..住院病歷首頁科室：中醫(yī)外科病房：床號(hào)：住院號(hào)：0姓名性別女年齡籍貫XX職業(yè)務(wù)農(nóng)婚否已民族漢族入院日期現(xiàn)在住址病歷采集時(shí)間2016-6-2117：45聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系母子病歷敘述者本人聯(lián)系人地址同上電話可靠程度可靠主訴：腰腿部疼痛不適5年,加重5天余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5年,無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,5天前行走后加重,就診于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所,給予口服藥物治療〔具體用藥及劑量不詳,療效欠佳,故來我院中醫(yī)外科門診就診,經(jīng)檢查后以"腰痛〔椎間盤突出癥"收住我科?，F(xiàn)癥見：神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定處,日輕夜重,痛如針刺,不能轉(zhuǎn)側(cè),舌質(zhì)暗紫,脈澀,睡眠,大小便正常。既往史：既往體健,否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。個(gè)人史：生于原籍,無長(zhǎng)期毒物接觸史及放射線接觸史,無不良特殊嗜好?；橐鍪罚阂鸦?婚齡適當(dāng)。配偶去世,孕育3子2女,子女均體健。家族史：父母非近親結(jié)婚,父母去世,去世原因不詳。否認(rèn)家族性先天性遺傳代謝性病史。體格檢查中醫(yī)體查：神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定處,日輕夜重,痛如針刺,不能轉(zhuǎn)側(cè),舌質(zhì)暗紫,脈澀。西醫(yī)體查：T:36.6℃P:79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清,精神欠佳,全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正,雙眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物,鼻通氣不良,鼻翼扇動(dòng)不明顯?？诖綗o發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,氣管居中,胸廓對(duì)稱無畸形,觸覺語顫無增減,叩診呈清音,雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在正常范圍內(nèi),心界無擴(kuò)大,心率79次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆,未見腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下無觸及,腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢詳見?？茩z查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：各,生理反射存在,病理反射未引出。?？魄闆r脊柱生理曲度存在,四肢發(fā)育正常。腰椎活動(dòng)度降低,腰肌板滯,仰臥挺腹試驗(yàn)〔+,左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°陽性,L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯,腰骶叩擊征〔+,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)〔－,"4"字試驗(yàn)〔－,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)〔－,屈髖屈膝試驗(yàn)〔－,雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常,膝反射、跟腱反射及感覺均無異常,巴氏征〔－。輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3楔行壓縮,腰3.、4、5輕度突出2.腰椎退行性改變初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛中醫(yī)分型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。醫(yī)生簽名：首次病程記錄2016-6-2117:45患者,女,83歲,務(wù)農(nóng),以"腰腿部疼痛不適5年,加重5天余"為主訴2016年6月21日17時(shí)收住入院。一、病例特點(diǎn)1、患者為83歲；中老年女性；因"腰腿部疼痛不適5年,加重5天余。"入院。2、5年前,無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,5天前加重,就診于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所,給予口服藥物治療〔具體用藥及劑量不詳,療效欠佳,故來我院中醫(yī)科門診就診,經(jīng)檢查后以"腰痛〔椎間盤突出癥"收住我科。現(xiàn)癥見：神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定處,日輕夜重,痛如針刺,不能轉(zhuǎn)側(cè),舌質(zhì)暗紫,脈澀。3、中醫(yī)體查：神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定處,日輕夜重,痛如針刺,不能轉(zhuǎn)側(cè),舌質(zhì)暗紫,脈澀。4、西醫(yī)體查：T:36.6℃P:79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg神志清楚,精神欠佳,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,形體一般,平臥位,查體合作。專科情況：脊柱生理曲度存在,四肢發(fā)育正常。腰椎活動(dòng)度降低,腰肌板滯,仰臥挺腹試驗(yàn)〔+,左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°陽性,L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯,腰骶叩擊征〔+,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)〔－,"4"字試驗(yàn)〔－,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)〔－,屈髖屈膝試驗(yàn)〔－,雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常,膝反射、跟腱反射及感覺均無異常,巴氏征〔－。