.PAGE.>--.--考試資料.太原市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制流程〔醫(yī)療局部〕太原市中醫(yī)醫(yī)院..>前言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，抓好醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員、管理人員義不容辭的責(zé)任，需要百倍的認(rèn)真與勤奮，而醫(yī)療質(zhì)量控制就是實(shí)現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程，醫(yī)療質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡。中醫(yī)是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，是一門(mén)博大精深的科學(xué)，中醫(yī)醫(yī)院及其人員更需要運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量控制使中醫(yī)診療活動(dòng)走向標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我院在醫(yī)療質(zhì)量控制上訂立并實(shí)施了一系列制度措施，但是隨著醫(yī)院的開(kāi)展、規(guī)模的不斷擴(kuò)大、新技術(shù)新工程的不斷增多，我院醫(yī)療質(zhì)量控制的軟肋日益凸顯出來(lái)。我院在多年工作的根底上歸納總結(jié)、繼承創(chuàng)新，參考其他先進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)、博采眾長(zhǎng)，編寫(xiě)出了這本"醫(yī)療質(zhì)量控制流程"。該流程較為全面地反映了門(mén)診和病房工作中容易出現(xiàn)的"風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)〞，相信該流程能為全院的醫(yī)療質(zhì)量控制提供一個(gè)"與時(shí)俱進(jìn)〞的"新標(biāo)準(zhǔn)〞。該書(shū)要做到人手一冊(cè)，使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中主動(dòng)防止觸及"風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)〞，使全院醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)成為遵守規(guī)章制度的模范，由此促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。祝中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)管理事業(yè)走向世界、走向輝煌！二〇一一年七月本流程編寫(xiě)人員主編：焦國(guó)梅副主編：劉克勤編委：偉宮樹(shù)珍王映萍主審：楊慧莉..>目錄臨床科室流程質(zhì)量控制總圖〔門(mén)診局部〕················1門(mén)診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖···················2門(mén)診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖·······················5抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕··············6中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕··········8侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕·········10醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕···················13臨床科室流程質(zhì)量控制總圖〔住院局部〕···············15醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖············16主任〔副主任〕醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖············18主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖······················20住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖······················22疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖··················25死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖······················27危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖······················28會(huì)診流程質(zhì)量控制圖······························30轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖························32術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖······················34手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖··························35臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖··················37抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔住院〕·············39中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔住院〕··········41侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔住院〕··········43住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖·······················46醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔住院〕·····················48醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖···························50各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程·······················52附："太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕···········································55"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕···········································63..>臨床科室流程質(zhì)量控制總圖〔門(mén)診局部〕侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕門(mén)診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖門(mén)診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖接診門(mén)診收費(fèi)醫(yī)療糾紛侵入操作門(mén)診患者藥品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕門(mén)診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖患者患者接診并登記詢問(wèn)病史①體格檢查②書(shū)寫(xiě)病歷③初步診斷完善輔助檢查⑤醫(yī)囑診斷不明確辨證施治診斷明確復(fù)診需住院患者住院〔無(wú)病房科室可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院〕開(kāi)具處方④請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診34121、要求：門(mén)診醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問(wèn)病史采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第一篇問(wèn)診〞之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第二篇體格檢查〞之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)局部采用"中醫(yī)診斷學(xué)"〔全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；③書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕"第一章根本要求〞、"第二章門(mén)〔急〕診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求〞之標(biāo)準(zhǔn)；④開(kāi)具處方采用"中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)"〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)〕正文及中醫(yī)飲片處方舉例、中成藥處方舉例的標(biāo)準(zhǔn)；⑤完善輔助檢查采用"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定〔2011版〕"進(jìn)展相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實(shí)施門(mén)診治療〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C04d。⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要程序，造成入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C04d。⑶〔常見(jiàn)〕不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診登記本，應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名〔初步診斷、包括證型〕、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項(xiàng)?！矆D例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕B01。⑷〔常見(jiàn)〕門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：對(duì)初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫(xiě)就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷〔包括證型〕、診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名等12項(xiàng)。復(fù)診記錄：包括復(fù)診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷〔包括證型，含補(bǔ)充診斷〕，診斷診療方案和醫(yī)師簽全名等；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕B02。⑸〔常見(jiàn)〕應(yīng)檢查工程出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；"太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章〔圖例4所示〕；"放射科檢查會(huì)診報(bào)告單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)申請(qǐng)日期、第*次*線檢查、門(mén)診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見(jiàn)、臨床診斷、檢查部位，申請(qǐng)醫(yī)師簽字并蓋章〔圖例4所示〕；"CT申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系、臨床病癥及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填寫(xiě)〔圖例4所示〕；"彩超檢查申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)生、申請(qǐng)日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫(xiě)〔圖例4所示〕；"心電圖申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫(xiě)〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕B03a、B03b。