精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)第四章全身麻醉：使用麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制狀態(tài)，使病人的一聲和痛覺暫時消失而達到手術(shù)時無痛的目的（分吸入和靜脈麻醉）麻醉分類：1.局部2.椎管內(nèi)3.全身4.針刺與鎮(zhèn)痛輔助麻醉5.復合麻醉術(shù)前給藥：：苯巴妥鈉（魯米鈉），阿托品椎管內(nèi)麻醉：將局部麻醉藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯簡稱脊麻，是把局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)根、根神經(jīng)節(jié)及節(jié)髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯硬脊膜外阻滯是指將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導功能，使其所支配的區(qū)域的感受或（和）運動功能喪失的麻醉方法.也稱硬膜外阻滯局部麻醉分類根據(jù)麻醉藥物作用部位不同分為：1.表面麻醉2.局部浸潤麻醉3.區(qū)域阻滯4.神經(jīng)阻滯（a臂叢阻滯b頸叢阻滯）局部麻醉的方法：1..表面麻醉2.局部浸潤麻醉3.區(qū)域阻滯4.神經(jīng)阻滯（a臂叢阻滯b頸叢阻滯）第五章手術(shù)室內(nèi)溫度恒定在22-25℃，相對濕度以Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)室為40%-60％，Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)室為35%一60%潔凈手術(shù)室適用的范圍：I級特別潔凈手術(shù)室（100級）適用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科、眼利等無菌手術(shù)。Ⅱ級標準潔凈手術(shù)室（1000級和l萬級）適用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝膽胰外科、骨外科、卵巢手術(shù)和普通外科中的Ⅰ類無菌手術(shù)。Ⅲ級一般潔凈手術(shù)室（10萬級）適用于普通外科（除工類無菌手術(shù)外）和婦產(chǎn)科等二類手術(shù)。Ⅳ級準潔凈手術(shù)室(30萬級）適用于肛腸外科及污染類手術(shù)第六章手術(shù)前護理的重點是在全面評估的基礎(chǔ)上，做好必需的術(shù)前準備，糾正病人存在及潛在的生理、心理問題，加強健康指導．提高病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，使手術(shù)的危險性減至最低限度。引流管的護理：.經(jīng)常檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流通暢。換藥時，協(xié)助醫(yī)生將暴露在體外的管道穩(wěn)妥固定，以防滑入體腔或脫出。每天觀察并記錄引流液的量和性狀變化，根據(jù)引流量和病情決定拔除時間。熟悉不同引流管的拔管指征，便于進行宣教。手術(shù)切口分為三類：1）清潔切口（工類切口）：指工期縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。2）可能污染的切口（Ⅱ類切口）：指手術(shù)時可能帶有污染的I期縫合切口，如胃大部分切除術(shù)等；Ⅱ類切口還包括皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者。3）污染切口（Ⅲ類切口）：指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔后的闌尾切除術(shù)等。切口的愈合分為三級：l）甲級愈合：用“甲”字表示，指愈合良好，無不良反應。2)乙級愈合：用“乙”字表示，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。3)丙級愈合：用“丙”字表示，指切口已化膿。識別術(shù)后并發(fā)癥，作好預防和護理（l）術(shù)后出血處理：少量出血時，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血；出血量大時，應加快輸液，同時可輸血或血漿，擴充血容量，并做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準備。（2）術(shù)后感染以細菌感染最為常見，常見感染部位有切口、肺部、胸腹腔和泌尿系統(tǒng)。A肺炎和肺不張等呼吸系統(tǒng)感染①識別肺炎、肺不張的臨床表現(xiàn)：肺不張病人有術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快的表現(xiàn)．頸部氣管可能向患側(cè)偏移。胸部體檢有局限性濕性鑼音和呼吸音減弱等；胸部X線檢查呈現(xiàn)典型的肺不張征象。繼發(fā)感染時，體溫明顯升高，白細胞計數(shù)和中性粒細胞數(shù)增加。C切口感染：引起切口感染的可能原因有創(chuàng)口內(nèi)留有無效腔、血腫、異物或局部組織血供不良，合并有貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良或肥胖等（3）切口裂開處理：立即囑病人平臥位休息，并安慰和穩(wěn)定其情緒，避免驚慌，告之勿咳嗽和勿進食進飲。用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶輕輕包扎。若有內(nèi)臟脫出，切勿盲目回納，以免造成腹腔內(nèi)感染。應通知醫(yī)師，將病人送手術(shù)室重新縫合和處理。預防1術(shù)前加強營養(yǎng)支持2手術(shù)時加用全層腹壁減張縫線3術(shù)后用腹帶適當加壓包扎傷口第七章【營養(yǎng)支持的基本指征】當病人出現(xiàn)下列情況之一時，應提供營養(yǎng)支持：①近期體重下降大于正常體重的10％；②血漿清蛋白<30g/l.;③連續(xù)7天以上不能正常進食；④已明確為營養(yǎng)不良；⑤具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。1．能量（1）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE)值：根據(jù)Harris-benedict公式計算。男：PEE（kcal)=66.5＋5H＋13.8W一6.8A女：BEE（kcal）＝65.5＋1.9H＋9.6W-4.7A〔注：H為身高(cm)，W為體重(kg)，A為年齡（歲）〕【護理措施】1．觀察和預防并發(fā)癥（l）靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥I)氣胸2)血管損傷3）胸導管損傷4）空氣栓塞（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥1)導管移位2）感染{a．導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導管穿刺處者，膠布表面應標明更換日期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應淡漠或煩躁不安，應疑為導管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。避免經(jīng)導管抽血或輸血；輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內(nèi)血栓形成和保持導管通暢}3)代謝紊亂4)血栓性淺靜脈炎第八章癰：指臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿感染，也可由多個癤融合而成破傷風：是由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染破傷風桿菌的主要致病因素為外毒素，即痙攣毒素和溶血毒素處理原則1.清除毒素來源2.中和游離毒素3.控制和解除痙攣4.保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等防止并發(fā)癥防治呼吸道并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，防治窒息、肺不張、肺部感染等.對于抽搐頻繁，藥物不易控制的嚴重病人，盡早行氣管切開術(shù)，必要時行人工輔助呼吸，一邊改善通氣和有效清除呼吸道分泌物.防治水電解質(zhì)代謝凌亂和營養(yǎng)不良防止感染預防主動免疫（破傷風類毒清）被動免疫（破傷風抗毒清）氣性壞疽處理原則氣性壞疽一旦確診，應立即給予積極的治療，以挽回病人生命，減少組織壞死和減低截肢率緊急手術(shù)清創(chuàng)2.應用抗菌藥物3.高壓氧治療4.全身支持治療護理措施1.緩解疼痛觀察局部疼痛的性質(zhì)、程度和特點，殉情采用非藥物鎮(zhèn)痛技巧，如交談、聽音樂及松弛療法等減輕其疼痛。對疼痛劇烈者，可按醫(yī)囑給予麻醉鎮(zhèn)痛劑或采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛。對于截肢后出現(xiàn)患肢痛者，應耐心解析相關(guān)問題，解除其幻覺2.控制感染，維持正常體溫3.加強傷口護理和促進組織修復4.促進截肢病人對自我形象改變的認可5.感染性休克的觀察和預防第十二章甲狀腺癌并發(fā)癥甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐護理要點(一)術(shù)前護理熱情接待病人，介紹住院環(huán)境。了解其對所患甲狀腺疾病的感受和認識，對擬行治療方案的想法。告知甲狀腺腫瘤的有關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后恢復過程及預后情況。教導病人練習術(shù)時體位；將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。必要時，剃除其耳后毛發(fā)，以便行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前晚予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。(二)術(shù)后護理．1．體位病人回病室后，取平臥位，若有頸部引流管，予以正確連接引流裝置。血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，便于呼吸和引流。2．病情觀察監(jiān)測生命體征；尤其注意病人的呼吸、脈搏變化。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽嗆咳。及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料潮濕情況，估計滲血量，予以更換。注意引流液的量顏色及變化，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生。若血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。3．飲食病情平穩(wěn)或全麻清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵進食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流汁飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對于切口愈合、機體修復的重要性。