血液病病人的麻醉

血液病病人的麻醉

1概述血液是一種由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織圍手術(shù)期面臨的最基本問(wèn)題，就是凝血和抗凝血熟悉人體正常的凝血和抗凝血機(jī)制，掌握臨床上常用的出、凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)、項(xiàng)目及意義概述血液是一種由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織2凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)3機(jī)體的抗凝作用細(xì)胞抗凝系統(tǒng)指單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞所具有的非特異性抗凝作用體液抗凝系統(tǒng)：主要由絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物和肝素組成機(jī)體的抗凝作用細(xì)胞抗凝系統(tǒng)指單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞所具有4纖溶系統(tǒng)纖溶的作用是使生理止血過(guò)程中所產(chǎn)生的局部或一過(guò)性的纖維蛋白塊能隨時(shí)溶解，從而防止血栓形成，保證血流通暢。纖溶系統(tǒng)纖溶的作用是使生理止血過(guò)程中所產(chǎn)生的局部或一過(guò)性的纖5凝血與抗凝血功能紊亂血漿成分的改變

血細(xì)胞異常

血管異常凝血與抗凝血功能紊亂血漿成分的改變6血漿成分的改變血漿凝血因子異常：（1）先天性凝血因子缺乏：FVIII、FIX、FXI，即血友病甲乙丙型。（2）獲得性凝血因子缺乏癥在臨床上較多見(jiàn)血漿抗凝血因子異常纖溶功能異常血漿成分的改變血漿凝血因子異常：（1）先天性凝血因子缺乏：7血細(xì)胞異常血小板異常白細(xì)胞異常紅細(xì)胞異常血細(xì)胞異常血小板異常8血管異常正常的血管具有抗栓和止血雙重功能血管異常正常的血管具有抗栓和止血雙重功能9麻醉前病情評(píng)估病史

臨床鑒別

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)麻醉前病情評(píng)估病史10病史明確出血的性質(zhì)：止血還是凝血異?？鼓?、非甾體類、異常出血史出血相關(guān)的疾病等病史明確出血的性質(zhì)：止血還是凝血異常11臨床鑒別出血原因的判斷：有以下癥狀應(yīng)考慮有凝血異常的可能（1）不能用單純局部因素解釋的出血（2）自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止（3）同時(shí)有多個(gè)部位的出血（4）自幼有出血史及家族史（5）合并有引起異常出血的全身疾病，如嚴(yán)重肝病、腎功能障礙。臨床鑒別出血原因的判斷：有以下癥狀應(yīng)考慮有凝血異常的可能（12臨床鑒別分析診斷出凝血異常所在環(huán)節(jié)：（1）血管因素（2）血小板因素（3）凝血功能障礙（4）纖溶過(guò)度引起的出血?jiǎng)討B(tài)觀察臨床鑒別分析診斷出凝血異常所在環(huán)節(jié)：（1）血管因素（2）13實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）:反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。正常參考值為11-13秒，應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值，當(dāng)病人測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上為異常。血漿纖維蛋白原(FbgC)：2-4g/L。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintim14實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（actvatedpartialthromboplastintime，APTT）:反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。正常參考值為32-43秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）：16-18秒，延長(zhǎng)（大于3秒）提示血液含肝素或類肝素物質(zhì)，纖維蛋白原減少或纖維蛋白降解產(chǎn)物的抗凝血活性增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（actvatedparti15麻醉前準(zhǔn)備貧血（anemia）

