中遙居榜首。其發(fā)病迅猛，多數(shù)患者在確診時已到達(dá)肺癌中晚期，因而，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早確診是治療及提升患者存活率的主要手段。當(dāng)前，臨床雖廣泛應(yīng)用纖維支氣管鏡對四周型肺癌進(jìn)行檢查，但仍然較難獲得該癥的具體病理資料。影像學(xué)技術(shù)作為臨床診斷的重要手段之一，更是早期診斷四周型肺癌的重要途徑[1]。為提升臨床中早期診斷四周型肺癌的精確率，2008年1月-2014年7月筆者對80例肺癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2008年1月-2014年1月期間筆者所在醫(yī)院門診收治的肺癌患者80例作為研究對象。其中男52例，女28例;年齡32～75歲，平均〔56.4±3.4〕歲;病理組織分型：腺癌36例，鱗癌28例，小細(xì)胞癌12例，腺鱗癌2例，腺樣囊性癌2例;病變部位：右肺上葉26例，右肺中葉11例，右肺下葉12例，左肺上葉13例，左肺中葉8例，左肺下葉10例。臨床癥狀消失表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及咳痰者26例，咳痰、咳嗽、痰中帶血者5例，臨床無顯著癥狀但體檢時發(fā)現(xiàn)異常者49例。所有患者及其家屬均對研究經(jīng)過知情，并簽署知情同意書。1.2檢查方法1.2.1X線掃描方法選擇中科美倫數(shù)字型X光機(jī)，患者均取慣例正位及側(cè)位，使用固定濾線器，焦距為180cm。行正位X線檢查時掃描參數(shù)設(shè)置為：電壓115～120kV，腺瘤3.5～4.0mAs;行側(cè)位X線掃描時：電壓設(shè)置為120～125kV，電流為3.5～4.0mAs。1.2.2CT掃描方法選擇日本東芝公司生產(chǎn)的Asteion螺旋CT全身掃描機(jī)?；颊呔刃袑雍?0mm、層距10mm，由胸腔起始掃描至隔面的慣例掃描;再設(shè)置層距同前、層厚1.5～3.0mm，對病灶部分進(jìn)行減薄掃描。本組80例患者均采取肺窗及縱隔窗對病灶進(jìn)行觀察。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS10.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率〔%〕表示，比較采取字2檢驗(yàn)。P0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1本組患者經(jīng)X線、CT掃描結(jié)果分析本組80例患者經(jīng)X線掃面顯示，61例患者被疑心為肺部占位性病變，其中顯示病灶邊沿粗糙且伴隨不同水平胸腔積液、胸膜凹陷者24例，顯示病灶邊沿粗糙、分葉伴空洞者13例;顯示病灶邊沿粗糙且伴隨肺門縱隔處淋逢迎空洞、腫大、胸腔積液者13例，顯示病灶邊沿模糊且密度不均勻，綜合其臨床表現(xiàn)及病史等，提示為四周型肺癌者11例;19例患者未出現(xiàn)典型X線特征，進(jìn)一步行CT檢查。80例患者經(jīng)CT掃描顯示，77例患者疑為肺部占位性病變，詳細(xì)包含：〔1〕重要形態(tài)學(xué)特征：58例毛刺征，顯示為腫瘤四周呈放射狀排列的細(xì)短僵硬線影;58例分葉征，顯示為病灶邊沿模糊，無規(guī)則性，且呈現(xiàn)花瓣?duì)?19例空泡征，顯示為病灶內(nèi)小灶狀透光區(qū);19例空洞，顯示為肺癌組織中產(chǎn)生壞死、液化等引起的空洞;17例鈣化，顯示為針尖狀或斑點(diǎn)狀偏向一側(cè)或彌漫分布;17例細(xì)支氣管充氣征，顯示為病灶內(nèi)部細(xì)條狀的含氣影;5例磨玻璃征，顯示為腫瘤結(jié)節(jié)部分或整個區(qū)域內(nèi)密度較淡且呈現(xiàn)磨玻璃狀。〔2〕四周改變：74例胸膜凹陷征，顯示為腫瘤與鄰近胸膜間呈現(xiàn)三角形影或喇叭口影;40例血管集集束征，顯示為腫瘤四周血管集中，尤其是病灶處;13例壅塞性炎癥，顯示為腫瘤胸膜側(cè)呈小片模糊狀影，屬細(xì)支氣管壅塞的現(xiàn)象。