4．床旁備氣管切開包行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時可給予鎮(zhèn)靜止痛，以利休息。注意水、電解質(zhì)的補充。若癌腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應注意病人的呼吸情況，床邊備無菌手套和氣管切開包，一旦發(fā)現(xiàn)有窒息的危險，立即配合行氣管切開及床旁搶救。健康教育(一)功能鍛煉臥床期間鼓勵病人床上活動，促進血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習活動，促進頸部的功能恢復。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉子隨時注意保持患肢高于健側(cè)，以糾正肩下垂的趨勢。功能鍛煉應至少持續(xù)至出院盾叉?zhèn)€月。(二)幫助病人面對現(xiàn)實不同病理類型的甲狀腺癌的預后有萌顯差異，指導病人調(diào)整心態(tài)，配合后續(xù)治療。對于甲狀腺全切除者，應早期給予足夠量的甲狀腺素制劑，每日120-180mg，以抑制促甲狀腺激素韻分泌，，預防腫瘤復發(fā)。(三)定期復診教會病人自行檢查頸部，出院后定期復診，檢查頸部、肺部等，若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，及時抬療。甲狀腺功能亢進處理原則甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療中度甲亢的一種常用而有效的方法，能使90％-95％的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1％，主要缺點是有一定的并發(fā)癥，約4％~5％的病人術(shù)后甲亢復發(fā)。手術(shù)指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類裂的甲亢④抗甲狀腺藥物或131I，治療后復發(fā)者。手術(shù)禁忌證：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老牢病人或符嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。甲狀腺危象是甲亢的嚴重并發(fā)癥，原因可能系甲亢肘腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌亢進，久之使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷時甲狀腺素過量釋放即誘發(fā)危象，多發(fā)生于術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀來能很好控制者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后12~36小時內(nèi)高熱(>39℃)、脈快而弱(>120次／分甲亢病人的藥物準備術(shù)前通過藥物降低基礎(chǔ)代謝率是甲亢病人手術(shù)準備的重要環(huán)節(jié)。通常：①開始即用碘劑，2周后甲亢癥狀得到基本控制，病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常，基礎(chǔ)代謝率+20％以下，便可進行手術(shù)。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，：第2日每次4滴，：依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量。②先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1-2周，再行手術(shù)。③少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨用碘劑1-2周后手術(shù)。在此期間應嚴密觀察藥物準備的反應與效果第十三章急性乳房炎處理原則(一)一般處理①患乳停止哺乳，并排空乳汁。②局部熱敷或理療，促進血液循環(huán)，有利于早期炎癥消散；水腫明顯者可用25％硫酸鎂溶液濕熱敷。③感染嚴重或并發(fā)乳瘺者常需終止乳汁分泌，可口服己烯雌酚1~2mg，每日3次；共2-3天；或肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇子每次2mg；每日1次，至收乳為止。(二)抗生素應用原則為早期、足量。選用青霉素類抗生素，或根據(jù)膿液培養(yǎng)、細菌藥敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(三)中藥治療服用清熱解毒類中藥及用金黃散或魚石脂軟膏局部外敷。(四)膿腫處理，切開引流深部膿腫波動感不明顯，可在超聲波引導下定位穿刺，明確診斷后再行切開引流。應注意：①切口呈放射狀至乳暈處，以避免損傷乳管發(fā)生乳瘺；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣作弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣作弓形切口。②分離多房膿腫的房間隔膜以利引流。③為保證引流通暢，引流條應放在膿腔最低部位，必要時另加切口作對口引流。健康教育關(guān)鍵在于預防(一)保持乳頭和乳暈清潔孕婦定期用肥皂及溫水清洗兩側(cè)乳頭，妊娠后期每天清洗一次；產(chǎn)后每次哺乳前后均需清潔乳頭，以保持局部于燥和潔凈。(二)糾正乳頭內(nèi)陷、乳頭內(nèi)陷者于妊娠期每天擠捏、提拉乳頭。(三)養(yǎng)成良好的哺乳習慣、定時哺乳，每次哺乳時讓嬰兒吸凈乳汁，如有淤積及時用吸乳器或手法按摩排空乳汁，培養(yǎng)嬰兒養(yǎng)成不含乳頭睡眠的好習慣；注意嬰兒口腔衛(wèi)，及時治療嬰兒口腔炎癥。(四)乳頭、乳暈破損或皸裂者暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。癥狀嚴重時應及時就診乳房癌臨床表現(xiàn)(一)乳房腫塊常無自覺癥狀，病人多在無意中(洗澡＼更衣》發(fā)現(xiàn)乳房外上象限乳頭、乳暈處或內(nèi)上象限有無痛性、單發(fā)的小腫塊；質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清且不易推動。(二)乳房外形變化表現(xiàn)為乳房局部隆起；若癌腫侵及Cooper韌帶(乳房懸韌帶)，癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)；乳頭深部癌塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)焰，(三)晚期表現(xiàn)1．全身呈惡病質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等。2．局部①癌腫固定：癌腫侵入胸肌筋膜、胸肌時可固定于．胸壁而不易推動。②“桔皮樣”改變：癌腫局部皮膚因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞阻塞而引起局部淋巴·水腫；毛囊處呈現(xiàn)點狀凹陷。③衛(wèi)星結(jié)節(jié)：乳房皮膚表面出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)線條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶。結(jié)節(jié)彼此融合、彌漫成片，延伸至背部和對側(cè)胸壁；使胸壁緊縮呈鎧甲狀時，呼吸受限。④皮膚潰破：癌腫侵及皮膚使之破潰形成潰瘍，其外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血、伴惡臭。(四)轉(zhuǎn)移征象①淋巴轉(zhuǎn)移：常見部位為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)。·先為少數(shù)、散在、質(zhì)硬、無痛、可被推動；繼之個數(shù)增多并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘連。若癌細胞阻塞腋窩主要淋巴管，可致上臂淋巴回流障礙，手臂出現(xiàn)蠟白色水腫；鎖骨下或腋窩淋巴結(jié)壓迫腋靜脈，同側(cè)手臂出現(xiàn)青紫色水腫；壓迫神經(jīng)干，引起手臂和肩部劇烈疼痛。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，少數(shù)可出覡對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。：②血運轉(zhuǎn)移：有肺和胸麟穡者可’出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難；肝轅移者可伴有刪中大和羹疸；椎骨轉(zhuǎn)移者常伴腰背掘骰骨轉(zhuǎn)移則易引起病理性骨折。(五)，特殊類型乳房癌：：其發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)不同于常見乳房癌。①炎性乳房癌少見。，多發(fā)于年輕婦女；：尤其妊娠或哺乳期婦女。臨床表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚紅、腫、熱且硬就似急性炎癥，但無明顯腫塊。癌腫迅速浸擱整個乳房擴常累及對側(cè)乳房。該型乳房癌惡性程度高、早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。②乳頭濕疹樣癌甚少見，起源于乳頭內(nèi)的大乳管再移行至乳頭。臨床表現(xiàn)同慢性濕疹，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋黃褐色的新鮮鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬；與周圍分界清楚。該病惡性程度低；淋巴轉(zhuǎn)移較遲。第十四章急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。臨床表現(xiàn)1．腹痛是最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈腹痛，常難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。腹痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。2．惡心、嘔吐最初為腹膜受到刺激引起的反射性惡心、嘔吐，多較輕微，嘔吐物為胃內(nèi)容物；發(fā)生麻痹性腸梗阻時可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，嘔出黃綠色膽汁，甚至糞汁樣內(nèi)容物。3．體溫、脈搏驟然發(fā)病的病例，體溫由正常逐漸升高；原有炎性病變者，體溫已升高，繼發(fā)腹膜炎者更趨增高，但年老體弱者體溫可不升。一般脈搏加速多與體溫成正比。若脈搏快而體溫下降，提示病情惡化。4．感染中毒癥狀隨著病情進展，病人可相繼出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脈速、呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、血壓下降、神志光惚或不清等全身感染中毒的表現(xiàn)：5．腹部體征腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征。