5、輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3.、4、5輕度突出。二、擬珍討論1、初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷依據(jù)：患者,男,52歲,腰腿部疼痛不適3年,加重10天余,痛處拒按,神清,精神欠佳,故辨病為"腰痛",證屬"氣滯血瘀"證?；颊邿o腰部外傷史,既往體健,病程短,痛處固定拒按,舌質(zhì)暗紫,脈弦為氣滯血瘀之征象。本病位在腰椎,病性屬實(shí)證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：腰部疼痛不適3年,加重10天余,2、查體：腰椎活動(dòng)度降低,腰肌板滯,仰臥挺腹試驗(yàn)〔+,左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°陽性,L3-5棘突間及左側(cè)旁開2cm處壓痛明顯,腰骶叩擊征〔+,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)〔－,"4"字試驗(yàn)〔－,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)〔－,屈髖屈膝試驗(yàn)〔－,雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常,膝反射、跟腱反射及感覺均無異常,巴氏征〔－。輔助檢查：DR片顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生、腰3楔行壓縮、腰3.、4、5輕度突出。2.腰椎退行性改變3、鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷,本病當(dāng)與梨狀肌綜合征相鑒別：二者均可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木,直腿抬高試驗(yàn)均陽性；后者多無腰痛,主癥見梨狀肌緊張、壓痛明顯經(jīng),患側(cè)直腿抬高30°~60°時(shí)疼痛逐漸加重,超過60°時(shí)疼痛反而減輕,且梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)〔+。腰椎影像檢查無明顯異常征象,局部神經(jīng)阻滯可緩解癥狀。中醫(yī)鑒別診斷：本證應(yīng)與腎虛腰痛鑒別,后者多為中老年,身體羸弱,或久病體虛,且喜溫喜按,遇勞更甚,臥則減輕,故不難與本癥鑒別.三、診療計(jì)劃：1、按腰椎間盤突出癥常規(guī)護(hù)理。2、完善相關(guān)檢查。3、西醫(yī)給予脫水消腫營(yíng)養(yǎng),活血等支持治療。4、中醫(yī)治療：以活血化瘀,通絡(luò)止痛為治則。5、根據(jù)患者舌苔脈象,辨證為淤血性腰痛,給予身痛逐淤湯加減以活血化瘀,通絡(luò)止痛,方藥組成：羌活12g獨(dú)活6g秦艽10g沒藥10g地龍10g當(dāng)歸15g川芎10g桃仁15g紅花10g醋元胡15g醋香附12g川牛膝30g杜仲15g甘草6g6、予腰部推拿、中頻脈沖電治療、艾法、穴位注射等對(duì)癥治療。醫(yī)師：2016-06-22-09：00主任醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部疼痛,無其他不適。主任醫(yī)師首次查房看過病人認(rèn)為患者"腰椎間盤突出癥"診斷明確,并指示：1完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。2.平臥硬板床3.對(duì)癥4、加強(qiáng)腰背肌鍛煉、中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,穴位注射等對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-23-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部疼痛稍有好轉(zhuǎn),無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,等同前對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-24-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部疼痛稍有好轉(zhuǎn),無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療、穴位注射等同前對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-26-9:00醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部疼痛明顯減輕,無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,等同前對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-28-09：00主任醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部明顯減輕,無其他不適。主任醫(yī)師查房看過病人指示繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉、中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,等對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-06-30-09:00醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部基本無不適,無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,等同前對(duì)癥治療。及時(shí)觀察患者病情,根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：2016-07-01-09:00醫(yī)師查房記錄今日查房,患者一般情況好,精神可,睡眠好,飲食好,大小便正常,患者訴：腰腿部基本無不適,無其他不適。繼續(xù)給予中西醫(yī)活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò),推拿、艾法,中頻脈沖電治療,等同前對(duì)癥治療。患者病情好轉(zhuǎn),要求出院,給予辦理出院手續(xù)。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽字：出院小結(jié)2016-07-0114：00患者,女,83歲,于2016-06-2117:45以"腰腿部疼痛不適5年,加重5天余"為主訴由門診以"腰椎間盤突出癥"為診斷收住我病區(qū),經(jīng)治好轉(zhuǎn)