流行性感冒個案調(diào)查表流行性感冒個案調(diào)查表流行性感冒個案調(diào)查表資料僅供參考文件編號：2022年4月流行性感冒個案調(diào)查表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：流行性感冒流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況姓名：，若為14歲以下兒童，家長姓名：。性別（1）男（2）女口年齡（歲）：職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他：（18）不詳口口文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳口現(xiàn)住址：戶口地：工作（學(xué)習(xí)）單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2.發(fā)病情況發(fā)病日期：年月日口口口口口口口口發(fā)病地點(diǎn)：初診時間：年月日口口口口口口口口確診時間：年月日口口口口口口口口診斷醫(yī)院：住院時間：年月日口口口口口口口口出院時間：年月日口口口口口口口口轉(zhuǎn)歸情況（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.臨床資料發(fā)熱持續(xù)天口口最高體溫℃口口.口有無如下癥狀發(fā)熱（1）有（2）無 口畏寒（1）有（2）無 口乏力（1）有（2）無 口咳嗽（1）有（2）無 口頭痛（1）有（2）無 口腹背酸痛（1）有（2）無 口四肢酸痛（1）有（2）無 口咽痛（1）有（2）無 口鼻塞（1）有（2）無 口流鼻涕（1）有（2）無 口打噴嚏（1）有（2）無 口惡心（1）有（2）無 口嘔吐（1）有（2）無 口腹瀉（1）有（2）無 口如有腹瀉，每日大便次 口口有無下列并發(fā)癥肺炎（1）有（2）無 口哮喘（1）有（2）無口血小板減少性紫癜（1）有（2）無口流產(chǎn)（1）有（2）無 口3.死胎（1）有（2）無口4.疫苗接種情況有無接種（1）有（2）無口最后一次接種日期：年月日口口口口口口口口5.流行病學(xué)調(diào)查病前7日內(nèi)接觸流感樣病人（1）有（2）無口接觸方式（1）家庭內(nèi)（2）辦公室（3）公共場所（4）同教室（5）其他口病前7日內(nèi)禽、畜接觸史（1）有（2）無口接觸地點(diǎn)：接觸動物名稱：接觸方式（1）屠宰（2）飼養(yǎng)（3）玩要（4）經(jīng)營銷售（5）其他口動物健康狀況（1）健康（2）患?。?）病死口住宅情況（1）居民樓（2）獨(dú)立房屋（3）集體宿舍口人均居住面積：m2口口口.口開窗情況（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）不開口6.小結(jié)：