以原發(fā)病灶處最明顯。腹肌緊張的程度與病人體位、年齡、病因有關(guān)。胃腸、膽囊穿孔時腹肌可呈“木板樣”強直。因胃腸脹氣而呈鼓音；胃腸穿孔時腸內(nèi)氣體移至膈下使肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音呈陽性。因腸麻痹導致腸嗚音減弱或消尖。直腸指診．若直腸前窩飽滿且觸痛，提示盆腔感染或膿腫形成。局限性腹膜炎時，病人臨床表現(xiàn)相對較輕，腹膜刺激征局限于病灶部位。治療原則：積極處理原發(fā)病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消除炎癥。1．非手術(shù)治療對病情較輕或病程較長已超過24小時，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術(shù)治療。包括1）禁食、胃腸減壓，2）靜脈輸液、糾正：水、電解質(zhì)紊亂。3）合理應用抗生素，補充熱量和營養(yǎng)支持，4）以及鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等對癥處理。5）藥物治療：盆腔膿腫未完全形成或者較小時，可輔以熱水坐浴、溫水保留灌腸等治療2．手術(shù)治療多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需手術(shù)治療。手術(shù)類型視病情而定：（手術(shù)處理）1）包括腹膜腔探查、確定病因，處理原發(fā)病灶，2）徹底清理腹腔，充分引流等。3）術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗生素應用和營養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流管通暢，密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥第十五章疝體內(nèi)任何內(nèi)臟器官或者組織離開其正常解剖部位，通過先天或者后天形成的薄弱點、缺損或空隙進入到另一部位，稱為疝腹外疝分類1．易復性疝凡腹外疝在病人站立、行走或腺內(nèi)壓增高時突出，平臥、休息或用手向腹腔推送時疝內(nèi)容很容易回納入腹腔的，稱為易復性疝。2．難復性疝疝內(nèi)容不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)者，稱難復性疝。常見原因是疝內(nèi)容物反復突出，致疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連，導致內(nèi)容物不能回納，內(nèi)容物多數(shù)是大網(wǎng)膜。3．嵌頓性疝疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。疝發(fā)生嵌頓后，如其內(nèi)容物腸壁及系膜在疝門處受壓，先使靜脈回流受阻，導致腸壁瘀血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及系膜漸增厚，顏色由正常的淡紅逐漸轉(zhuǎn)為深紅，：囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚。腸管受壓情況加重，更難回納。腸管嵌頓后，可導致急性機械性腸梗阻。4．絞窄性疝嵌頓如不能及時解除，腸管及系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最終導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時腸系膜動脈搏動消失，腸壁逐漸失去光澤、彈性和蠕動能力，終于壞死變黑。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色。如繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。感染嚴重時，可弓I起疝外被蓋組織的蜂窩織炎腹股股溝疝臨床表現(xiàn)1．腹股溝斜疝主要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。有的病人開始時腫塊較小，僅通過深環(huán)剛進入腹股溝管，疝環(huán)處僅有輕度墜脹感。(1)易復性斜疝：除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。用手按腫塊同時囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感。若病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊可向腹腔回納而消失。疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊觸之柔軟、光滑，叩之呈鼓音。(2)難復性斜疝：在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納。(3)嵌頓性斜疝：發(fā)生在強力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增時。表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹等機械性腸梗阻的表現(xiàn)。(4)絞窄性斜疝：臨床癥狀多較嚴重，但在腸袢壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解。故疼痛減輕麗腫塊仍存在者，不可認為是病情好轉(zhuǎn)。絞窄時間較長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴重者可發(fā)生膿毒癥斜疝和直疝的臨床特點區(qū)別斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊形狀橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少處理原則根據(jù)病人病史、典型臨床表現(xiàn)，腹股溝疝一般可明確診斷，但重要的是鑒別腹股溝斜疝還是直疝。腹股溝疝一般均應盡早施行手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)，可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，白天可在回納疝內(nèi)容物后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。2．手術(shù)治療基本原則是關(guān)閉疝門即內(nèi)環(huán)口，加強或修補腹股溝管管壁。術(shù)前應積極處理引起腹內(nèi)壓力增高的情況，如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等，否則術(shù)后易復發(fā)。疝手術(shù)主要可歸為兩大類，即單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補術(shù)。(1)單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：因嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強壯而使腹壁加強，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效，無需施行修補術(shù)。(2)疝修補術(shù)：成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁的薄弱或缺損，只有在疝囊高位結(jié)扎后，加強或修補薄弱的腹股溝管前壁或后壁，治療才徹底。常用的手術(shù)方法有傳統(tǒng)的疝修補術(shù)、新興的無張力疝修補術(shù)及經(jīng)腹腔鏡疝鉚卜術(shù)。嵌頓性疝和絞窄性疝的處理有其特殊性：嵌頓性疝在下列情況下可先試行手法復位①嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；②年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚來絞窄壞死者分復位手法須輕柔，切忌粗暴；復位后還需嚴密觀察腹部情況，如有腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應盡早手術(shù)探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需緊急手術(shù)治療。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)，術(shù)前應糾正缺水和電解質(zhì)紊亂。護理措施(一)術(shù)前護理1．一般護理疝塊較大者減少活動，多臥床休息；建議病人離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。2．病情觀察病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔，要高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，應立即報告醫(yī)生，并配合緊急處理。3．消除引起腹內(nèi)壓升高的因素擇期手術(shù)的病人，若術(shù)前有咳嗽＼便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓升高的因素，應相應處理，控制癥狀后再手術(shù)。指導病人注意保暖，預防呼吸道感染；多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，保持排便通暢。吸煙者應在術(shù)前2周戒煙。4．術(shù)前訓練對年老、腹壁肌薄弱者或切口疝、復發(fā)疝的病人，術(shù)前應加強腹壁肌鍛煉，并練習臥床排便、使用便器等。5．術(shù)前準備(1)術(shù)前備皮至關(guān)重要，既要剃凈又要防止損傷皮膚，術(shù)日晨需再檢查一遍有無毛囊炎等炎癥表現(xiàn)，必要時應暫停手術(shù)^便秘者，術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。病人進手術(shù)室前，囑其排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱。(2)嵌頓性疝及絞窄性疝病人多需急診手術(shù)。除上述一般護理外，應予禁食、輸液、抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時胃腸減壓、備血。6，心理護理向病人解釋造成腹外疝的原因和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性，了解病人的顧慮所在，盡可能地予以解除，使其安心配合治療。二、術(shù)后護理1．一般護理(1)休息與活動：病人回室后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以降低腹股溝區(qū)切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后1～2日臥床期間鼓勵床上翻身及兩上肢活動，一般術(shù)后3～5天可考慮離床活動。采用無張力疝修補術(shù)的病人可早期離床活動。年老體弱。復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝等病人可適當延遲下床活(2)飲食：術(shù)后6—12小時，若無惡心、嘔吐，可根據(jù)病人食欲進流食，逐步改為半流、軟食及普食。