胎膜早破與感染胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!定義及發(fā)病率發(fā)生在宮縮開始前任何時間的胎膜破裂足月妊娠5~10%、早產30%影響結局的因素皮質類固醇宮縮抑制劑更有效的抗生素實驗方法低出生體重兒生存率的顯著改善胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病因明顯的高危因素宮頸機能不全羊水過多多因素分析有3個因素與PPROM有關早產病史吸煙出血潛在原因胎膜張力的整體下降、胎膜的局部缺損、AF中膠原蛋白減少、膠原蛋白結構改變、子宮激惹、細胞凋亡、膠原蛋白降解、胎膜過度伸展等胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!感染與胎膜早破亞臨床感染可能是病因宮頸、陰道微生物產生蛋白水解酶，使胎膜強度降低或感染，內毒素釋放因子，刺激前列腺素增加，引起宮縮，導致胎膜早破。胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!B組鏈球菌產科重要的致病原之一、可致尿路感染、羊膜炎、傷口感染、產時產后敗血癥、PROM、早產、垂直傳播率較高20%無癥狀寄居、肛門直腸及陰道同時取材培養(yǎng)增加陽性率（陰道外口檢出率最高、宮頸檢出率最低）、選擇性液性培養(yǎng)基高危因素早產、羊膜腔感染、產時發(fā)熱（T＞39.7℃）、破水時間＞12~18h、患GBS菌尿癥、分娩過GBS新生兒治療（可降低新生兒早發(fā)型GBS敗血癥）首選水溶性青霉素G、氨芐青霉素、三代頭孢或大環(huán)內酯類（阿奇霉素）產前治療GBS菌尿（尿菌落記數(shù)＞105/ml均需治療）35~37周篩查、（+）產前治療至轉陰高危人群產時預防性治療推薦方案青霉素G、首次500u、再250u/4h、至分娩氨芐青霉素、首次2g、1g/4h、至分娩青霉素過敏選用大環(huán)內酯類胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!細菌性陰道病

bacterialvaginosis1955年Garterial與Duke首次發(fā)現(xiàn)圍生期最常見的陰道病與羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產、產后子宮內膜炎等關系密切（McGregor，1993），新生兒感染和黃疸高發(fā)（樊尚榮，1997）檢出率5%~40%，

美國報道10%~32%（1993年）北大醫(yī)院6.8%（1997）北京婦產醫(yī)院17.6%（612例,2005）北京醫(yī)院11.5%~18.7%(766例,2006)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!細菌性陰道病

bacterialvaginosis臨床表現(xiàn)，10%～40%無臨床癥狀陰道分泌物增多、分泌物特點為灰白色、均勻、稀薄、黏度低魚腥臭味（厭氧菌繁殖同時產生胺類物質）輕度外陰搔癢或燒灼感外陰、陰道黏膜、宮頸等無充血等炎癥表現(xiàn)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!細菌性陰道病

bacterialvaginosis治療：首選抗厭氧菌藥物口服用藥：

1、甲硝唑：400mgbid、tid/7d，2g頓服

200mgtid、Q6h/7d2、克林霉素：300mgtid/7d3、阿奇霉素：0.25gbid,0.5gQd/3d0.5g首日,0.25g2～5日/5d局部用藥:甲硝唑泡騰片:200mg,Qd/7～

10d,2%克林霉素軟膏:5g,QN/7d生態(tài)治療：乳酸菌活性膠囊,600萬活性單位1200萬活性單位,陰道填塞/7d,10d,治愈率86%(北京婦產,2005)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!妊娠期間宮腔感染的標記物標本來源早產病人無癥狀羊水短鏈有機酸低糖白細胞記數(shù)增高細菌呈革蘭氏染色高G-CSF