⑹其他本卷須知。門(mén)診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖患者自行到收費(fèi)處劃價(jià)、繳費(fèi)患者自行到收費(fèi)處劃價(jià)、繳費(fèi)由醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)患者保存發(fā)票、診療科室保存小票醫(yī)師實(shí)施診療、開(kāi)具交費(fèi)單門(mén)診患者、病情病情醫(yī)師、護(hù)士未將發(fā)票交至患者手中11離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"山西省醫(yī)療效勞工程價(jià)格"〔山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月〕之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴如果醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)，相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士必須將發(fā)票交至患者手中才算合格，否則視同收取現(xiàn)金；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C04b；必要時(shí)由紀(jì)檢、行風(fēng)辦、監(jiān)察室將會(huì)同醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、質(zhì)控科、核算辦共同進(jìn)展專(zhuān)項(xiàng)整治，對(duì)已發(fā)現(xiàn)并查實(shí)存在此問(wèn)題的科室、個(gè)人嚴(yán)懲、決不姑息遷就。⑵交費(fèi)單上的工程必須符合"山西省醫(yī)療效勞工程價(jià)格"〔山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月〕之標(biāo)準(zhǔn)，以免引發(fā)不必要的糾紛；處分：由審計(jì)科會(huì)同門(mén)診部等相關(guān)科室查處。⑶其他本卷須知?？咕胤旨?jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕抗菌素分級(jí)抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任〔副主任〕醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對(duì)抗菌素分級(jí)制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)、"關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)、"關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)、"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)、"山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用方法"(晉衛(wèi)醫(yī)[2007]19號(hào))之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴住院醫(yī)師對(duì)限制使用的抗菌素未經(jīng)過(guò)中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師簽字〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C14。⑵副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時(shí)未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C14。⑶其他本卷須知。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕含毒性中藥材的中含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度加強(qiáng)中成藥不良反響監(jiān)測(cè)認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反響報(bào)告制度BC開(kāi)展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對(duì)中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào)〕之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過(guò)度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類(lèi)中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C11a。⑵有無(wú)中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案，是否認(rèn)真執(zhí)行，是對(duì)付中藥材不良反響的重點(diǎn)〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C11b。⑶嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反響報(bào)告制度〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C11d。⑷其他本卷須知。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后各項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容門(mén)診患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位②清點(diǎn)器械、數(shù)量必須相符、問(wèn)題器械〔損毀、殘舊〕報(bào)廢27683門(mén)診患者必須簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"③、病情病情醫(yī)師妥善消毒①醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位①醫(yī)師實(shí)施治療②55414門(mén)診患者無(wú)需簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強(qiáng)制性簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"③、病情病情順利治療治療并發(fā)癥②1、要求：實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①②總體上采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)視檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)"GB/T21709.1~20—2008；穴位選取采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)視檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱(chēng)與定位"GB/T12346—2006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱(chēng)與定位"GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用"外科學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德吳肇漢，2008〕"第二章無(wú)菌術(shù)〞進(jìn)展操作；②選取治療部位、實(shí)施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用"中醫(yī)針灸學(xué)"〔21世紀(jì)課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；③"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布之標(biāo)準(zhǔn)格式。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的程序——對(duì)于我院規(guī)定必須簽署"太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法工程，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書(shū)，或者未完整填寫(xiě)該同意書(shū)上的各項(xiàng)內(nèi)容即實(shí)施治療〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12a。⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的程序——醫(yī)師或助手未在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12c⑶〔常見(jiàn)〕醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況，尤其是器械的完好情況〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12b。⑷〔常見(jiàn)〕醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12b。⑸〔常見(jiàn)〕醫(yī)師或助手未對(duì)患者進(jìn)展妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12b。⑹〔常見(jiàn)〕醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施后清點(diǎn)器械數(shù)量出現(xiàn)不相符、問(wèn)題器械不舍得報(bào)廢，此類(lèi)器械必須報(bào)廢〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12d。⑺〔常見(jiàn)〕中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后，醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上未如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后的各項(xiàng)內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫(xiě)不全的情況〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12c。⑻〔常見(jiàn)〕將"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上傳統(tǒng)療法實(shí)施前、實(shí)施后的各項(xiàng)內(nèi)容在同一時(shí)間填寫(xiě)的違規(guī)情況〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C12c、C12d。⑼其他本卷須知。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔門(mén)診〕發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人(醫(yī)護(hù)人員)負(fù)責(zé)寫(xiě)出事實(shí)經(jīng)過(guò)，同時(shí)向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類(lèi)似糾紛的制度科主任書(shū)寫(xiě)討論意見(jiàn)科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報(bào)醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無(wú)效及早上報(bào)醫(yī)務(wù)科附書(shū)面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無(wú)效醫(yī)務(wù)科上報(bào)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解無(wú)效、患者申請(qǐng)事故鑒定法律辦聘請(qǐng)律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無(wú)效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無(wú)效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)院、當(dāng)事人有過(guò)錯(cuò)處分科室及當(dāng)事人完善類(lèi)似糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須防止可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對(duì)于顯著存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"〔中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)〕衛(wèi)生部"醫(yī)院投訴管理方法"、"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度"等相關(guān)規(guī)定。