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應禁食，待腸功能恢復后，方可進食。2．病情觀察注意體溫和脈搏的變化，觀察切口有無紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫。3，傷口護理術(shù)后切口一般不需加沙袋壓迫，但如有切口血腫，應予適當加壓。保持切口敷料清潔、干燥不被大便污染，預防切口感染。4．防止腹內(nèi)壓升高的因素術(shù)后仍需注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導病人在咳嗽時用手掌扶持、保護切口，在增加腹壓(如咳嗽動作)時用手掌稍稍加壓于切口。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。因麻醉或手術(shù)刺激引起尿潴留者，可肌內(nèi)注射氨甲酰膽堿或針灸，促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導尿。5．預防并發(fā)癥為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況，預防陰囊水腫。切口感染是引起疝復發(fā)的主要原因之一。絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，易發(fā)生切口感染，術(shù)后須應用抗生素，及時更換污染或脫落的敷料，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染征象，應盡早處理。第十六章腹部損傷是指有各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷。平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4一1.8％。戰(zhàn)時發(fā)生率高達50％左右臨床表現(xiàn)實質(zhì)性器官或大血管的損傷肝、脾、胰等，臨床表現(xiàn)以1）腹腔內(nèi)出血癥狀為主，而腹痛及腹膜刺激征相對較輕?？杀憩F(xiàn)為面色蒼白，脈搏細速、脈壓變小，尿量減少、神情淡漠等。根據(jù)出血速度和量的不同，有不同程度的失血表現(xiàn)，嚴重者血壓可在短時間內(nèi)迅速下降，發(fā)展成重度休克。2）腹痛的程度一般較輕，呈持續(xù)性，傷處壓痛，可伴有輕、中度反跳痛，一般無明顯腹肌緊張。但肝破裂并發(fā)膽汁性腹膜炎或胰腺損傷伴胰管撕裂惑，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂傷者更為明顯。腹腔內(nèi)積血較多時可有明顯腹脹，移動性濁音陽性腹部閉合性損傷胃腸道、膽道等空腔器官破裂以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，除胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、便血、嘔血等)及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強，腸液次之，血液最輕。若胃的全層破裂，可立即出現(xiàn)劇烈的腹痛及腹膜刺激征。腹膜后十二指腸破裂時早期癥狀體征多不明顯，隨后癥狀體征不斷加重，出現(xiàn)感染中毒癥狀，并進行性加重?？涨黄鞴倨屏褧r腹腔內(nèi)可有游離氣體，表現(xiàn)為肝濁音界縮小或消失。繼而可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴重時可發(fā)生感染性休克輔助檢查1，實驗室檢查大量失血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容明顯下降；胰腺損傷時可有血、尿淀粉酶值升高。2．X線肝、脾破裂時，X線可分別有右、左橫膈抬高的表現(xiàn)，嚴重時肝、脾的正常外形改變。3．B超對實質(zhì)性器官損傷和腹腔積液具有很高的診斷價值。4．CT5．選擇性血管造影或數(shù)字減影對實質(zhì)性器官破裂、血管損傷、肝、脾的實質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫的診斷也具有較大價值。6，診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)診斷準確率可高達90%以上.可判斷腹內(nèi)器官損傷的情況，若抽出不凝固的暗紅色或鮮紅色血液，提示實質(zhì)性器官損傷或血管損傷；若抽出的血液很快凝固，多系誤穿血管或刺人血腫所致；對穿刺液進行實驗室檢查如淀粉酶升高，對胰腺損傷有一定診斷參考價值。處理原則現(xiàn)場急救首先處理危及生命的因素：如窒息、心跳驟停、開放性氣胸和大出血等非手術(shù)治療適用于（1）暫時不能確定有無腹腔器官損傷（2）血流動力學穩(wěn)定、收縮壓在90mmHg以上、心率低于100次/分（3）無腹腔炎體征（4）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟的合并傷（5）已證實為輕度實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者A防止休克（1）輸血。輸液、礦充血容量（2）對出血者，應用止血藥B抗感染聯(lián)合應用廣譜抗菌藥，預防和治療可能的腹腔內(nèi)感染C禁食和胃腸減壓D鎮(zhèn)痛對于腹痛劇烈的病人，殉情應用鎮(zhèn)痛劑治療E做好手術(shù)前的準備手術(shù)治療適用于A已經(jīng)確診為腹腔內(nèi)空腔內(nèi)臟器破裂B有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征加重及范圍擴大C出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)D隔下有游離氣體或腹腔穿刺抽到不凝固血液、膽汁或腸內(nèi)容物E在非手術(shù)治療期間病情加重第十八章腸梗阻：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，是外科常見的急腹癥臨床表現(xiàn)·1．癥狀(1)腹痛：陣發(fā)性腹部絞痛是機械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強烈腸蠕動導致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機械性腸梗阻伴感染。麻痹性腸梗阻時表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，無絞痛。(2)嘔吐：梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，高位梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物是膽汁樣物。低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物。結(jié)腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主。絞窄性腸梗阻時嘔吐物呈咖啡樣或血性。(3)腹脹：高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型。低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹，可有腸型，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為不均勻腹脹。(4)停止排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛門排便排氣。血性便或果醬便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。2．體征(1)全身：單純性腸梗阻早期，病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可有口唇干燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征，以及脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)冷等中毒和休克征象。(2)腹部：機械性腸梗阻時腹部膨隆、見腸蠕動波、腸型；麻痹性腸梗阻者見均勻性腹脹，腸扭轉(zhuǎn)時有不均勻腹脹。單純性腸梗阻者有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻者有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。絞窄性腸梗阻腹內(nèi)有滲液，移動性濁音陽性。機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期腹膜炎時腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：捫及腫塊提示腫瘤或腸套疊的套頭，血跡提示腸套疊或絞窄。常見護理診斷/問題1．體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓致體液丟失過多有關(guān)2．疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運行或通過障礙、手術(shù)治療有關(guān)3．腹脹與腸梗阻致腸腔積液、積氣有關(guān)4．知識缺乏：缺乏術(shù)前、術(shù)后相關(guān)配合知識5．潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、感染性休克第十九章闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應病理生理1．急性單純性闌尾炎為輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。臨床癥狀和體征均較輕。2，急性化膿性闌尾炎由單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾腫脹明顯i漿膜高度充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出物。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局·限性腹膜炎?！づR床癥狀和體征較重。3．壞疽性及穿孔性闌尾炎一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。多在闌尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，可引起急性彌漫性腹膜炎。4．闌尾周圍膿腫如果急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔的過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹、粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。、、急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有：①炎癥消退；②炎癥局限化；③炎癥擴散。臨床表現(xiàn)1．癥狀(1)腹痛：腹痛常始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(6～8小時)后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。