血小板異常

血友病

其它

麻醉前準(zhǔn)備貧血（anemia）16貧血（anemia）診斷：成年男性<120g/L,成年女性<110g/L。了解貧血的程度、類型，查明貧血的原因或原發(fā)病輸血的指標(biāo)：Hb>100g/L不必輸血，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，Hb在70-100g/L之間根據(jù)病人代償能力，一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變決定，急性大出血量>30%血容量時(shí)，可輸入全血。貧血（anemia）診斷：成年男性<120g/L,成年17血小板異常：功能良好的血小板計(jì)數(shù)>100*109/L，手術(shù)時(shí)出血幾率很少，低于50*109/L時(shí)傷口有出血的可能。在50-100*109/L之間，是否輸注血小板主要取決于外科手術(shù)類型、預(yù)期和實(shí)際出血量、微血管初血程度、是否存在影響血小板功能和凝血功能的藥物治療及疾病如尿毒癥等。血小板異常：功能良好的血小板計(jì)數(shù)>100*109/L，手18血友?、偈紫葢?yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病學(xué)家咨詢；②應(yīng)避免肌肉注射用藥，患者在計(jì)劃手術(shù)日期前一星期內(nèi)不能服用任何阿司匹林類藥物；③若需多次手術(shù)，時(shí)間安排上應(yīng)靠近，以便替代治療；④對(duì)口腔手術(shù)患者，應(yīng)鼓勵(lì)使用抗纖溶治療，如氨基已酸和止血環(huán)酸，以免血塊阻塞氣道；⑤手術(shù)應(yīng)安排在一個(gè)星期的前半周，以便為凝血因子測(cè)定提供最佳的實(shí)驗(yàn)服務(wù)；⑥手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)確定有替代的濃縮凝血因子足夠維持術(shù)后兩星期促凝物質(zhì)水平的替代治療；⑦麻醉醫(yī)師應(yīng)和內(nèi)、外科醫(yī)生和血液病專家進(jìn)行必要的交流和協(xié)作。血友?、偈紫葢?yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病學(xué)家咨詢；②應(yīng)避免肌肉注射19術(shù)中管理貧血病人①貧血病人對(duì)麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)抵制，對(duì)麻醉藥需要量減少。椎管內(nèi)阻滯要避免阻滯平面過(guò)高、過(guò)廣，并常規(guī)吸氧。全麻應(yīng)避免麻醉過(guò)深，巨幼紅細(xì)胞貧血病人禁用N2O。再生障礙性貧血如術(shù)前長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素病人，術(shù)中如出現(xiàn)不可解釋的血壓下降，要及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。②避免術(shù)中氧離解曲線左移而減少組織氧釋放，如避免過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒、體溫降低。③嚴(yán)重貧血病人?？梢鹭氀孕呐K病，血漿蛋白降低，毛細(xì)血管通透性增加，易造成組織水腫。術(shù)中應(yīng)避免輸液速度過(guò)快而加重心臟負(fù)擔(dān)，避免晶體液過(guò)量而引起或加重組織水腫。④由于巨幼細(xì)胞性貧血病人的神經(jīng)系統(tǒng)病變致肌張力減退和腱反射減弱等，肌肉松弛藥用量明顯減少。再生障礙性貧血病人常全血減少，免疫力下降，易發(fā)生感染，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑤術(shù)中及時(shí)輸入全血或紅細(xì)胞，以補(bǔ)充失血。⑥術(shù)后應(yīng)防止寒戰(zhàn)或體溫升高，避免機(jī)體對(duì)氧需要量增加。

術(shù)中管理貧血病人①貧血病人對(duì)麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)20凝血異常疾病病人①血友?、讷@得性凝血異常手術(shù)時(shí)凝血異常①纖維蛋白溶解亢進(jìn)②大量輸血③稀釋性凝血障礙惡性血液病病人凝血異常疾病病人①血友病②獲得性凝血異常21抗凝治療時(shí)椎管內(nèi)麻醉的選擇抗血小板藥物：阿司匹林抗凝治療最常用的藥物是肝素、低分子肝素及口服抗凝藥溶栓治療抗凝治療時(shí)椎管內(nèi)麻醉的選擇抗血小板藥物：阿司匹林22圍手術(shù)期長(zhǎng)用血制品和藥物紅細(xì)胞制品①濃縮紅細(xì)胞②紅細(xì)胞懸液③洗滌紅細(xì)胞血小板①手工分離血小板②血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板血漿制品①新鮮冰凍血漿②普通冰凍血漿③冷沉淀④凍干凝血酶原復(fù)合物⑤凍干人纖維蛋白原⑥凍干人纖維蛋白微球常用藥物①維生素K②酚磺乙胺③立止血④凝血活素⑤對(duì)羧基芐胺和氨基己酸⑥氨甲環(huán)酸⑦抑肽酶圍手術(shù)期長(zhǎng)用血制品和藥物紅細(xì)胞制品①濃縮紅細(xì)胞②23血液病病人的麻醉

