急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則NSTE-ACS診治解讀

（意見征集稿）急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則NSTE-ACS診治解讀

（診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,eUA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》UA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南新指南令人矚目的改變：

使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代了UA和NSTEMI Thenewtitle,“Non–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes,”emphasizesthecontinuumbetweenUAandNSTEMI.Atpresentation,patientswithUAandNSTEMIcanbeindistinguishableandarethereforeconsideredtogetherinthisCPG.

新標(biāo)題“NSTE-ACS”，強調(diào)UA和NSTEMI病理機制的連續(xù)性。事實上，在當(dāng)前臨床中，UA和NSTEMI表現(xiàn)無異，難于區(qū)分。AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.新指南令人矚目的改變：

使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代了U隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，

心肌壞死標(biāo)記物陰性的ACS越來越罕見 UAandNSTEMIarecloselyrelatedconditionswhosepathogenesisandclinicalpresentationsaresimilarbutvaryinseverity.Theconditionsdifferprimarilybywhethertheischemiaissevereenoughtocausemyocardialdamageleadingtodetectablequantitiesofmyocardialinjurybiomarkers.……However,withtheincreasingsensitivityoftroponinassays,biomarker-negativeACS(i.e.,UA)isbecomingrarer. UA和NSTEMI的病理機制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物?！S著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌梗死標(biāo)記物陰性的ACS（如，UA）越來越罕見。AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，

心肌壞死標(biāo)記物陰性的ACS越2013Circulation雜志曾發(fā)表綜述：

不穩(wěn)定心絞痛（UA）：該唱起挽歌了？使用更敏感的心肌壞死標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白（cTn），逐步減少了無MI的NSTE-ACS的患者，即不穩(wěn)定心絞痛（UA）患者的診斷。在2008-2009年WHO有關(guān)MI定義的報告中曾聲稱“過去許多被診斷為不穩(wěn)定心絞痛（UA）的患者，現(xiàn)在將被診斷為心肌梗死（MI）”BraunwaldE&MorrowDA.Circulation.2013;127:2452-24572013Circulation雜志曾發(fā)表綜述：

不穩(wěn)定心絞回顧性研究提示，NSTE-ACS預(yù)后風(fēng)險不容忽視！

30天和6個月死亡率等于或超過STEMI患者T波倒置：1.7%ST段壓低：5.1%ST段抬高：5.1%ST段先抬高后壓低：6.6%不同心電圖ST段改變患者的近遠期預(yù)后比較T波倒置：3.4%ST段壓低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后壓低：9.1%隨機后時間（天）隨機后時間（天）發(fā)病后30天發(fā)病后6個月回顧性分析，在北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭的13個國家的373家醫(yī)院入選12142例入院12小時內(nèi)報告心肌缺血癥狀，同時ECG明確有心肌缺血信號的患者。主要終點：ECG改變預(yù)測30天死亡和再梗死的能力。SaronittoS,etal.JAMA.

1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）回顧性研究提示，NSTE-ACS預(yù)后風(fēng)險不容忽視！

30天和前瞻性EPICOR-Asia同樣證實：亞洲NSTE-ACS患者

1年總血栓事件*率顯著高于STEMI患者YongHuo,etal.ESC2014poster.10.9%*9.4%*7.1%*與STEMI相比，P<0.018個亞洲國家或地區(qū)，入選12922例ACS患者，其中中國8214例。主要目的是描述亞洲國家實際情況下ACS住院患者的短期和長期抗栓治療及管理模式。*總血栓事件包括STEMI、NSTEMI、UA、原發(fā)性缺血性卒中和肺栓塞前瞻性EPICOR-Asia同樣證實：亞洲NSTE-ACS患診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防5.1.1NSTE-ACS的危險分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層（2）所有NSTE-ACS患者均進行出血風(fēng)險評估5.2NSTE-ACS的治療原則NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險分層結(jié)果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險分層5.1.1NSTE-ACS的危險分層：5.2NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防?！癟oprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.NSTE-ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一條）低風(fēng)險（無高、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林

胸痛特點長時間（>20min）靜息時胸痛長時間（>20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時胸痛（<20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCSII~IV級心絞痛，但無長時間（>20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡>75歲年齡心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即cTnT>0.1ug/L）輕度增高（即cTnT>0.01ug/L，但<0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險分層項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下NSTE-ACS常用風(fēng)險積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預(yù)測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。NSTE-ACS常用風(fēng)險積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolyTIMI危險積分采用的預(yù)測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內(nèi)已服阿司匹林

24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。

/timi-riskTIMI危險積分采用的預(yù)測變量因子為7項，包括：BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分模型/grace/GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8項參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰BMJ.2006;online,38985.646481GRACE評分（住院期）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險GRACE評分（住院期）年齡得分心率得分收縮壓得分肌酐(mGRACE評分（出院至6個月）手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE評分（出院至6個月）手工計算得分年齡得分心率得分NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別