約70％～80％的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。腹痛的性質(zhì)和程度依闌尾炎的不同類型而有差異：單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也略有區(qū)別。(2)胃腸道癥狀：發(fā)病早期可有厭食，惡心、嘔吐，但程度較輕。有的病例可發(fā)生腹瀉。病情發(fā)展致彌漫性腹膜炎時可引起麻痹性腸梗阻。(3)全身表現(xiàn)：病變早期病人常乏力，炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率加快，發(fā)熱，達38~C左右。闌尾穿孔時體溫可高達39~C。若發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。2．體征(1)右下腹固定壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點常位于臍與右髂前上棘連線中外1／3交界處，即麥氏(McBurney)點，也可隨闌尾位置的變異而有改變，但壓痛點始終在一個固定位置上。(2)腹膜刺激征：除了壓痛，還出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，這是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。(3)右下腹包塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮有闌尾周圍膿腫。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗及肛門直腸指檢等可作為輔助診斷依據(jù)急性闌尾炎手術(shù)治療病人的護理A1）取半坐臥位或斜坡臥位，以減輕腹膜張力2）根據(jù)醫(yī)囑給予禁食，防止腹脹引起疼痛3）根據(jù)醫(yī)囑應用抗菌藥、解痙藥或者止痛藥B并發(fā)癥的預防和護理1）腹腔膿腫1.術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位2.保持引流管通暢防止腹腔積液或者腹腔膿腫生成3.根據(jù)醫(yī)囑足量應用抗菌藥4.密切關(guān)注病人腹部體征和體溫變化，早期發(fā)現(xiàn)和處理感染或者膿腫2）切口感染1.保持且切口輔料清潔和干燥2.根據(jù)醫(yī)囑應用敏感抗菌藥3.密切觀察手術(shù)切口愈合情況及體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)切口感染第二十章肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的小潰瘍。多見于青中年人，好發(fā)于肛管后正中線。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為疼痛、便秘和出血。1．疼痛為主要癥狀，有典型的周期性。排便時肛管裂傷。肛裂或潰瘍面被撐開、糞塊刺激神經(jīng)末梢，立刻感肛管燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時疼痛。便后數(shù)分鐘可緩解，稱為間歇期；隨后因肛門括約肌痙攣再次出現(xiàn)劇痛，可持續(xù)半至數(shù)小時，稱為括約肌攣縮痛；直至括約肌疲勞、松弛，疼痛緩解，以上稱為肛裂疼痛周期；當再次排便時又發(fā)生疼痛。2，便秘肛裂形成后因懼怕疼痛不愿排便形成便秘，或使原有便秘加重；便秘引起肛裂或使原有肛裂加重，兩者形成惡性循環(huán)。3．出血排便時肛管裂傷、創(chuàng)面出血，可見糞便表面帶有鮮血或滴血，但大量出血少見。痔痔是直腸下段粘膜下或(和)肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴張和迂曲所形成的靜脈團。在肛腸疾病中發(fā)生率最高，成年人常見1.臨床表現(xiàn)1）內(nèi)痔：主要為便血及痔塊脫出2）外痔：主要為肛門常有粘液分泌物、時伴局部瘙癢。若形成血栓性外痔，局部疼痛劇烈：嚴重時可發(fā)生卻頓。3）混合性痔：兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)2.護理要點：1）非手術(shù)治療：鼓勵病人建立良好的排便習慣2）手術(shù)治療：手術(shù)前完善腸道準備，手術(shù)后3天內(nèi)無渣或少渣飲食，以減少排便次數(shù)和促進切口愈合，保持肛門周圍皮膚清潔結(jié)腸造口（人工肛門）的護理造口開放前的護理：外敷紗布，觀察造遭瘺口造口術(shù)后2-3天開放造口側(cè)臥：注意保戶造瘺口，用薄膜保護腰壁切口正確用造口袋上袋：對準緊貼—袋囊朝下—彈性腰帶固定換袋：滿1/3取下---清潔----涂藥----上袋飲食指導：避免脹氣/便秘/刺激等食物/預防前觀察造口并發(fā)癥：預防狹窄用礦肛藥，預防便秘用灌腸藥，觀察是否有腸梗阻的表現(xiàn)幫助病人/家屬參與造口護理：尊重、參與，鼓勵，指導第二十一章門靜脈高壓癥正常門靜脈壓力為1.28~2．35kPa(13～24cmH20)o當門靜脈血流受阻、血液淤滯，造成門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)>2．35kPa(24cmH20)時所引起的臨床綜合征，稱門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)L、脾腫大、脾功能亢進門靜脈高壓癥的早期即可有脾充血、腫大，程度不一，在左肋緣下可捫及；早期質(zhì)軟、活動；晚期，脾內(nèi)纖維組織增生而變硬，活動度減少，常伴有脾功能亢進。2．嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈破裂出血，是門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥，一次出血量面可達1000—2000ml，表現(xiàn)為嘔血或便血。少量出血時呈柏油樣黑便。大出血、休克和貧血導致肝細胞嚴重缺氧易誘發(fā)肝性腦病。3．腹水是肝功能嚴重受損的表現(xiàn)，大出血后可形成頑固性腹水。常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮腫。4，其他可伴有肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔、肝掌等。門靜脈高壓癥的處理1）預防和控制食管、胃底靜脈曲張破裂引起的急性上消化道出血主要措施：輸血，止血，保肝三腔管壓迫止血、局部硬化劑注射治療及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)2）脾腫大合并脾功能亢進：做脾切除術(shù)3）頑固性腹水：采用腹腔—頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)4）對終摸期肝硬變的門脈高壓病人可進行肝移植手術(shù)門靜脈高壓癥并發(fā)癥的觀察和預防1)肝性腦病：分流術(shù)后部分門靜脈血未經(jīng)肝解毒直接進入體循環(huán)，同時肝功能受損解毒功能下降，使血氨含量升高，術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄，應立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑測定血氨濃度，應用谷氨酸制劑降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝人，減少血氨的產(chǎn)生，給予導瀉，弱酸性溶液灌腸減少氨的吸收。2)靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險；術(shù)后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。術(shù)后2周內(nèi)每。日或隔日復查一次血小板，若血小板超過600×109／L應立即通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療。注意應用抗凝藥物前后凝血時間變化。第二十二章原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀和體征，多在普查或體檢時被發(fā)現(xiàn)。晚期可有明顯局部和全身癥狀。1．肝區(qū)疼痛為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀。多呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重2．肝腫大：為中、晚期肝癌常見臨床體征。3．消化道癥狀主要表現(xiàn)為食欲減退，部分病人出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視。4．全身癥狀可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗生素治療無效；早期病人消瘦、乏力不明顯；晚期體重呈進行性下降，可伴有貧血、黃疽、腹水、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。5．其他癥狀可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥；如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征。6．并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。處理原則1．手術(shù)治療手術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。常用手術(shù)方式有：①肝切除術(shù)。②不能切除的肝癌外科治療方法為單獨或聯(lián)合應用肝動脈結(jié)扎，肝動脈栓塞，冷凍，激光，微波熱凝等；腫瘤縮小后部分病人可獲得二期手術(shù)切除的機會。③根治性切除術(shù)后復發(fā)肝癌部分可二次手術(shù)治療。④目前有學者認為原發(fā)性肝癌可行肝移植治療，其療效有待于進一步討論。小肝癌的手術(shù)切除率可達80％以上，手術(shù)死亡率低于2％，術(shù)后5年生存率可達60％～70％。根治術(shù)后復發(fā)性肝癌再手術(shù)，5年生存率可達53，2％。，2．非手術(shù)治療綜合治療的方法有：①放射治療；②化學藥物治療；③中醫(yī)中藥治療；④生物治療；⑤基因治療等。護理要點1）發(fā)熱護理給：A予物理或者藥物降溫，觀察體溫的動態(tài)變化；保持病人舒適：B遵醫(yī)囑輸液和鼓勵病人飲水，以維持體液平衡2）用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗菌藥并觀察抗菌藥的作用和副作用3）營養(yǎng)支持：指導病人增加營養(yǎng)攝入4）病情觀察：加強對生命體征、腹部體征和相應并發(fā)癥的觀察5）術(shù)后引流護理：A妥善固定引流管，保持引流通暢B半臥位C保持有效沖洗，觀察和記錄引流液的量和性狀第二十三章急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和細菌性炎癥反應。發(fā)病率女性多于男性。95％的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；未合并膽囊結(jié)石者，稱非結(jié)石性膽囊炎。膽石病指發(fā)生于膽囊和膽管的結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小，部位，是否合并感染、梗阻。