高TNF-α

高IL-6高IL-6

宮頸/陰道BVBV

高G-CSF

高TNF-α

高IL-1

高IL-6高IL-6

高IL-8

高FN（胎兒粘連蛋白）高FN、鐵蛋白升高血清高G-CSF高G-CSF

高IL-6鐵蛋白升高高TNF-α

高CRP胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!微生物學產婦羊水中微生物（+）、母嬰菌血癥發(fā)病率10%GBS和大腸桿菌檢出率中等（15%、8%）、卻是產婦和新生兒菌血癥的主要致病菌GBS羊水（+）、母嬰菌血癥25%大腸桿菌羊水（+）、母嬰菌血癥33%奈瑟菌很少引起羊膜腔感染支原體（僅由支原體引發(fā)的羊膜腔感染發(fā)生率很低）人支原體常和其他致病菌共同存在、對抗生素不敏感解脲支原體在感染組和非感染組檢出率均高達50%、不明確沙眼衣原體不明確BV（與羊膜腔感染關系密切）胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!胎膜早破的結局臨產足月80~90%于24小時內臨產未足月（孕齡與潛伏期超過3天的比例呈負相關）57~83%＞24h、15~26%＞72h、19~41%＞7天潛伏期＞3d、25~32w33%、33~34w16%、35~36w4.5%并發(fā)癥（＜37周）感染羊膜炎3~31%、子宮內膜炎0~29%患有絨毛膜羊膜炎的新生兒病死率增加4倍、呼吸窘迫、敗血癥和顱內出血增加3倍胎盤早剝的發(fā)生率增加4.0~6.3%（正常為0.5~1.0%）RDS見于10~40%的新生兒肺發(fā)育不良孕周越早、發(fā)病率越高、尤其在23周前發(fā)生胎膜早破同時合并羊水過少時（100%）胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!輔助檢查血、尿常規(guī)檢查必要時做血、尿細菌培養(yǎng)+藥敏羊水檢測（收集后應排掉前5~7ml羊水）未離心羊水細菌檢測數(shù)達到102~103/ml、與感染診斷有明顯相關性羊水中白細胞酯酶活性的檢測羊水中葡萄糖濃度檢測＜5mg/dl、細菌培養(yǎng)陽性率90%、可作為羊膜腔感染診斷依據(jù)＞20mg/dl、細菌培養(yǎng)陽性率20%14~15mg/dl中間值時、細菌培養(yǎng)陽性率30~50%每48小時進行一次生物物理評分可預測感染Vintzeleos報道52例高評分（≥8），只有6%發(fā)生了感染16例低評分（＜7）15例（94%）診斷為感染胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!不足月胎膜早破感染的診斷方法及預測白細胞增多、白細胞酯酶、C反應蛋白、羊水革蘭氏染色或培養(yǎng)、生物物理評分、羊水過少糖皮質激素的應用可降低RDS、但比胎膜未破者差可降低新生兒死亡率、減少心室內出血＜30~32的胎兒、無絨毛膜羊膜炎時適用破水時間的長短及陰道檢查對羊膜炎發(fā)生率的影響隨著潛伏期的延長、羊膜炎的發(fā)生率未增加進行過陰道檢查的、潛伏期縮短、感染率增加、羊水培養(yǎng)陽性率增加、不足月胎膜早破應避免陰道檢查直到臨產胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!小于25周的胎膜早破潛伏期不等、母體感染率高、胎兒無生存能力、生存率有限、胎兒的肺發(fā)育不良和肢體壓迫畸形絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為77%立即引產是成本效益最佳方案胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!33~36周的胎膜早破引產還是期待、兩種不同的觀點引產益處分娩時間短（p＜0.001）、住院時間短（p＜0.001）、羊膜炎少（p=0.06）剖宮產率、產后感染率、新生兒存活率無顯著差異另一方面未改善圍產期死亡率、可導致感染或增加剖宮產的風險期待每日NST或生物物理評分預防應用抗生素做GBS培養(yǎng)、如（+）則應用青霉素48h、停藥后重新培養(yǎng)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!