3、本卷須知：⑴容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C17c。⑵容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)的情況〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔門(mén)診局部〕C17d。⑶其他本卷須知。臨床科室流程質(zhì)量控制總圖〔住院局部〕核心制度核心制度住院患者醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖主任〔副主任〕醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖外科專(zhuān)用會(huì)診流程質(zhì)量控制圖接診疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖中醫(yī)治療侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔住院〕危重處置醫(yī)療糾紛費(fèi)用醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī)保藥品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔住院〕輸血臨床輸血管理制度制度流程質(zhì)量控制圖中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔住院〕死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖查房醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔住院〕醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖患者入院患者入院、病情病情科主任例會(huì)主管醫(yī)師接診、病情病情科主任例會(huì)采集病史①、病情病情科主任例會(huì)體格檢查②、病情病情科主任例會(huì)12下達(dá)醫(yī)囑⑤開(kāi)具處方④完善檢查⑥健康教育3書(shū)寫(xiě)病歷③、病情病情科主任例會(huì)1、要求：主管醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問(wèn)病史采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第一篇問(wèn)診〞之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第二篇體格檢查〞之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)局部采用"中醫(yī)診斷學(xué)"〔全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；③書(shū)寫(xiě)住院病歷采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕"第一章根本要求〞、"第三章

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求〞之標(biāo)準(zhǔn)；④開(kāi)具處方采用"中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)"〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)〕全文之標(biāo)準(zhǔn)；⑤下達(dá)醫(yī)囑采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第29條之標(biāo)準(zhǔn)；⑥完善輔助檢查采用"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定〔2011版〕"進(jìn)展相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要程序，直接開(kāi)具醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A05。⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)具處方、完善檢查、安康教育等程序直接書(shū)寫(xiě)病歷〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A05。⑶〔常見(jiàn)〕應(yīng)檢查工程出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；"太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章〔圖例3所示〕；"放射科檢查會(huì)診報(bào)告單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)申請(qǐng)日期、第*次*線檢查、門(mén)診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見(jiàn)、臨床診斷、檢查部位，申請(qǐng)醫(yī)師簽字并蓋章〔圖例3所示〕；"CT申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系、臨床病癥及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填寫(xiě)〔圖例3所示〕；"彩超檢查申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)醫(yī)生、申請(qǐng)日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫(xiě)〔圖例3所示〕；"心電圖申請(qǐng)單〞填寫(xiě)不全、字跡潦草，必須完整填寫(xiě)姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫(xiě)〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A07a。⑷其他本卷須知。主任〔副主任〕醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖所管轄患者所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房①每周查房?jī)纱我陨息?2小時(shí)內(nèi)查房①擬定診療方案記錄病程④查看檢查報(bào)告⑤詢問(wèn)病情②詢問(wèn)病情②體格檢查③體格檢查③查看檢查報(bào)告⑤審核診治方案審核診療方案與家屬溝通修正醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書(shū)④記錄病程④111333221、要求：主任〔副主任〕醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主任〔副主任〕醫(yī)師查房采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)"，按照主任〔副主任〕醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是"背〞、"查〞、"問(wèn)〞、"講〞、"解〞的程序進(jìn)行；②詢問(wèn)病情采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)""查房程序和標(biāo)準(zhǔn)〞中"主任〔副主任〕醫(yī)師查房〞里"查〞的標(biāo)準(zhǔn)；③體格檢查操作采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第二篇體格檢查〞之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)局部采用"中醫(yī)診斷學(xué)"〔全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；④病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕之標(biāo)準(zhǔn)；⑤檢查報(bào)告采用"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定〔2011版〕"進(jìn)展相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕未及時(shí)完成所要求的按時(shí)查房，未按"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)"的要求進(jìn)展查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06a、A06c⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接審核診療〔診治〕方案〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06b。⑶〔常見(jiàn)〕未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，并及時(shí)簽字〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06d。⑷其他本卷須知。主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房①每周查房?jī)纱我陨息?8小時(shí)內(nèi)查房①擬定診療方案下達(dá)醫(yī)囑④查看檢查報(bào)告⑥詢問(wèn)病情②詢問(wèn)病情②體格檢查③體格檢查③查看檢查報(bào)告⑥審核診治方案審核診療方案與家屬溝通下達(dá)醫(yī)囑④記錄相關(guān)醫(yī)療文書(shū)⑤記錄病程⑤11144422記錄病程⑤向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)351、要求：主治醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主治醫(yī)師查房采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)"，按照主治醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是"驗(yàn)〞、"查〞、"問(wèn)〞、"講〞、"定〞的程序進(jìn)展；②詢問(wèn)病情采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)""查房程序和標(biāo)準(zhǔn)〞中"主治醫(yī)師查房〞里"查〞的標(biāo)準(zhǔn)；③體格檢查操作采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第二篇體格檢查〞之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)局部采用"中醫(yī)診斷學(xué)"〔全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；④下達(dá)醫(yī)囑采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第29條之標(biāo)準(zhǔn)；⑤病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；⑥檢查報(bào)告采用"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定〔2011版〕"進(jìn)展相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕未及時(shí)完成查房，未按"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)"的要求進(jìn)展查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06a、A06c⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接制定或者審核診療〔診治〕方案、下達(dá)醫(yī)囑、記錄病程〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06b。⑶〔常見(jiàn)〕容易忽略向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)環(huán)節(jié)〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06。