無癥狀而在其他檢查、手術(shù)或尸體薛剖時被偶爾發(fā)現(xiàn)者，稱靜止性結(jié)石。1．癥狀(1)消化道癥狀：大多數(shù)病人僅在進食后，特別是進食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部不適，隱痛、飽脹、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。(2)膽絞痛：為典型癥狀，當飽餐、進食油膩食物后膽汁分泌增加，膽囊收縮，或睡眠時改變體位，引起結(jié)石移位刺激膽道或嵌頓，而發(fā)生膽絞痛。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有惡心、嘔吐。(3)寒戰(zhàn)、高熱：膽道梗阻繼發(fā)感染后內(nèi)壓進一步升高，細菌及毒素經(jīng)毛細膽管進入肝竇至肝靜脈，引起全身性感染。膽管感染時病人寒戰(zhàn)、高熱明顯高于膽囊感染，體溫可高達39～40~C。(4)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其程度和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、有無并發(fā)感染和膽囊等因素有關(guān)。膽囊結(jié)石形成Mirizzi綜合征時黃疸明顯。黃疸時常有尿色變深，糞色變淺。腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱為Charcot三聯(lián)癥。(5)Mirizzi綜合征：膽囊內(nèi)較大結(jié)石持續(xù)嵌頓壓迫膽囊壺腹部和頸部時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征其發(fā)生率約占膽囊切除術(shù)病人的0．7％～1．1％。解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。(6)膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素逐漸被膽囊粘膜吸收，分泌的粘液性物質(zhì)積存于膽囊形成膽囊積液。積液呈無色透明，故稱為“白膽汁”。(7)肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石一般無黃疸，但當雙側(cè)膽管均有梗阻或伴有感染時，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。晚期發(fā)生膽汁性肝硬變時，可引起門靜脈高壓征。(8)其他：①膽囊結(jié)石進入膽總管后或膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌時引起損傷或嵌頓于壺腹部引起的胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；②因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺；③結(jié)石及炎癥的反復刺激可誘發(fā)膽道癌變。2．體征膽道結(jié)石未合并感染時，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。如膽管內(nèi)壓過高或合并感染時，則劍突下和右上腹部有明顯壓痛。嚴重時如發(fā)生膽汁外滲，甚至發(fā)生膽管壁壞死者，可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛。膽囊腫大時可被觸及，并有觸痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時，則出現(xiàn)相應體征。處理原則根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，一般可明確診斷。結(jié)石直徑較小時，可應用藥物排石治療，目前主要以手術(shù)治療為主。1．膽囊結(jié)石膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。對于老年，有嚴重疾病不能耐受手術(shù)者，可考慮溶石治療。2．肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石目前以手術(shù)治療為主。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T形管引流；②膽腸吻合術(shù)；③Oddi括約肌成形術(shù)；④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。3．肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療易采用以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③去除肝內(nèi)感染性病灶。4．中西醫(yī)結(jié)合治療在手術(shù)和其他綜合治療的同時，可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，對控制炎癥，排除結(jié)石有一定作用。5．殘石的處理術(shù)后T形管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時，可拔除T形管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T形管注入接觸性溶石藥物。T形管引流的護理膽總管探查或切開取石術(shù)后常規(guī)放置T形管引流。1．目的①引流膽汁。②引流殘余結(jié)石。③支撐膽道。2．固定方法術(shù)后除用縫線將T形管固定于腹壁外，還應用膠布將其固定于腹壁皮膚。但不可固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時受到牽拉而脫出。對躁動不安的病人應有專人守護或適當加以約束，避免將T管拔出。3．保持有效引流4．觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀5．預防感染長期置管者，每周更換無菌引流袋1～2次。6．拔管術(shù)后2周以上；病人無腹痛，發(fā)熱，黃疽已消退；血常規(guī)，血清黃疽指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200m1，引流液呈黃色清亮無沉渣；膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好；試夾管24～36小時以上無不適；可考慮拔管。拔管前引流管應開放2～3天，使造影劑完全排出。拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1—2日內(nèi)可自行閉合。第二十四章急性胰腺炎(臨床表現(xiàn))(1)腹痛：是主要癥狀，常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，呈持續(xù)性、刀割樣。位于上腹正中或偏左，放射至腰；背部。有時疼痛呈束帶狀。疼痛系胰腺包膜腫脹、胰膽管梗阻和痙攣、腹腔內(nèi)化學性物質(zhì)刺激所致。(2)腹脹、惡心、嘔吐：與腹痛同時存在。(3)腹膜炎體征：急性水腫型胰腺炎時，壓痛多與中上腹部，無明顯肌緊張。急性出血壞死性胰腺炎，壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛（4）其它：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑，稱Grey—Turner征；臍周圍皮膚出現(xiàn)的藍色改變，稱Cullen征；發(fā)熱，黃疸；血糖升高處理原則)(1)禁食與胃腸減壓(2)補液、防治休克(3)營養(yǎng)支持(4)鎮(zhèn)痛和解痙(5)抑制胰腺分泌及抗胰酶療法(6)抗菌藥的應用(7)中藥治療(8)腹腔灌洗并發(fā)癥的觀察和護理1)急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測血氣分析；若病人出現(xiàn)嚴重呼吸困難及缺氧癥狀，給予氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸并做好氣道護理?！?)急性腎衰竭：詳細記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑或作血液透析。3)感染A)加強觀察和基礎(chǔ)護理：監(jiān)測病人體溫和血白細胞計數(shù)；協(xié)助并鼓勵病人定時翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰：加強口腔和尿道口護理。B)維持有效引流：急性胰腺炎病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔雙套管、T形管、空腸造瘺管、胰引流管、導尿管等。應分清每根導管的名稱和部位，貼上標簽后與相應引流裝置正確連接固定。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定期更換引流瓶、袋，注意無菌操作，分別觀察記錄各引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。C)根據(jù)醫(yī)囑，合理應用抗菌藥。、4)出血：重癥急性胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，引起應激性潰瘍出血。應定時監(jiān)測血壓、脈搏；觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤。若引流液呈血性，并有脈搏細數(shù)和血壓下降，可能為二欠血管受腐蝕破裂引起的繼發(fā)出血；若因胰腺壞死引起胃腸道穿孔、出血，應及時清理血跡和引流的污物，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥和抗菌藥等。并作好急診手術(shù)止血的準備。5胰瘺、膽瘺或腸瘺：部分急性出血壞死性胰腺炎病人可并發(fā)胰瘺、膽瘺或腸瘺。若從腹壁滲出或引流出五色透明或膽汁樣液體時應疑為胰瘺或膽瘺；若腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，且引流出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)樣液體時，則要考慮腸瘺。故應密切觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動態(tài)監(jiān)測引流液的胰酶值；注意保持負壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥、清潔后涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。護理胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流時應注意：①保持各管道通暢，妥善固定。②沖洗液常用生理鹽水加抗菌藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，維持20~30滴／分。維持一定的負壓，但吸引力不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊堵塞管腔，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，無法疏通時需協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下更換內(nèi)套管。③觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，若為混濁、膿性或糞汁樣液體，同時伴有發(fā)熱和腹膜刺激征，應警惕消化道瘺而引起腹腔感染。須及時通知醫(yī)生。④保護引流管周圍皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染。⑤經(jīng)空腸造瘺給予要素飲食時，營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意滴注的速度、濃度和溫度胰腺腫瘤和壺腹周圍癌(臨床表現(xiàn))腹痛2.無痛性梗阻性黃疸，壺腹周未癌者黃疸呈波動性；3.消化道癥狀4.其它：發(fā)熱、上腹部腫塊或遠處轉(zhuǎn)移癥狀(護理措施)1．心理護理2．疼痛護理對于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時給予有效的鎮(zhèn)痛，評估鎮(zhèn)痛藥的效果。3．改善營養(yǎng)狀態(tài)4.改善消化功能：胰腺切除術(shù)后、胰外分泌功能嚴重減退，應根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或者止瀉劑5.動態(tài)監(jiān)測血糖水平：對高血壓者，調(diào)節(jié)胰島素用量；對于低血糖者適當補充葡萄糖第二十六章原發(fā)性下肢靜脈曲張指單純涉及隱靜脈和淺靜脈伸長、迂曲呈曲張的狀態(tài)；多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。(臨床表現(xiàn))以大隱靜脈曲張多見，單獨的小隱靜脈曲張比較少見；左下肢多見，但雙下肢可先后發(fā)病。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴張、迂曲。l．早期僅在長時間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力和疼痛。2．后期深靜脈和交通靜朋；瓣膜功能破壞后，曲張靜脈明顯隆起，蜿蜒成團，并可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)及并發(fā)癥。如：①血栓性淺靜脈炎，曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易引起血栓形成，并伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎，炎癥消退后常遺有局部硬結(jié)并與皮膚粘連。②濕疹或潰瘍，好發(fā)于足靴區(qū)，皮膚潰瘍多合并感染，愈合后也常復發(fā)。③曲張靜脈破裂出血，多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。臨床表現(xiàn)為皮下淤血或皮膚破潰時出血。(處理原則)1．非手術(shù)治療只能改善癥狀。適用于：①病變局限，癥狀較輕；②妊娠期間發(fā)?。虎郯Y狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)者。主要方法有：(1)促進靜脈回流：避免久站、久坐，間歇性抬高患肢?；贾椓σm或用彈力繃帶使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。彈力襪遠側(cè)的壓力應高于近側(cè)，以利回流。(2)注射硬化劑和壓迫療法：適用于病變范圍小且局限者，亦可作為手術(shù)的輔助治療，處理殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有魚肝油酸鈉、酚甘油液等。將硬化劑注入曲張的靜脈后局部加壓包扎，利用硬化劑造成的靜脈炎癥反應使其閉塞。(3)處理并發(fā)癥1)血栓性淺靜脈炎：給予抗菌藥及局部熱敷治療。2)濕疹和潰瘍：抬高患肢并給予創(chuàng)面濕敷。3)曲張靜脈破裂出血：經(jīng)抬高患肢和局部加壓包扎止血，必要時予以縫扎止血。并待發(fā)癥改善后擇期手術(shù)治療。2．手術(shù)治療適用：于深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證者，是治療下肢靜脈曲張的根本打法。(1)傳統(tǒng)手術(shù)：涉及三個方面：1)高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈。2)剝除大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈。3)結(jié)扎功能不全的交通靜脈。(2)微創(chuàng)療法：伴隨醫(yī)學激光和超聲等技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來出現(xiàn)了靜脈腔內(nèi)激光治療(endovascularlasertreatment，EVLT)、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(subfascialendoscopicperforatorveinsurgery，SEPS)、旋切刀治療，以及靜脈內(nèi)超聲消融治療等微創(chuàng)療法。微創(chuàng)手術(shù)的特點是創(chuàng)傷小、恢復快，有替代傳統(tǒng)治療方式的趨勢靜脈血栓形成病因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)下是導致深靜脈血栓形成的三大因素，其中血液高凝狀態(tài)是最重要因素下肢深靜脈血栓形成臨床分型和表現(xiàn)。(1)中央型：血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。表現(xiàn)為起病急驟，患側(cè)髂窩，股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。(2)周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者的特點為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛(Homans征陽性)。(3)混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫)和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可使疼痛加重。若進一步發(fā)展，肢體極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現(xiàn)動脈痙攣，從而導致下肢血供障礙，足背和脛后脈搏動消失，進而足背和小腿出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色(股青腫)；若處理不及時，可發(fā)生靜脈性壞疽。(處理原則)。急性期以血栓消融為主，中晚期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。并發(fā)癥的預防和護理出血：1.觀察抗凝藥的作用和效果2.觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況栓塞：急性期病人絕對臥床休息，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩環(huán)肢，以防血栓脫落和導致其它部位栓塞第二十七章顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓增高因各種因素使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少，超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢е嘛B內(nèi)壓持續(xù)高于2.0KPa（200mmH2O）出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水中三大病癥顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)1．頭痛最早和最主要癥狀，系腦膜血管和神經(jīng)受刺激所致，多位于前額和兩顳，以清晨和夜間為重，程度與顱內(nèi)壓成正變關(guān)系，以脹痛和撕裂樣痛為多見，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰和低頭時加重。2．嘔吐常出現(xiàn)在劇烈頭痛時，可伴有惡心，系迷走神經(jīng)受刺激所致，噴射狀，與進食無直接關(guān)系，但多見于餐后，嘔吐后頭痛可緩解。3．視乳頭水腫重要的客觀體征，因視神經(jīng)受壓、靜脈回流受阻所致，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、水腫、邊緣模糊不清、生理凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈曲張等，嚴重者乳頭周圍可見火焰狀出血。早期視力無明顯障礙或僅有視野縮小，繼而視力下降甚至失明。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三項合稱為顱內(nèi)壓增高三主征。4。意識障礙進行性發(fā)展，由嗜睡、遲鈍逐漸發(fā)展至昏迷，慢性者表現(xiàn)為神志淡漠、反應遲鈍，或時輕時重。5．生命體征紊亂早期代償時，表現(xiàn)為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢；后期失代償時，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細快，呼吸淺快不規(guī)則；此種生命體征的變化稱為庫欣反應。6．其他一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹、復視、陣發(fā)性黑蠓、頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張、頭顱增大，肉門飽滿、顱縫增寬、頭顱叩診時呈破罐聲等等。7．腦疝①小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為劇烈頭痛和頻繁嘔吐，煩躁不安，意識障礙進行性加重，患側(cè)瞳孔短暫縮小后逐漸擴大，病變對側(cè)肢體自主活動減少或消失，生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。②枕骨大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛和頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙較晚，瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡顱內(nèi)壓增高病人護理密切觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔改變、警惕顱高壓危險的發(fā)生對于脫水治療的病人：注意觀察和記錄24小時出入水量。