胎膜早破治療總結＜24周引產還是期待療法、依據(jù)孕齡和病人的愿望抗生素治療GBS25~32周期待療法、預防GBS、皮質類固醇應用抗生素（氨芐青霉素+紅霉素、阿奇霉素）或替代療法應用宮縮抑制劑48h33~35周期待療法還是引產預防GBS足月或接近足月6~24h引產破水＞12~18h、預防GBS胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!希舒美屬妊娠藥物分類中B類藥物18抗菌藥物FDA孕婦用藥危險性分類氨基糖苷類D?-內酰胺類B/C氟喹諾酮類C克林霉素B大環(huán)內酯類紅霉素/阿奇霉素B克拉霉素C甲硝唑/替硝唑B/C磺胺類/甲氧芐啶C18《熱病》-桑福德抗微生物治療指南(第36版)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!多項研究比較希舒美、紅霉素和克林霉素治療孕婦沙眼衣原體感染平均有效率的結果14希舒美紅霉素克林霉素平均有效率(%)14.MillerJM,etal.Drugs.2000Sep;60(3):597-605.希舒美治療沙眼衣原體感染有效率高胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!希舒美被指南廣泛推薦胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!二分子水對于阿奇霉素立體化學結構穩(wěn)定性的體現(xiàn)2個H2O1個H2O阿奇霉素二水合物X-Ray阿奇霉素一水合物X-RayEuropeanJournalofPharmaceuticalSciences16(2002)175-184希舒美與其他阿奇霉素有何差異？胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!克林霉素【藥理毒理】本品屬林可霉素類抗生素.為林可霉素的衍生物,抗菌譜與林可霉素相同,抗菌活性較林可霉素強4～8倍.對革蘭氏陽性菌如葡萄球菌屬(包括耐青霉素株),鏈球菌屬,白喉桿菌,炭疽桿菌等有較高抗菌活性.對革蘭氏陰性厭氧菌也有良好抗菌活性,擬桿菌屬包括脆弱擬桿菌,梭桿菌屬,消化球菌,消化鏈球菌,產氣莢膜桿菌等大多對本品高度敏感.革蘭氏陰性需氧菌包括流感嗜血桿菌,奈瑟菌屬及支原體屬均對本品耐藥.【孕婦及哺乳期婦女用藥】(1)動物實驗顯示本品對胎兒無影響,但應用于孕婦尚缺乏經驗,且本品可透過胎盤,故孕婦慎用.(2)本品可分泌至母乳中,故哺乳期婦女慎用,使用本品時暫停哺乳.【兒童用藥】出生4周以內的嬰兒禁用本品.其他小兒使用本品時應注意觀察重要器官的功能.克林霉素說明書胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!胎膜早破、早產與下生殖道菌群解脲支原體感染與不良妊娠結局無相關性沙眼衣原體感染與不良妊娠結局相關一個亞群可能是真正危險因素（血清抗衣原體IgM陽性）沙眼衣原體培養(yǎng)陽性同時抗衣原體IgM陽性、早產或胎膜早破的危險性顯著增加B組鏈球菌感染（GBS）滴蟲性陰道炎細菌性陰道病與胎膜早破、早產相關未治療的腎盂腎炎有24%的早產危險性無癥狀性菌尿有60%的低出生體重率及90%的早產率未治療的下生殖道淋球菌感染與早產相關胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!圍產期沙眼衣原體感染孕婦宮頸衣原體感染率為2~37%主要引起新生兒的感染60~70%孕期引起PROM、早產、低體重兒、羊膜炎主要為IgM滴定度明顯增高的孕婦（具有活躍的蔓延性感染）高危人群早孕期或晚孕期篩查未婚妊娠、＜25y、多性伴（2月內換）、宮頸糜爛有粘膿性分泌物、經常沖洗陰道推薦治療方案紅霉素500mg、po、qid×7d阿莫西林500mg、po、tig×7d阿奇霉素1.0g頓服阿奇霉素500mg、po、qid×3d或紅霉素250mg、po、qid×14d或紅霉素已基琥珀酸酯800mg、qid×7d或紅霉素已基琥珀酸酯400mg、qid×14d胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!細菌性陰道病