血液病病人的麻醉

24概述血液是一種由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織圍手術(shù)期面臨的最基本問(wèn)題，就是凝血和抗凝血熟悉人體正常的凝血和抗凝血機(jī)制，掌握臨床上常用的出、凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)、項(xiàng)目及意義概述血液是一種由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織25凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)26機(jī)體的抗凝作用細(xì)胞抗凝系統(tǒng)指單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞所具有的非特異性抗凝作用體液抗凝系統(tǒng)：主要由絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物和肝素組成機(jī)體的抗凝作用細(xì)胞抗凝系統(tǒng)指單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞所具有27纖溶系統(tǒng)纖溶的作用是使生理止血過(guò)程中所產(chǎn)生的局部或一過(guò)性的纖維蛋白塊能隨時(shí)溶解，從而防止血栓形成，保證血流通暢。纖溶系統(tǒng)纖溶的作用是使生理止血過(guò)程中所產(chǎn)生的局部或一過(guò)性的纖28凝血與抗凝血功能紊亂血漿成分的改變

血細(xì)胞異常

血管異常凝血與抗凝血功能紊亂血漿成分的改變29血漿成分的改變血漿凝血因子異常：（1）先天性凝血因子缺乏：FVIII、FIX、FXI，即血友病甲乙丙型。（2）獲得性凝血因子缺乏癥在臨床上較多見(jiàn)血漿抗凝血因子異常纖溶功能異常血漿成分的改變血漿凝血因子異常：（1）先天性凝血因子缺乏：30血細(xì)胞異常血小板異常白細(xì)胞異常紅細(xì)胞異常血細(xì)胞異常血小板異常31血管異常正常的血管具有抗栓和止血雙重功能血管異常正常的血管具有抗栓和止血雙重功能32麻醉前病情評(píng)估病史

臨床鑒別

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)麻醉前病情評(píng)估病史33病史明確出血的性質(zhì)：止血還是凝血異?？鼓?、非甾體類、異常出血史出血相關(guān)的疾病等病史明確出血的性質(zhì)：止血還是凝血異常34臨床鑒別出血原因的判斷：有以下癥狀應(yīng)考慮有凝血異常的可能（1）不能用單純局部因素解釋的出血（2）自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止（3）同時(shí)有多個(gè)部位的出血（4）自幼有出血史及家族史（5）合并有引起異常出血的全身疾病，如嚴(yán)重肝病、腎功能障礙。臨床鑒別出血原因的判斷：有以下癥狀應(yīng)考慮有凝血異常的可能（35臨床鑒別分析診斷出凝血異常所在環(huán)節(jié)：（1）血管因素（2）血小板因素（3）凝血功能障礙（4）纖溶過(guò)度引起的出血?jiǎng)討B(tài)觀察臨床鑒別分析診斷出凝血異常所在環(huán)節(jié)：（1）血管因素（2）36實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）:反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。正常參考值為11-13秒，應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值，當(dāng)病人測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上為異常。血漿纖維蛋白原(FbgC)：2-4g/L。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintim37實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（actvatedpartialthromboplastintime，APTT）:反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。正常參考值為32-43秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）：16-18秒，延長(zhǎng)（大于3秒）提示血液含肝素或類肝素物質(zhì)，纖維蛋白原減少或纖維蛋白降解產(chǎn)物的抗凝血活性增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（actvatedparti38麻醉前準(zhǔn)備貧血（anemia）