⑷〔常見(jiàn)〕未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，并及時(shí)簽字〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06d。⑸應(yīng)注意與家屬的溝通〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A17a、A17b、A17c、A17⑹其他本卷須知。住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房④每日上下午查房病房各一次④擬定診療方案下達(dá)醫(yī)囑③查看檢查報(bào)告⑦詢問(wèn)病情⑤詢問(wèn)病情⑤體格檢查②體格檢查②查看檢查報(bào)告⑦向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)擬定診療方案調(diào)整治療方案下達(dá)或修改醫(yī)囑③記錄醫(yī)療過(guò)程⑥記錄病程⑥11534記錄首次病程⑥與家屬溝通體格檢查②采集病史①5初步診斷561、要求：住院醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問(wèn)病史采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第一篇問(wèn)診〞之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用"診斷學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008〕"第二篇體格檢查〞之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)局部采用"中醫(yī)診斷學(xué)"〔全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；③下達(dá)或修改醫(yī)囑采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第29條之標(biāo)準(zhǔn)；④住院醫(yī)師查房采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)"，按照住院醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是"檢〞、"察〞、"問(wèn)〞、"聽(tīng)〞、"記〞的程序進(jìn)展；⑤詢問(wèn)病情采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化查房標(biāo)準(zhǔn)""查房程序和標(biāo)準(zhǔn)〞中"住院醫(yī)師查房〞里"察、問(wèn)、聽(tīng)〞的標(biāo)準(zhǔn)；⑥首次病程記錄、病程記錄、醫(yī)療過(guò)程記錄采用"中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔2010版〕〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)〕第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；⑦檢查報(bào)告采用"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定〔2011版〕"進(jìn)展相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕未及時(shí)完成查房，未按"太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)"的要求進(jìn)展查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06a、A06c。⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的采集病史、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接作出初步診斷、擬定診療方案、甚至下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A05、A06b。⑶〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接擬定診療方案、下達(dá)醫(yī)囑、甚至記錄病程〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A05、A06b。⑷〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的查房、詢問(wèn)病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序、在未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的情況下擅自調(diào)整治療方案、并記錄相關(guān)文書(shū)〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06b、A17a、A17b、A17c、A17⑸〔常見(jiàn)〕未及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、記錄病程、記錄相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，并及時(shí)簽字〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A06d。⑹對(duì)于疑難、危重患者尤其應(yīng)注意與家屬的溝通〔圖例6所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A17a、A17b、A17c、A17⑺其他本卷須知。疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定討論時(shí)間準(zhǔn)備病歷召開(kāi)討論會(huì)主管醫(yī)師申請(qǐng)組織實(shí)施討論確定討論病例、病情病情查閱資料明確診斷制定診療方案1完善記錄21、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"疑難病例討論制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴組織實(shí)施討論時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A09b。⑵記錄不完善〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A09a。⑶其他本卷須知。死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案結(jié)論準(zhǔn)備死亡病例相關(guān)資料確定討論會(huì)時(shí)間與參會(huì)人員召開(kāi)討論會(huì)明確死亡原因分析救治方案總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)完善記錄121、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"死亡病例討論制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)時(shí)容易出現(xiàn)不認(rèn)真的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A10b。⑵記錄不完善的情況〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A10b、A10a⑶其他本卷須知。危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖危重患者危重患者正常上班時(shí)間重大搶救非正常上班時(shí)間或特殊情況主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)參加搶救主管醫(yī)師適時(shí)與家屬溝通，書(shū)面或口頭〔搶救時(shí)〕告知病危家屬簽字同意嚴(yán)格遵守?fù)尵纫?guī)程和預(yù)案醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)囑口頭醫(yī)囑護(hù)士口頭復(fù)述搶救記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)記錄具體到分鐘及時(shí)補(bǔ)充記錄醫(yī)囑正式醫(yī)囑確保搶救設(shè)施的完好性、藥品的完整性1234651、要求：醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"危重患者搶救制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴搶救科室容易出現(xiàn)藥品、設(shè)施不到位的情況，應(yīng)在日常加以檢查核對(duì)〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11e。⑵判定為重大搶救時(shí)未及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11d。⑶未及時(shí)與患者家屬溝通、告知病危，甚至造成不必要的糾紛〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11f。⑷醫(yī)師在護(hù)士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11g。⑸執(zhí)行口頭醫(yī)囑前護(hù)士未口頭復(fù)述〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11g。⑹醫(yī)師的記錄未具體到分鐘〔圖例6所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A11c。⑺其他本卷須知。會(huì)診流程質(zhì)量控制圖確定會(huì)診時(shí)間確定會(huì)診時(shí)間主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料會(huì)診科主任提出申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診院外會(huì)診科主任提出申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意并組織確定會(huì)診時(shí)間科間會(huì)診記錄確定是否執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)主管醫(yī)師提出申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師同意填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)受邀科室醫(yī)師到位準(zhǔn)備相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施會(huì)診明確診斷制定實(shí)施方案2131、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"會(huì)診制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴邀請(qǐng)會(huì)診科室容易出現(xiàn)過(guò)于自信、延誤請(qǐng)求會(huì)診時(shí)機(jī)的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A08e。⑵受邀科室醫(yī)師容易出現(xiàn)到位時(shí)間延誤情況〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A08c。⑶未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，應(yīng)詳細(xì)記錄未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的原因〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A08b。⑷其他本卷須知。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖患者情況尚可患者情況尚可與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系、征得同意請(qǐng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意轉(zhuǎn)入科內(nèi)討論或科主任提出；充分告知患者或家屬限于技術(shù)、設(shè)備條件對(duì)患者無(wú)法進(jìn)展診治、病情病情業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或總值班或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院并記錄于"轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本"1432患者情況差，可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡留院處置已度過(guò)危險(xiǎn)病情穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員陪送+攜帶病歷摘要轉(zhuǎn)出科室派人陪送到轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師下醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)記錄，住院處登記向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師交代情況轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄、通知住院處AB56轉(zhuǎn)出科室記錄于"轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本"5離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴容易出現(xiàn)與家屬未進(jìn)展充分溝通、甚至造成醫(yī)療糾紛的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12b。