〔3〕病變轉(zhuǎn)移情況：肺門、縱隔處淋逢迎轉(zhuǎn)移者19例，鎖骨上頸處淋逢迎轉(zhuǎn)移者8例，胸膜轉(zhuǎn)移者8例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者5例，肋骨毀壞者5例，腦轉(zhuǎn)移者3例，胸壁軟組織轉(zhuǎn)移者3例，肝轉(zhuǎn)移者3例。其余3例患者無典型CT現(xiàn)象出現(xiàn)，經(jīng)病理學(xué)檢查及纖維支氣管鏡證明，4周后CT掃描出現(xiàn)占位病灶。見表1。表1本組患者經(jīng)X線、CT掃描后結(jié)果分析例〔%〕2.2兩種掃描方式精確率比較本組80例患者經(jīng)病理診斷，X線、CT掃描診斷在精確性比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，詳見表2。表2兩種掃描方式精確率比較例〔%〕3討論隨著環(huán)境污染的加重，食品添加劑的頻繁使用，及人們生活方式的影響，我們國家癌癥的發(fā)生率日益升高，肺癌是較常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)生率已居于各類腫瘤之首[2]。臨床常見癥狀有咳嗽、胸悶、咳血、全身發(fā)熱等，但早期癥狀通常不明顯，診斷經(jīng)過有一定局限性。而由于腫瘤性質(zhì)具有差別性，臨床選擇的治療方案和臨床效果也大相徑庭。當(dāng)前，X線及CT掃描等影像學(xué)技術(shù)是臨床診斷四周型肺癌的重要手段，快速、精確描繪敘述對四周型肺癌影像學(xué)特征進(jìn)行描繪敘述，有助于縮小臨床鑒別診斷的范圍，為腫瘤的臨床定性診斷提供主要參考和根據(jù)[3]。3.1病灶形態(tài)分葉征：因機(jī)體中不同部位阻力的差別，肺部小葉內(nèi)腫瘤向四周生長的速度各不一樣，最終導(dǎo)致腫塊邊沿呈現(xiàn)凹凸不平的分葉狀。病理切片活檢顯示，癌癥腫塊的變化均存在不同水平分葉征。短毛刺與偽足征[4]：常根據(jù)毛刺長短，將其分為長毛刺征〔長1～2cm、寬1～2mm〕與短毛刺征〔長1～5mm、寬1mm〕，毛刺均呈現(xiàn)放射狀分布，數(shù)量不等。長毛刺征常見于炎性病變中，但對惡性腫瘤而言診斷價(jià)值較低。偽足征是指腫塊存在的同時還出現(xiàn)局限性突起邊沿、灶周肺氣腫和相連牽拉纖維索條影的現(xiàn)象，偽足征與分葉征對于合并四周型肺癌的臨床診斷、鑒別等具有主要價(jià)值。血管集束征：重要是腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生、收縮引起四周肺血管在腫瘤處聚集的現(xiàn)象，表現(xiàn)了腫瘤與肺部血管的關(guān)系，出現(xiàn)血管集束征提示，腫瘤生長活潑踴躍，血供豐富且具有較強(qiáng)侵襲性[5]。胸膜凹陷癥：重要表現(xiàn)規(guī)則的線條影，牽拉胸膜，胸膜凹入而構(gòu)成喇叭口狀，其凹入處為液體。當(dāng)與葉間裂連接時，僅可見葉間裂凹入，無液體聚集。胸膜凹陷癥常見于細(xì)支氣管腺癌和肺泡癌，對診斷惡性腫瘤具有較高的臨床價(jià)值[6]。3.2密度變化四周型肺癌的早期現(xiàn)象還表現(xiàn)為密度的改變，但部分四周型肺癌的早期并不密實(shí)，所以不一定出現(xiàn)空氣支氣管等現(xiàn)象?？张菡鳎褐改[瘤內(nèi)出現(xiàn)邊沿性含氣腔、中心性含氣腔，常出如今惡性結(jié)節(jié)中，空泡征出現(xiàn)的頻率常隨著腫瘤體積變大而降低?？諝鈿夤苷鳎簩儆诜螌?shí)變中的主要現(xiàn)象，實(shí)變擴(kuò)展到肺門附近時，實(shí)變肺組織則與較大含氣支氣管構(gòu)成比照，實(shí)變區(qū)內(nèi)可以見含氣支氣管的分支影。Li等[7]通過CT掃描對肺錯構(gòu)瘤患者進(jìn)行研究證明，CT診斷肺錯構(gòu)瘤具有典型性，例如邊沿光滑、鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪等，這和四周型肺癌的早期CT表現(xiàn)差別較大，且采取CT動態(tài)加強(qiáng)掃描可幫助區(qū)分肺部錯構(gòu)瘤與早期。X線正側(cè)位可顯示完好的胸廓全貌、走行及肋骨構(gòu)造，并較好地顯示四周型肺癌累及肋骨影像。X線操作方便、接觸性射線量少、檢查費(fèi)用低，可作為臨床診斷四周型肺癌