譚娟

休克的護理目錄定義分類病理生理臨床表現輔助檢查處理治療原則護理定義休克（Shock）是機體受到強烈致病因素的侵襲后，導致有效循環(huán)血量急劇銳減，組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應急反應。低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克

分類

按休克的始動因素低排高阻型休克：又稱低動力型休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、和大多數（革蘭氏陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床最常見。）高排低阻型休克：又稱高動力型休克。部分（革蘭氏陽性菌）感染性休克屬此類。

分類

按休克時血流動力學特點病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)損害是各類休克的病理生理基礎。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。下面以低血容量性休克為例闡述微循環(huán)障礙的發(fā)展過程及其發(fā)生機理。其微循環(huán)變化發(fā)展過程比較典型（圖1－1）。圖1－1微循環(huán)障礙的發(fā)展過程模式圖休克代償期Ⅰ期（休克前期）

血壓變化不明顯，但脈壓差減小（＜30mmHg），脈搏加快（＞100次/min）、呼吸加快；精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、尿量正常或減少（25—30ml/h）。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。

休克難治期Ⅲ期（休克晚期）

血壓測不出，脈搏微弱，中心靜脈壓降低，呼吸微弱或不規(guī)則，靜脈塌陷，出現循環(huán)衰竭，可致患者死亡；患者意識模糊或昏迷，皮膚粘膜明顯發(fā)紺，出現瘀點、瘀斑，四肢厥冷，無尿；由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現功能障礙甚至衰竭。

處理（治療）原則積極消除病因：是糾正休克的先決條件。補充血容量：是治療休克最基本和首要的措施。原則及時、快速、足量。糾正酸中毒血管活性藥物的應用：輔助擴容糖皮質激素和其他藥物的應用治療DIC，改善微循環(huán)保護臟器功能各型休克的處理

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

1、保持靜脈輸液通暢（至少2條），必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質紊亂，酸中毒；2、合理補液，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。

常見護理問題/診斷

體液不足與大量失血、失液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關體溫異常與感染、組織灌注不足有關有感染的危險與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有關有皮膚受損和意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩燥不安、意識不清、疲乏無力等有關護理措施

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

3、密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據病情15-30分鐘測量一次。（2）觀察意識，當中樞神經細胞輕度缺乏氧時，病員表現煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉抑制，病人表現精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。（6）測中心靜脈壓，可做為調整血容量及心功能之標志。休克期CVP在10厘米水柱以下應補充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應給予強心藥。（7）休克病人根據病情立即抽血驗血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結合力和血漿蛋白，紅細胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據。4、準確記錄出入量

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換

1、休克病人病情嚴重，應置于重癥監(jiān)護病房，并設專人護理；絕對臥床休息，避免不必要的搬動。給予平臥位或采用頭和軀干抬高20°--30°，下肢抬高15°---20°，以利呼吸和靜脈回流。病房應保持安靜、整潔、舒適。2、有效止血：對于創(chuàng)傷所致的大出血病人，應立即采取措施，如加壓包扎、上止血帶、鉗夾犯管等控制活動性大出血、必要時使用抗休克褲。4、維持有效氣體交換（1）休克病人均有不向程度的缺氧，應常規(guī)吸氧，用口罩法或呼氣末正壓通氣．可提高PaO2，和肺泡換氣功能，改善機體缺氧狀態(tài)，一般氧流量控制在每分鐘6L左右。（2）呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。（3）保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現喉頭梗阻時，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換

（三）觀察和防止感染（1）各項護理操作均嚴格無菌操作。（2）按醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）避免誤吸。（4）加強尿管護理，預防泌尿系感染。（5）有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口敷料清潔干燥。（四）維持正常體溫

體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給予物理降溫，