⑵容易出現(xiàn)患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)展留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過(guò)危險(xiǎn)，造成了一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12c⑶容易出現(xiàn)病情較重患者在轉(zhuǎn)院途中無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪送的情況〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12d。⑷容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系不充分的情況〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12。⑸容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)無(wú)人陪送的情況〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12d、A12e。⑹容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出科室未通知住院處已將患者轉(zhuǎn)出的情況〔圖例6所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A12f。⑺其他本卷須知。術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定時(shí)間準(zhǔn)備病歷召開(kāi)討論會(huì)確定手術(shù)方案及時(shí)間主管醫(yī)師申請(qǐng)中大型手術(shù)、病情病情完善記錄查閱資料討論手術(shù)、麻醉可行性及方案11、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"術(shù)前病例討論制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴討論手術(shù)、麻醉可行性及方案時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A14b。⑵其他本卷須知。手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)資格準(zhǔn)入類(lèi)手術(shù)醫(yī)院臨床技術(shù)管理委員會(huì)最終裁定手術(shù)醫(yī)師是否可進(jìn)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)院科兩級(jí)管理并實(shí)施手術(shù)分級(jí)制度進(jìn)展年度動(dòng)態(tài)管理醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)自身分級(jí)的意見(jiàn)醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展相應(yīng)的特殊手術(shù)同意不同意根據(jù)病情提升手術(shù)級(jí)別科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)視科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)視醫(yī)師報(bào)請(qǐng)科主任增派相應(yīng)手術(shù)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)醫(yī)師越級(jí)繼續(xù)手術(shù)手術(shù)終止科主任干預(yù)麻醉科停手術(shù)繼續(xù)手術(shù)ABC1完成手術(shù)丙級(jí)病歷甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛是否降低手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別1、要求：實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師必須遵守上述管理制度。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"中"手術(shù)分級(jí)管理制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴越級(jí)手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)違規(guī)完成手術(shù)、判定為丙級(jí)病歷、甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A15b。⑵其他本卷須知。臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者簽署知情同意書(shū)醫(yī)師開(kāi)具配血檢驗(yàn)單護(hù)士取血、查對(duì)患者姓名、年齡、性別、診斷、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同審核供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)為患者輸血觀察患者在輸血過(guò)程中的表現(xiàn)、是否出現(xiàn)輸血反響實(shí)驗(yàn)室取血配血型121、要求：醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)臨床輸血管理制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，為患者平安輸血，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法"〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第6號(hào)〕、"臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)"衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)、"關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕151號(hào)、"市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度"的"臨床用血管理制度〞之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)，避免發(fā)生人為失誤〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A13c。⑵注意觀察患者在輸血期間的表現(xiàn)，特別注意輸血反響的發(fā)生〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A13d。⑶其他本卷須知?？咕胤旨?jí)制度流程質(zhì)量控制圖〔住院〕抗菌素分級(jí)抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任〔副主任〕醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對(duì)抗菌素分級(jí)制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)、"關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)、"關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知"衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)、"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)、"山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用方法"(晉衛(wèi)醫(yī)[2007]19號(hào))之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴住院醫(yī)師對(duì)限制使用的抗菌素未經(jīng)過(guò)中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師簽字〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A23。⑵副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時(shí)未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A23。⑶其他本卷須知。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖〔住院〕含毒性中藥材的中含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度加強(qiáng)中成藥不良反響監(jiān)測(cè)認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反響報(bào)告制度BC開(kāi)展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對(duì)中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"〔國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào)〕之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問(wèn)題：⑴辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過(guò)度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類(lèi)中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A20a。⑵有無(wú)中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案，是否認(rèn)真執(zhí)行，是對(duì)付中藥材不良反響的重點(diǎn)〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A20b。⑶嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反響報(bào)告制度〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A20d。⑷其他本卷須知。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖〔住院〕醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后各項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容住院患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位②清點(diǎn)器械、數(shù)量必須相符、問(wèn)題器械〔損毀、殘舊〕報(bào)廢27683住院患者必須簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"③、病情病情醫(yī)師妥善消毒①醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位①醫(yī)師實(shí)施治療②55414住院患者無(wú)需簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強(qiáng)制性簽署"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"③、病情病情順利治療治療并發(fā)癥②1、要求：實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過(guò)程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①②總體上采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)視檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)"GB/T21709.1~10—2008；穴位選取采用中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)視檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱(chēng)與定位"GB/T12346—2006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的"中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱(chēng)與定位"GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用"外科學(xué)"第7版〔全國(guó)高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德吳肇漢，2008〕"第二章無(wú)菌術(shù)〞進(jìn)展操作；②選取治療部位、實(shí)施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用"中醫(yī)針灸學(xué)"〔21世紀(jì)課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002〕之標(biāo)準(zhǔn)；③"侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)格式。