<31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病

37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）

心率（次/min）

≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~1108>1200111~12010收縮壓（mmHg）

≥12111≤9010心力衰竭體征

91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中

181~2003否0≥2015是6ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風(fēng)險和遠期預(yù)后進行評估。NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭。抗血小板：入院后應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在冠脈血運重建治療根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運重建的最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動脈造影檢查，以決定是否進行血運重建治療及血運重建方式。低?；颊呓?jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。對所有進行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果采取預(yù)防措施。冠脈血運重建治療根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變冠脈血運重建治療——PCI有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（cTnT或cTnI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2～48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療冠脈血運重建治療——PCI有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應(yīng)積極藥物治療。冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI治療保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變

罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在NaghaviNSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GPIIb/Ⅲa受體抑制劑等控制心血管危險因素

降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療Anderso選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min遞增，一般不超過200μg/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服I;AI;C鈣通道阻滯劑應(yīng)用?受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受?受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與?受體阻滯劑合用I;CI;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平?受體阻滯劑如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時）或?qū)?受體阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)該常規(guī)使用對心絞痛基本緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈?受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改口服I;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平?受體阻滯劑如無選擇用藥抗血小板治療——保守治療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長期二級預(yù)防盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動脈造影或CABG的NSTE-ACS長期二級預(yù)防立即氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以75mg替格瑞洛180mg，繼以90mgbid；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid最好使用一年聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用中高危NSTEACS患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療出血危險較高患者慎用或禁忌2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》選擇用藥抗血小板治療——保守治療患者劑量推薦阿司匹林所有NS選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌癥時均推薦接受抗凝治療I;A保守治療不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運重建的患者單純保守治療且出血風(fēng)險增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達肝癸鈉；使用磺達肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）I;AI;A不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用IIIB《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患選擇用藥抗血小板治療——行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mg術(shù)后100mg長期維持I;CI;CP2Y12受體抑制劑替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg負(fù)荷劑量，其后90mgbid維持600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月I;BI;AI;AI;B聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用III;B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班IIa;B《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》選擇用藥抗血小板治療——行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿選擇用藥其它藥物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者對于不能耐受ACEI的患者應(yīng)接受ACEI治療可考慮應(yīng)用ARB治療I;C他汀類所有患者如無禁忌癥，無論基線LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）應(yīng)在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平；均應(yīng)給予他汀類藥物治療，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl),進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C達標(biāo)后，長期維持治療，有利于冠心病二級預(yù)防I;CI;AI;AIIa;A控制冠心病危險因素，如降脂、降壓、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的藥物應(yīng)依據(jù)患者病情合理使用《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》選擇用藥其它藥物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防健康教育在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險二級預(yù)防阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12個月；無禁忌證時，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調(diào)控制飲食和適量運動；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，降血壓控制<130mmHg；積極治療糖尿病，使HbA1C<6.5%；長期使用他汀類藥物，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl)，進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)

健康教育在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險二級預(yù)遵循規(guī)范及時診治分層施治規(guī)范方案二級預(yù)防小結(jié)遵循規(guī)范小結(jié)謝謝謝謝急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則NSTE-ACS診治解讀

（意見征集稿）急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則NSTE-ACS診治解讀

（診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,eUA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》UA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南新指南令人矚目的改變：

使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代了UA和NSTEMI Thenewtitle,“Non–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes,”emphasizesthecontinuumbetweenUAandNSTEMI.Atpresentation,patientswithUAandNSTEMIcanbeindistinguishableandarethereforeconsideredtogetherinthisCPG.

新標(biāo)題“NSTE-ACS”，強調(diào)UA和NSTEMI病理機制的連續(xù)性。事實上，在當(dāng)前臨床中，UA和NSTEMI表現(xiàn)無異，難于區(qū)分。AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.新指南令人矚目的改變：

使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代了U隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，

心肌壞死標(biāo)記物陰性的ACS越來越罕見 UAandNSTEMIarecloselyrelatedconditionswhosepathogenesisandclinicalpresentationsaresimilarbutvaryinseverity.Theconditionsdifferprimarilybywhethertheischemiaissevereenoughtocausemyocardialdamageleadingtodetectablequantitiesofmyocardialinjurybiomarkers.……However,withtheincreasingsensitivityoftroponinassays,biomarker-negativeACS(i.e.,UA)isbecomingrarer. UA和NSTEMI的病理機制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物?！S著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌梗死標(biāo)記物陰性的ACS（如，UA）越來越罕見。AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，