bacterialvaginosis系陰道菌群紊亂所致，以乳酸桿菌為主的需氧菌減少其他細菌大量繁殖，主要有加德納菌、類桿菌、腸球菌、腸鏈球菌、彎曲弧菌、紫單胞菌等厭氧菌以及人型支原體等，其中以厭氧菌居多（可增加100～1000倍）菌群變化的原因不清胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!細菌性陰道病

bacterialvaginosis診斷：下列4項中3項陽性可臨床診斷

1、均勻、稀薄、白色分泌物，常黏附于陰道壁

2、陰道pH值﹥4.5(4.7～5.7,5.0～5.5)3、胺試驗陽性（10%氯化鉀）

4、線索細胞陽性（﹥20%）細菌定性培養(yǎng)對診斷意義不大BV試劑盒臨床廣泛應用，意義有待于論證不強調篩查但初次產檢應行分泌物檢查胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!羊膜腔感染發(fā)生率4~10%、90%發(fā)生在分娩期宮腔內細菌感染可能是新生兒不良后果的重要原因（腦癱和RDS）亞臨床感染可導致早產、胎膜早破胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!404例羊膜腔感染病人羊水病原體檢測結果微生物病原體數(shù)目（%）B組鏈球菌59（14.6）大腸桿菌33（8.2）腸球菌22（5.4）陰道加氏菌99（24.5）消化鏈球菌38（9.4）雙路類桿菌119（29.4）脆弱擬桿菌14（3.4）福瑟菌屬22（5.4）人支原體123（30.4）解脲支原體190（47.0）胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!253例PPROM胎盤病理孕期越早、炎癥比例越高、尤其26周前胎膜早破、炎癥發(fā)生率最高胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!羊膜腔感染的診斷缺乏特異性和敏感性臨床標準母體發(fā)熱85~99%、胎心率增快37~82%、母體心率增快19~37%、宮體壓痛13~16%、羊水異味9~22%發(fā)熱、血白細胞增高、胎膜早破最常見的臨床指標母體及胎兒心率增快差異較大羊水異味出現(xiàn)率低、但診斷意義較大胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!羊膜腔感染的預防異常產程的早期診斷和早期處理羊膜腔感染是產程延長并發(fā)癥之一對足月PROM、使用催產素或前列腺素制劑催產對PPPOM、使用廣譜抗生素7d預防感染氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+大環(huán)內酯類（阿奇霉素）聯(lián)合應用產程中預防性應用抗生素可預防新生兒出生前GBS感染潛在減少羊膜腔感染和子宮內膜感染對未破水的早產孕婦、注意預防GBS感染廣譜抗生素應用防治羊膜炎無明顯效果羊膜炎與羊水胎糞污染程度有明顯相關性對有癥狀孕婦產前治療細菌性陰道炎防治羊膜腔感染的效果尚不明確產前口服甲硝唑不能降低羊膜腔感染胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!抗生素的應用有選擇的在不足月胎膜早破患者中應用廣譜抗生素可明顯減少RDS、NEC、羊膜炎、新生兒敗血癥、新生兒肺炎p=0.03P=0.03P=0.01P=0.01P=0.0424~32周PROM大樣本抗生素治療與安慰劑對照(GBS陰性組)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!25~32周的胎膜早破可先期待療法、未臨產GBS培養(yǎng)廣譜抗生素應用7天氨芐青霉素+大環(huán)內酯類（阿奇霉素）臨產后GBS預防治療宮縮抑制劑胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!足月胎膜早破引產時間12~24h內引產28%＜12h、28%12~24h、8%約24h（美國）第二天早晨引產、潛伏期＜24h（英國）＞24h引產增加感染幾率若＞12~18h、預防GBS胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!FDA孕婦用藥分類18

A類：孕婦體內研究，無危險

B類：動物實驗無危險，但人體實驗不充分；或動物有毒性但人本研究無危險

C類：動物研究顯示毒性，人體研究不充分，但用藥可能利多弊少

D類：有危險人體證據(jù)，但可能還是益處多

X類：致人類畸胎，危險大于益處。FDA孕婦用藥分類：目前抗生素尚無A類藥物18《熱病》-桑福德抗微生物治療指南(第36版)胎膜早破與感染1共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!希舒美?抗菌譜

革蘭陰性需氧菌

流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動桿菌屬、嗜肺軍團軍、志賀菌屬、副流感嗜血桿菌

革蘭陽性需氧菌

金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、

肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬厭氧菌

脆弱類桿菌、類桿菌屬、產氣莢膜桿菌等

性傳播病原菌

沙眼衣原體、梅毒密螺旋體、杜克雷嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌

其他微生物

肺炎衣原體、肺炎支原體、人型支原體、脲素脲原體等RetsemaJA,etal