3、本卷須知：⑴〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的程序——對(duì)于我院規(guī)定必須簽署"太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法工程，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書(shū)，或者未完整填寫(xiě)該同意書(shū)上的各項(xiàng)內(nèi)容即實(shí)施治療〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21a。⑵〔常見(jiàn)〕跳過(guò)必要的程序——醫(yī)師或助手未在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21c。⑶〔常見(jiàn)〕醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況，尤其是器械的完好情況〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21b。⑷〔常見(jiàn)〕醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21b。⑸〔常見(jiàn)〕醫(yī)師或助手未對(duì)患者進(jìn)展妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21b。⑹〔常見(jiàn)〕醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施后清點(diǎn)器械數(shù)量出現(xiàn)不相符、問(wèn)題器械不舍得報(bào)廢，此類(lèi)器械必須報(bào)廢〔圖例3所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21d。⑺〔常見(jiàn)〕中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后，醫(yī)師或助手在"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上未如實(shí)填寫(xiě)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后的各項(xiàng)內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫(xiě)不全的情況〔圖例4所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21c。⑻〔常見(jiàn)〕將"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"上傳統(tǒng)療法實(shí)施前、實(shí)施后的各項(xiàng)內(nèi)容在同一時(shí)間填寫(xiě)的違規(guī)情況〔圖例5所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A21c、A21d。⑼其他本卷須知。住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖患者離院通知患者離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票依住院指征收入相應(yīng)科室依住院指征收入相應(yīng)科室2住院處2住院處1.住院登記2.交預(yù)交押金住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開(kāi)出各類(lèi)長(zhǎng)、短期醫(yī)囑住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開(kāi)出各類(lèi)長(zhǎng)、短期醫(yī)囑檢驗(yàn)檢查處方治療手術(shù)護(hù)士站入科轉(zhuǎn)科生成診療單、一日清單出院其它操作：包/退床、扣費(fèi)等等校對(duì)醫(yī)囑1是1是預(yù)交押金是否充足？否否病區(qū)藥房病區(qū)藥房(扣費(fèi)，診療)檢查科室(扣費(fèi)，檢查)病區(qū)手術(shù)室(手術(shù)，記帳)檢驗(yàn)科室(扣費(fèi)，化驗(yàn))治療科室(扣費(fèi)，治療)離院離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"山西省醫(yī)療效勞工程價(jià)格"〔山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月〕之標(biāo)準(zhǔn)。3、本卷須知：⑴容易出現(xiàn)一日清單發(fā)放不到位的情況〔圖例1所示〕；⑵容易出現(xiàn)預(yù)交押金過(guò)少的情況〔圖例2所示〕；⑶其他本卷須知。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖〔住院〕發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人(醫(yī)護(hù)人員)負(fù)責(zé)寫(xiě)出事實(shí)經(jīng)過(guò)，同時(shí)向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類(lèi)似糾紛的制度科主任書(shū)寫(xiě)討論意見(jiàn)科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報(bào)醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無(wú)效及早上報(bào)醫(yī)務(wù)科附書(shū)面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無(wú)效醫(yī)務(wù)科上報(bào)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解無(wú)效、患者申請(qǐng)事故鑒定法律辦聘請(qǐng)律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無(wú)效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無(wú)效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)院、當(dāng)事人有過(guò)錯(cuò)處分科室及當(dāng)事人完善類(lèi)似糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須防止可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對(duì)于顯著存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"醫(yī)療事故處理?xiàng)l例"〔中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)〕衛(wèi)生部"醫(yī)院投訴管理方法"、"太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度"等相關(guān)規(guī)定。3、本卷須知：⑴容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的情況〔圖例1所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A26c。⑵容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)的情況〔圖例2所示〕；處分：參見(jiàn)"太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)"〔病房局部〕A26d。⑶其他本卷須知。醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī)?；坚t(yī)?；颊唠x院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票依住院指征收入相應(yīng)科室依住院指征收入相應(yīng)科室住院處住院處1.持醫(yī)保本進(jìn)展住院登記2.交預(yù)交押金11住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開(kāi)出各類(lèi)長(zhǎng)、短期醫(yī)囑住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開(kāi)出各類(lèi)長(zhǎng)、短期醫(yī)囑檢驗(yàn)檢查處方治療手術(shù)護(hù)士站入科轉(zhuǎn)科生成診療單、一日清單出院其它操作：包/退床、扣費(fèi)等等校對(duì)醫(yī)囑5543255432病區(qū)藥房病區(qū)藥房(扣費(fèi)，診療)檢查科室(扣費(fèi)，檢查)病區(qū)手術(shù)室(手術(shù)，記帳)檢驗(yàn)科室(扣費(fèi)，化驗(yàn))治療科室(扣費(fèi)，治療)離院離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票661、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須對(duì)醫(yī)?；颊吖芾碇腥菀走`反醫(yī)保政策的環(huán)節(jié)有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加以防范，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)藏。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用"山西省醫(yī)療效勞工程價(jià)格"〔山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月〕，我院與省、市、居民醫(yī)保、新農(nóng)合簽訂的"定點(diǎn)效勞協(xié)議書(shū)"等相關(guān)規(guī)定；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意及時(shí)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保的新政策、新規(guī)定。2、注意問(wèn)題：⑴防止出現(xiàn)摞床、掛床等情況〔圖例1所示〕；⑵必須向患者發(fā)放一日清單〔圖例2所示〕；⑶醫(yī)師用藥時(shí)注意不同類(lèi)型患者對(duì)應(yīng)不同類(lèi)型的用藥目錄；注意大額處方的問(wèn)題；無(wú)醫(yī)囑開(kāi)藥的問(wèn)題；制止搭車(chē)開(kāi)藥〔圖例3所示〕；⑷注意向患者充分解釋去外院檢查引發(fā)的費(fèi)用差額問(wèn)題；無(wú)醫(yī)囑檢查的問(wèn)題；制止搭車(chē)檢查〔圖例4所示〕；⑸一定要參考醫(yī)保目錄里的收費(fèi)工程進(jìn)展治療、進(jìn)展手術(shù)〔圖例5所示〕；⑹注意出院退藥、出院帶口服藥的問(wèn)題〔圖例6所示〕；⑺其他本卷須知。各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程心腦科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。腫瘤科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。糖尿病科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。脾胃病科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。腎病科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。風(fēng)濕科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。肺病科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。兒科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。