血小板異常

血友病

其它

麻醉前準(zhǔn)備貧血（anemia）39貧血（anemia）診斷：成年男性<120g/L,成年女性<110g/L。了解貧血的程度、類型，查明貧血的原因或原發(fā)病輸血的指標(biāo)：Hb>100g/L不必輸血，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，Hb在70-100g/L之間根據(jù)病人代償能力，一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變決定，急性大出血量>30%血容量時(shí)，可輸入全血。貧血（anemia）診斷：成年男性<120g/L,成年40血小板異常：功能良好的血小板計(jì)數(shù)>100*109/L，手術(shù)時(shí)出血幾率很少，低于50*109/L時(shí)傷口有出血的可能。在50-100*109/L之間，是否輸注血小板主要取決于外科手術(shù)類型、預(yù)期和實(shí)際出血量、微血管初血程度、是否存在影響血小板功能和凝血功能的藥物治療及疾病如尿毒癥等。血小板異常：功能良好的血小板計(jì)數(shù)>100*109/L，手41血友?、偈紫葢?yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病學(xué)家咨詢；②應(yīng)避免肌肉注射用藥，患者在計(jì)劃手術(shù)日期前一星期內(nèi)不能服用任何阿司匹林類藥物；③若需多次手術(shù)，時(shí)間安排上應(yīng)靠近，以便替代治療；④對(duì)口腔手術(shù)患者，應(yīng)鼓勵(lì)使用抗纖溶治療，如氨基已酸和止血環(huán)酸，以免血塊阻塞氣道；⑤手術(shù)應(yīng)安排在一個(gè)星期的前半周，以便為凝血因子測(cè)定提供最佳的實(shí)驗(yàn)服務(wù)；⑥手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)確定有替代的濃縮凝血因子足夠維持術(shù)后兩星期促凝物質(zhì)水平的替代治療；⑦麻醉醫(yī)師應(yīng)和內(nèi)、外科醫(yī)生和血液病專家進(jìn)行必要的交流和協(xié)作。血友?、偈紫葢?yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病學(xué)家咨詢；②應(yīng)避免肌肉注射42術(shù)中管理貧血病人①貧血病人對(duì)麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)抵制，對(duì)麻醉藥需要量減少。椎管內(nèi)阻滯要避免阻滯平面過(guò)高、過(guò)廣，并常規(guī)吸氧。全麻應(yīng)避免麻醉過(guò)深，巨幼紅細(xì)胞貧血病人禁用N2O。再生障礙性貧血如術(shù)前長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素病人，術(shù)中如出現(xiàn)不可解釋的血壓下降，要及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。②避免術(shù)中氧離解曲線左移而減少組織氧釋放，如避免過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒、體溫降低。③嚴(yán)重貧血病人?？梢鹭氀孕呐K病，血漿蛋白降低，毛細(xì)血管通透性增加，易造成組織水腫。術(shù)中應(yīng)避免輸液速度過(guò)快而加重心臟負(fù)擔(dān)，避免晶體液過(guò)量而引起或加重組織水腫。④由于巨幼細(xì)胞性貧血病人的神經(jīng)系統(tǒng)病變致肌張力減退和腱反射減弱等，肌肉松弛藥用量明顯減少。再生障礙性貧血病人常全血減少，免疫力下降，易發(fā)生感染，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑤術(shù)中及時(shí)輸入全血或紅細(xì)胞，以補(bǔ)充失血。⑥術(shù)后應(yīng)防止寒戰(zhàn)或體溫升高，避免機(jī)體對(duì)氧需要量增加。

術(shù)中管理貧血病人①貧血病人對(duì)麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)43凝血異常疾病病人①血友?、讷@得性凝血異常手術(shù)時(shí)凝血異常①纖維蛋白溶解亢進(jìn)②大量輸血③稀釋性凝血障礙惡性血液病病人凝血異常疾病病人①血友病②獲得性凝血異常44抗凝治療時(shí)椎管內(nèi)麻醉的選擇抗血小板藥物：阿司匹林