對于激素治療的病人：應在按醫(yī)囑給藥的同時，加強不良反應的觀察和護理對于輔助過度換氣的病人：應定時進行血氣分析對于冬眠低溫療法的病人1）注意降溫方法，維持適當?shù)蜏兀苊怏w溫過低誘發(fā)心律紊亂、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥2）嚴密觀察和記錄生命體征、意思狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)病癥3）預防肺部并發(fā)癥、凍傷等并發(fā)癥4）緩慢復溫對于行腦室引流的病人1）注意引流管的位置適宜、引流速度及量適當、保持引流通暢2）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀3）嚴格遵守無菌操作原則以及拔管方式正確對于腦脊液分流術(shù)后的病人：注意分流術(shù)的效果，警惕有無分流管阻塞和感染等疾病腦疝：當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于臨近的分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝腦疝病人的急救護理措施：主要為脫水治療護理。保持呼吸道通暢，維持呼吸功能。密切觀察病情變化和呼吸、心跳、瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準備冬眠低溫療法的護理1．安置于單人房間，光線宜暗，室溫18～20℃2．給冬眠藥物半小時后，機體御寒反應消失，進入睡眠狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。降低溫度以每小時下降l℃為宜，以肛溫32～34℃3．密切觀察意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，收縮壓<70mmHg時，或脈搏＞100次／分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應終止冬眠療法。4．液體輸入量每日不宜超過1500m1，鼻飼飲食溫度應與當時體溫相同。5．預防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。6．終止冬眠療法冬眠低溫治療時間一般為3～5天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。G1asgow昏迷評分法睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無動作1小腦幕切跡疝顱腦高壓癥狀：劇烈頭痛，進行性加重，伴躁動不安，頻繁嘔吐進行性意思障礙：由于阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的通路，隨腦疝的進展病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔變化：患側(cè)瞳孔短暫縮小后逐漸擴大運動障礙：病變對側(cè)肢體自主活動減少或消失生命體征變化：生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止處理原則：關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和處理立即給予脫水治療以緩解病情，爭取時間。確診后盡快手術(shù)若難以確診或盡管確診但病變無法切除者，可通過腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室外流術(shù)或病變側(cè)顳肌下、枕肌下減壓術(shù)等降低顱內(nèi)壓、治療腦疝第二十八章顱骨骨折顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。按骨折部位分為頓蓋骨折和顱底骨折；按骨折與外界是否相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷型骨折。處理原則根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線攝片及CT檢查，顱骨骨折的診斷多可明確，但應注意有無腦損傷和其他合并傷的存在。1．顱蓋骨折單純線性骨折：無須特殊處理，臥床休息，對癥治療如止痛、鎮(zhèn)靜，注意有無繼發(fā)性病變的發(fā)生。凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者可等待觀察。若凹陷骨折位于腦重要功能區(qū)表面，有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，凹陷直徑>5cm或深度>lcm，開放性粉碎性凹陷骨折，應手術(shù)復位或摘除碎骨片。2．顱底骨折本身無須特殊治療，注意觀察有無腦損傷和處理腦脊液漏及腦神經(jīng)等合并傷。腦脊液漏多在l～2周內(nèi)自行愈合，超過4周應手術(shù)修補硬腦膜，如骨折片或血腫壓迫腦神經(jīng)應盡早手術(shù)減壓。注意防止顱內(nèi)感染，給予抗生素。腦損傷臨床表現(xiàn)腦震蕩為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的短暫意識障礙，一般不超過30分鐘；同時出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、生理反射遲鈍等；清醒后不能回憶傷前及當時情況的稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀腦挫裂傷為腦實質(zhì)性損傷，包括腦挫傷和腦裂傷，兩者常并存1．意識障礙傷后立即出現(xiàn)，程度與持續(xù)時間與損傷程度和范圍相關(guān)。2，局灶癥狀和體征依損傷程度和部位而不同，如在功能區(qū)，立即出現(xiàn)相應癥狀和體征。如失語、失聰、錐體束征、偏癱等。3．頭痛、嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)。4．顱內(nèi)壓增高與腦疝腦水腫和顱內(nèi)血腫所致，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高三主征、意識障礙和瞳孔改變等。5．生命體征紊亂，顱內(nèi)壓增高、腦疝或腦干損傷所致，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓明顯波動，體溫升高等。第二十九章顱內(nèi)動脈瘤)是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM)是先天性腦血管發(fā)甜異常。發(fā)病年齡多在20一30歲，男性稍多于女性。動靜脈畸形是由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成，動脈直接與靜脈交通，其間無毛細血管網(wǎng)；畸形血管周圍的腦組織因缺血而萎縮腦卒中（內(nèi)科護理學講）腦膿腫，是細菌入侵腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限膿腫顱內(nèi)腫瘤常見的顱內(nèi)腫瘤有以下類型1．神經(jīng)膠質(zhì)瘤2．腦膜瘤3．垂體腺瘤4．聽神經(jīng)瘤5．顱咽管瘤6．轉(zhuǎn)移性腫瘤護理措施1．加強生活護理，滿足病人自理需求。(1)口腔和鼻腔的清潔：經(jīng)口鼻蝶竇人路手術(shù)的病人，術(shù)前須剃須、剪鼻毛，并加強口腔及鼻腔護理。術(shù)后注意口腔護理。(2)體位：a一般床頭抬高15—30度b.幕上開顱術(shù)后病人應臥向健側(cè)，避免切口受壓。c幕下開顱術(shù)后早期宜無枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位；經(jīng)門鼻蝶竇人路術(shù)后取半臥位，以利于傷口引流。d后組腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者只能取側(cè)臥位，以免口咽部分泌物誤入氣管。e體積較大的腫瘤切除術(shù)后。因顱腔留有較大空隙，24小時內(nèi)手術(shù)區(qū)應保持高位，以免突然翻動時發(fā)生腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干功能衰竭。f搬動病人或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成—條直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。(3)飲食：顱后窩手術(shù)或聽神經(jīng)瘤手術(shù)后因舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而發(fā)生吞咽困難、飲水嗆咳者，應嚴格禁食禁飲，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食。（4）傷口及引流護理：顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物，目的是引手術(shù)殘腔內(nèi)的血液性液體和氣體，使殘腔逐步閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。護理時應注意引流瓶(袋)的位胃、引流的速度及量。1)位置：術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流瓶(袋)放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔。術(shù)后48小時內(nèi)，不可隨意放低引流瓶(袋)，否則可因創(chuàng)腔內(nèi)液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。另外，創(chuàng)腔內(nèi)暫時積聚的液體可以稀釋滲血、防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內(nèi)壓力升高時，血性液仍可自行流出。2)速度：手術(shù)48小時后，可將引流瓶(袋)略放低，以期較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體，使腦組織膨出。以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓增高。3)引流量和拔管：若術(shù)后早期引流量多．應適當抬高引流瓶(袋)，引流管放置3~4日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。硬膜下引流的護理病人平臥或者頭低腳高位以利于體位引流引流袋低于創(chuàng)腔30cm術(shù)后不能使用脫水劑，不限制水分攝入，以免顱內(nèi)壓使硬腦膜下腔不易閉合第三十章氣胸：分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸閉合性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負壓。使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺通氣和換氣功能開放性氣胸胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應性和胸膜有無粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。張力性氣胸胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。胸部損傷的臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血和休克胸部損傷的處理原則：以搶救生命為首要，包括保持呼吸道通暢、維持有效血容量、鎮(zhèn)痛和預防感染肋骨骨折：固定胸廊，限制肋骨斷端活動、減輕疼痛和處理合并癥氣胸：A密閉式氣胸小量氣胸無需處理；中量和大量氣胸可胸腔穿刺抽氣，必要時行胸腔密閉式引流術(shù)B開放性氣胸：清創(chuàng)、封閉傷口；胸膜腔穿刺抽氣減壓或胸膜腔密閉引流：或開胸探查C張力性氣胸迅速排氣減壓D預防和處理并發(fā)癥；應用抗菌藥預防治療胸部損傷病人護理要點維持有效氣體交