針灸科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。腹針科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。疼痛科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。肛腸科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。婦科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容?？祻?fù)科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁(yè)的內(nèi)容。五官科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13頁(yè)的內(nèi)容。皮膚科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13頁(yè)的內(nèi)容。泌尿科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、8、10、13頁(yè)的內(nèi)容。口腔科質(zhì)量控制流程參見(jiàn)本流程第2、5、6、13頁(yè)的內(nèi)容。太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室根底記錄、規(guī)章制度和醫(yī)療平安管理考核細(xì)則〔門(mén)診局部〕特別提示：1、考核細(xì)則中實(shí)行"倒扣分〞制度的工程屬于"醫(yī)療平安管理〞的內(nèi)容，在檢查中尤其應(yīng)予關(guān)注，認(rèn)真執(zhí)行倒扣分制。2、"倒扣分制〞的運(yùn)算方法，例如首診負(fù)責(zé)制的總分是2分，檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中制定"發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分〞，當(dāng)*科室先后發(fā)生2次該情況時(shí)"首診負(fù)責(zé)制〞的得分就是0分，當(dāng)發(fā)生第3次該情況時(shí)的得分就是-1分，發(fā)生第4次該情況時(shí)得分就是-2分，依此類(lèi)推。3、*為有病房科室不檢查的工程，無(wú)病房科室要查下表所有工程；工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值*醫(yī)療質(zhì)量檢查制度：1、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查。2、建立"醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本"，質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄，做好分析、整改、落實(shí)。21、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。A01a2、無(wú)記錄本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b基礎(chǔ)記錄門(mén)診登記本：應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名〔初步診斷、包括證型〕、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項(xiàng)。6每月定期或不定期抽查，無(wú)登記本不得分，漏登一例扣2分，登記不全每缺一項(xiàng)扣1分，實(shí)行倒扣分制。B01門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：1、對(duì)初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫(xiě)就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷〔包括證型〕、診斷診療方案和醫(yī)師簽名等12項(xiàng)。2、復(fù)診記錄：包括復(fù)診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷〔包括證型，含補(bǔ)充診斷〕，診斷診療方案和醫(yī)師簽全名等。8每月定期或不定期抽查，未填寫(xiě)扣2分，填寫(xiě)不全每缺一項(xiàng)扣1分。B02處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量〔由藥劑科檢查〕檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，各項(xiàng)必須填寫(xiě)完全，檢查結(jié)果異常時(shí)的分析應(yīng)表達(dá)于門(mén)診病歷中，并粘貼于門(mén)診登記本上。6每月定期或不定期抽查，填寫(xiě)不全每缺一項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣分制；B03a檢查結(jié)果異常時(shí)的分析未表達(dá)于門(mén)診B03b工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度病歷中每次扣2分，未粘貼者每次扣2分。門(mén)診是否聘用未取得"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)〞和"護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)〞的人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)；是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的問(wèn)題。21、發(fā)現(xiàn)一例無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)人員或試用期人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)，每次扣4分，實(shí)行倒扣分制。C01a2、出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。C01b首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況2出現(xiàn)推諉病人情況每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。C02門(mén)診值班人員不得擅自離崗，以患者投訴、醫(yī)務(wù)科或總值班抽查為準(zhǔn)。2脫崗不得分，實(shí)行倒扣分制，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。C03"四〞合理制度：即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；檢查門(mén)診病人的檢查報(bào)告單和處方等。1、對(duì)于由醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)的情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員務(wù)必將小票交至患者手中。2、"太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定"的執(zhí)行情況。3、不允許醫(yī)師跳過(guò)必要程序，在診斷依據(jù)不充分的情況下為患者實(shí)施門(mén)診治療；不允許醫(yī)師跳過(guò)必要程序，在入院治療依據(jù)不充分的情況下將患者直接收入院治療。61、不合理者一次扣0.5分。C04a2、未將發(fā)票交至患者手中的情況視同收取現(xiàn)金處理，發(fā)現(xiàn)一次扣6分，實(shí)行倒扣分制，并按相關(guān)規(guī)定處分當(dāng)事人。C04b3、醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)制度執(zhí)行不力的發(fā)現(xiàn)一次扣2分C04c4、對(duì)于跳過(guò)必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實(shí)施門(mén)診治療、入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療的情況，發(fā)現(xiàn)一次扣6分，實(shí)行倒扣分制，并按相關(guān)規(guī)定處分當(dāng)事人。C04d突發(fā)意外緊急處理流程：科室制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)4未制定預(yù)案的不得分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣2分。C05工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度行演練。突發(fā)事件處置報(bào)告流程：制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援預(yù)案和處置報(bào)告流程。3未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣1分C06*會(huì)診制度：1、常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急重癥會(huì)診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位。2、受邀院外會(huì)診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單。21、常規(guī)會(huì)診延誤者每次扣0.5分；急重癥會(huì)診延誤者每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C07a2、受邀院外會(huì)診違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理，出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)。C07b*轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：1、科室應(yīng)建立"轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本"。2、轉(zhuǎn)院患者需經(jīng)科主任同意方可轉(zhuǎn)院，并對(duì)患者做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命；轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書(shū)面交接，說(shuō)明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄。3、患者轉(zhuǎn)科時(shí)必須有醫(yī)護(hù)人員陪送。21、無(wú)"轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本"者不得分；轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者一次扣0.5分，記錄不全者一次扣0.2分。C08a2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院未與家屬充分溝通造成醫(yī)療糾紛者每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08b3、患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)展留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過(guò)危險(xiǎn)，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08c4、危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪送，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08d5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)無(wú)人陪送每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C08e手術(shù)平安：1、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷〔鑒別診斷〕、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性；21、無(wú)患者同意書(shū)扣1分，無(wú)患者簽字扣0.5分。C09a2、未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)平安核查制度一C09b工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度2、麻醉、手術(shù)、輸血、有創(chuàng)診療操作，必須有患者知情同意書(shū)。3、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和填寫(xiě)手術(shù)平安核查表。次扣1分。