心肌壞死標(biāo)記物陰性的ACS越2013Circulation雜志曾發(fā)表綜述：

不穩(wěn)定心絞痛（UA）：該唱起挽歌了？使用更敏感的心肌壞死標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白（cTn），逐步減少了無MI的NSTE-ACS的患者，即不穩(wěn)定心絞痛（UA）患者的診斷。在2008-2009年WHO有關(guān)MI定義的報告中曾聲稱“過去許多被診斷為不穩(wěn)定心絞痛（UA）的患者，現(xiàn)在將被診斷為心肌梗死（MI）”BraunwaldE&MorrowDA.Circulation.2013;127:2452-24572013Circulation雜志曾發(fā)表綜述：

不穩(wěn)定心絞回顧性研究提示，NSTE-ACS預(yù)后風(fēng)險不容忽視！

30天和6個月死亡率等于或超過STEMI患者T波倒置：1.7%ST段壓低：5.1%ST段抬高：5.1%ST段先抬高后壓低：6.6%不同心電圖ST段改變患者的近遠期預(yù)后比較T波倒置：3.4%ST段壓低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后壓低：9.1%隨機后時間（天）隨機后時間（天）發(fā)病后30天發(fā)病后6個月回顧性分析，在北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭的13個國家的373家醫(yī)院入選12142例入院12小時內(nèi)報告心肌缺血癥狀，同時ECG明確有心肌缺血信號的患者。主要終點：ECG改變預(yù)測30天死亡和再梗死的能力。SaronittoS,etal.JAMA.

1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）回顧性研究提示，NSTE-ACS預(yù)后風(fēng)險不容忽視！

30天和前瞻性EPICOR-Asia同樣證實：亞洲NSTE-ACS患者

1年總血栓事件*率顯著高于STEMI患者YongHuo,etal.ESC2014poster.10.9%*9.4%*7.1%*與STEMI相比，P<0.018個亞洲國家或地區(qū)，入選12922例ACS患者，其中中國8214例。主要目的是描述亞洲國家實際情況下ACS住院患者的短期和長期抗栓治療及管理模式。*總血栓事件包括STEMI、NSTEMI、UA、原發(fā)性缺血性卒中和肺栓塞前瞻性EPICOR-Asia同樣證實：亞洲NSTE-ACS患診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防5.1.1NSTE-ACS的危險分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層（2）所有NSTE-ACS患者均進行出血風(fēng)險評估5.2NSTE-ACS的治療原則NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險分層結(jié)果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險分層5.1.1NSTE-ACS的危險分層：5.2NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防?！癟oprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.NSTE-ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一條）低風(fēng)險（無高、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林

胸痛特點長時間（>20min）靜息時胸痛長時間（>20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時胸痛（<20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCSII~IV級心絞痛，但無長時間（>20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡>75歲年齡心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即cTnT>0.1ug/L）輕度增高（即cTnT>0.01ug/L，但<0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險分層項目高風(fēng)險（至少具備下列一條）中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下NSTE-ACS常用風(fēng)險積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預(yù)測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。NSTE-ACS常用風(fēng)險積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolyTIMI危險積分采用的預(yù)測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內(nèi)已服阿司匹林

24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。

/timi-riskTIMI危險積分采用的預(yù)測變量因子為7項，包括：BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分模型/grace/GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8項參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰BMJ.2006;online,38985.646481GRACE評分（住院期）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險GRACE評分（住院期）年齡得分心率得分收縮壓得分肌酐(mGRACE評分（出院至6個月）手工計算得分最終確定死亡風(fēng)險年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE評分（出院至6個月）手工計算得分年齡得分心率得分NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別

<31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病

37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）

心率（次/min）

≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~1108>1200111~12010收縮壓（mmHg）

≥12111≤9010心力衰竭體征

91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中

181~2003否0≥2015是6ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風(fēng)險和遠期預(yù)后進行評估。NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5NSTE-ACS出血風(fēng)險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在冠脈血運重建治療根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運重建的最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動脈造影檢查，以決定是否進行血運重建治療及血運重建方式。低?；颊呓?jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。對所有進行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果采取預(yù)防措施。冠脈血運重建治療根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變冠脈血運重建治療——PCI有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（cTnT或cTnI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12～48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療冠脈血運重建治療——PCI有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應(yīng)積極藥物治療。冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負(fù)荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI治療保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防診斷危險分層治療方案選擇及依據(jù)二級預(yù)防急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變

罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長期存在NaghaviNSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GPIIb/Ⅲa受體抑制劑等控制心血管危險因素

降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療Anderso選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min遞增，一般不超過200μg/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服I;AI;C鈣通道阻滯劑應(yīng)用?受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受?受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與?受體阻滯劑合用I;CI;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗心肌缺血治療