3、違規(guī)操作者扣2分，實(shí)行倒扣分制，追究當(dāng)事人責(zé)任。C09c*診療標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)科室上報(bào)、在醫(yī)務(wù)科備案的單病種必須實(shí)行診療標(biāo)準(zhǔn)管理；查"優(yōu)勢(shì)病種管理登記本"的填寫(xiě)情況；查"中醫(yī)非藥物療法登記本"的填寫(xiě)情況21、查科室記錄，少一次扣0.5分，無(wú)總結(jié)分析改進(jìn)措施扣0.5分。C10a2、未按照診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展實(shí)施的，每位患者扣0.5分，實(shí)行倒扣分制。C10b*中成藥臨床合理應(yīng)用：1、管理含毒性中成藥的臨床應(yīng)用：注意辯證、合理配伍、用量，注意毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度實(shí)施情況。2、加強(qiáng)中成藥不良反響監(jiān)測(cè)：認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案；建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度；嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反響報(bào)告制度。3、建立并實(shí)施中成藥處方點(diǎn)評(píng)和臨床藥師制度。21、因辯證不明、不合理配伍、超量等原因?qū)е禄颊叻煤拘灾谐伤幊霈F(xiàn)中毒的每次扣1分。C11a2、無(wú)中藥嚴(yán)重不良反響快速反響、緊急處理預(yù)案不得分，執(zhí)行不力每次扣0.5分。C11b3、未建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度不得分。C11c4、中成藥不良反響報(bào)告制度執(zhí)行不力不得分，據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任。C11d侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法："侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書(shū)"〔門(mén)診患者〕簽署情況；標(biāo)準(zhǔn)操作的情況；"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"〔門(mén)診患者〕的填寫(xiě)情況：出現(xiàn)問(wèn)題器械務(wù)必報(bào)廢，術(shù)前術(shù)后數(shù)量務(wù)必一樣〔否則務(wù)必確認(rèn)缺失的器械不在患者身上〕。21、未簽署"知情同意書(shū)"每次扣2分，填寫(xiě)不全每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12a2、未按標(biāo)準(zhǔn)操作每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12b3、"中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本"記錄不全每條扣0.5分、漏記每條扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12c4、問(wèn)題器械不報(bào)廢，C12d工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。*臨床藥事管理制度：1、查看"藥品不良反響報(bào)告登記本"的填寫(xiě)情況。2、合理用藥〔由藥劑科檢查處方上報(bào)質(zhì)控科〕。21、查"藥品不良反響報(bào)告登記本"，無(wú)登記本者不得分；漏登者一次扣0.5分。C13a2、不合理用藥發(fā)生一次扣0.5分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。C13b*抗菌藥物分級(jí)管理制度：1、制度完善、落實(shí)的情況。2、限制使用級(jí)須經(jīng)主治以上批準(zhǔn)；特殊使用級(jí)須經(jīng)科主任〔或副主任醫(yī)師以上〕批準(zhǔn)。2查門(mén)診病歷發(fā)生一次超越權(quán)限用藥情況扣0.5分，實(shí)行倒扣分制。*醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度：嚴(yán)格按醫(yī)保、新農(nóng)合政策對(duì)患者實(shí)施管理。2違反醫(yī)保政策每次扣0.5分；造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。C15*醫(yī)療平安教育制度：1、防止醫(yī)療過(guò)失及事故發(fā)生，如有重大過(guò)失及醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。2、建立"醫(yī)療過(guò)失登記本"。21、有重大醫(yī)療過(guò)失一項(xiàng)次扣1分，隱瞞不報(bào)扣0.5分。C16a2、無(wú)登記本不得分，漏記每條扣1分，記錄不全每條扣0.5分。C16b*醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度：建立"醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本"，制定醫(yī)療糾紛處理流程。21、無(wú)登記本扣0.5分，登記不全扣0.2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者不得分。C17a2、無(wú)處理流程扣0.5分。C17b3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、科室自行解決后，未向醫(yī)務(wù)科備案，每次扣2分。C17c4、解釋、調(diào)解無(wú)效時(shí)，科室無(wú)故拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C17d*新技術(shù)、新工程制度：1、新技術(shù)、11、未經(jīng)申報(bào)、論證、C18a工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度新工程的開(kāi)展需填寫(xiě)新技術(shù)、新工程申報(bào)表，并寫(xiě)出書(shū)面論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論審批前方可實(shí)施；新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)工程到醫(yī)務(wù)科備案。2、對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)治療工程要執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用監(jiān)視、評(píng)價(jià)制度。準(zhǔn)入、備案就擅自開(kāi)展新技術(shù)、新工程不得分；執(zhí)行有缺陷每次扣0.5分；新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)工程未到醫(yī)務(wù)科備案不得分。2、新技術(shù)、新工程開(kāi)展后無(wú)監(jiān)視、評(píng)價(jià)不得分。C18b*業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：科室和個(gè)人都應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和"三基三嚴(yán)〞培訓(xùn)記錄本。11、查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本〔個(gè)人的和科室的〕少一次扣0.2分；無(wú)記錄本不得分；科室每月至少有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和"三基三嚴(yán)〞培訓(xùn)記錄，每次扣1分。C19a2、檢查記錄本和人員簽到本，記錄不全或簽到表造假者，每次扣0.2分。C19b落實(shí)崗位責(zé)任制：科室人員崗位職責(zé)，參照"全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)"1C20*實(shí)習(xí)、進(jìn)修制度：實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；科室應(yīng)有"接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員登記本"。1無(wú)登記本者不得分；帶習(xí)帶教人員每月至少一次帶教記錄，缺一次扣0.5分。C21*醫(yī)療質(zhì)控制度："科室全面質(zhì)量考核活動(dòng)記錄本"的填寫(xiě)情況1無(wú)記錄本不得分，填寫(xiě)不全扣0.5分。醫(yī)療安全管理"全國(guó)百姓放心醫(yī)院〞活動(dòng)2011年患者"十大平安目標(biāo)〞執(zhí)行情況；"中醫(yī)管理年〞活動(dòng)對(duì)臨床科室要求的執(zhí)行情況；"三好一滿意〞活動(dòng)對(duì)科室要求的執(zhí)行情況。41、查對(duì)制度執(zhí)行不力，造成患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性差，未造成事故的扣1分，實(shí)行倒扣分制；造成事故的扣4分，實(shí)行倒扣分制。N12、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下相互間有效溝通程序不力者扣0.5分，未正確執(zhí)行醫(yī)囑者扣2分，N2工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值醫(yī)療安全管理實(shí)行倒扣分制。3、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力扣0.5分。N34、對(duì)"防范與減少患者跌倒事件發(fā)生制度"執(zhí)行不力扣0.5分。N45、對(duì)"防范與減少患者壓瘡發(fā)生制度"執(zhí)行不力扣0.5分。N54、"鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安制度"執(zhí)行不力者扣0.5分。N6總分70太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室規(guī)章制度和醫(yī)療平安管理考核細(xì)則〔病房局部〕特別提示：1、考核細(xì)則中實(shí)行"倒扣分〞制度的工程屬于"醫(yī)療平安管理〞的內(nèi)容，在檢查中尤其應(yīng)予關(guān)注，認(rèn)真執(zhí)行倒扣分制。2、"倒扣分制〞的運(yùn)算方法，例如首診負(fù)責(zé)制的總分是2分，檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中制定"發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分〞，當(dāng)*科室先后發(fā)生2次該情況時(shí)"首診負(fù)責(zé)制〞的得分就是0分，當(dāng)發(fā)生第3次該情況時(shí)的得分就是-1分，發(fā)生第4次該情況時(shí)得分就是-2分，依此類(lèi)推。工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管理制度醫(yī)療質(zhì)量檢查制度：1、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查。2、建立"醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本"，質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄，做好分析、整改、落實(shí)。21、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。A01a2、無(wú)記錄本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b1、是否聘用未取得"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)〞和"護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)〞的人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)。2、是否安排試用期人員獨(dú)立值班。3、是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的問(wèn)題。21、發(fā)現(xiàn)一例無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)人員或試用期人員獨(dú)立值班，及單獨(dú)開(kāi)醫(yī)囑，記病程，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。A02a2、出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。A02b首診負(fù)責(zé)制2發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。A03值班、交接班制度：1、值班不得擅自離崗。2