外科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案外科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案外科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案資料僅供參考文件編號：2022年4月外科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：臨城縣中醫(yī)院外科優(yōu)勢病種診療方案脫疽?。ㄖw閉塞性動脈硬化）診療方案……1水火燙傷（燒傷）診療方案……………………5附骨疽（慢性骨髓炎）診療方案……11第四節(jié)股骨粗隆間骨折診療方案……………………17腰痛?。ㄑ甸g盤突出）診療方案………21第六節(jié)尺橈骨骨折診療方案…………26第七節(jié)掌骨骨折診療方案……………32第八節(jié)指骨骨折診療方案……………34跖骨骨折診療方案……………36第十節(jié)肺癌診療方案…………………38第十一節(jié)胃癌診療方案…………………43第十二節(jié)乳巖診療方案…………………47第十三節(jié)臁瘡（下肢潰瘍）診療方案…………………50第十四節(jié)乳癰（急性乳腺炎）診療方案…………………54第十五節(jié)腸癰（急性闌尾炎）診療方案…………………58臨城縣中醫(yī)院外科優(yōu)勢病種診療方案脫疽病(肢體閉塞性動脈硬化)未潰期診療方案一、概述：脫疽是因先天不足，正氣虛弱，寒濕之邪侵襲，瘀阻脈絡，氣血不暢，甚或閉阻不通而發(fā)病。其特點是好發(fā)于四肢末節(jié)，下肢多于上肢。初起時患肢末端發(fā)涼、怕冷、酸痛、麻木，間歇性跛行，繼而出現(xiàn)夜間痛，疼痛可劇烈難忍。后期患肢出現(xiàn)壞死，趾(指)節(jié)脫落，瘡口經(jīng)久不愈。相當于“閉塞性動脈硬化癥”等。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／。(1)多發(fā)于下肢一側(cè)或兩側(cè)。患者可有手冷凍、潮濕、長期多量吸煙、外傷等病史。(2)初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。(3)多發(fā)于老年人。(4)超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。2、西醫(yī)診斷標準：參照《中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制訂的診斷標準》。(1)多發(fā)于40歲以上的中老年人。(2)多有高血脂、高血壓病史。(3)下肢動脈慢性缺血性改變(發(fā)涼、疼痛、潰瘍、壞疽等)。(4)動脈搏動減弱或消失。(5)踝／肱動脈壓力比值≤。(二)證候診斷1、寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、冰冷、呈蒼白色，遇寒冷則癥狀加重，步履不利，間歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸脹，休息痛減。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。2、血脈瘀阻證：肢體發(fā)涼怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活動艱難，嚴重者持續(xù)疼痛，夜間尤甚、徹夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫紅色、青紫色。舌有瘀斑或舌質(zhì)絳，脈弦澀。3、氣血虧虛證：患肢皮膚干燥、脫屑、光薄、皸裂，趾(指)甲增厚、變形、生長緩慢，汗毛脫落，肌肉萎縮。出現(xiàn)身體消瘦而虛弱，面色蒼白，頭暈心悸，氣短乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)通脈方藥：陽和湯加減，麻黃、熟地、鹿角膠(烊化)、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、雞血藤、當歸、元胡、川牛膝、紅花。中成藥：脈管復康片、金匱腎氣丸、銀杏葉片、銀杏葉膠囊等。中藥注射液：血塞通注射液等。2、血脈瘀阻證治法：活血祛瘀方藥：桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、赤芍、水蛭、地龍、蜈蚣、川牛膝、雞血藤、元胡、生甘草。中成藥：活血通脈膠囊、脈絡疏通顆粒等。中藥注射液：紅花注射液、疏血通注射液等。3．氣血虧虛證治法：補益氣血方藥：八珍湯合補陽還五湯加減，熟地、當歸尾、茯苓、黨參、白術、甘草、川芎、地龍、黃芪、桃仁、紅花、赤芍、牛膝。中成藥：八珍丸、十全大補丸、復方丹參片等。中藥注射液：丹參粉針劑、黃芪注射液、參芪扶正注射液等。(二)中醫(yī)外治法1、中藥熏洗療法(辨證選用)未潰期(1)寒凝證：溫經(jīng)通脈方方藥：肉桂，白芥子，路路通，桂枝，透骨草。(2)血瘀證：活血通脈方方藥：紅花，乳香，沒藥，蘇木，元胡，路路通。2、敷貼療法將藥物研為細末，調(diào)制成糊狀制劑，敷貼于所需的穴位或患部。(1)溫陽止痛方方藥：附子(制)、制川烏、肉桂、吳茱萸、元胡、白芷、干姜。(2)活血止痛方方藥：桃仁、紅花、牛膝、丹參、水蛭、川芎、乳香、沒藥。3、膏藥外敷沖和膏、紅靈丹油膏外敷。(三)針灸治療1、腹浮針：取疼痛患肢同側(cè)少腹肚臍至髂前上棘連線中點為進針點，常規(guī)消毒，然后使用靜脈留置針以針尖直向患肢，水平進針，整個針體淺置于皮下。以進針點為支點，手握針柄使針體在水平方向上作來回擺動的扇形運動，直至疼痛消失或不再減輕為止。進針完畢，抽出不銹鋼針芯，將軟套管仍留置皮下，膠布固定露出皮外的與軟套管緊密連接的管柄。留置1天或數(shù)天，將軟套管拔出。2、腧穴熱敏灸適用于脫疽病未潰期，壞死期不宜使用，局部缺血禁用。定位熱敏點：用點燃的艾條，手持調(diào)控，在患肢局部或相應穴位(血海、腎俞、委中、承筋、足三里、陽陵泉、三陰交等)，距離皮膚表面3cm左右高度施行艾條懸灸。當患者感受到艾熱發(fā)生透熱、傳熱和擴熱感覺，此穴即為熱敏點。重復上述步驟，探查所有熱敏點。操作方式：選擇患者舒適的體位，分別在每個熱敏點上實施艾條懸灸，按下述步驟依次進行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法操作；先行回旋灸2分鐘溫熱局部氣血，繼以雀啄灸1分鐘加強敏化，循經(jīng)往返灸2分鐘激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡。以完成灸感四相過程為標準，直至透熱、擴熱甚至感傳現(xiàn)象完全消失為止。(四)其他療法根據(jù)病情需要和臨床實際，可配合應用肢體循環(huán)驅(qū)動治療儀和紅光照射儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱治療儀、阿是超聲波治療儀等，以改善局部血運，促進側(cè)枝循環(huán)形成。根據(jù)患者病情需要，亦可采用手術治療，如動靜脈轉(zhuǎn)流術、動脈旁路術、動脈介入成形術、干細胞移植術等。(五)功能康復鍛練適用于早期和恢復階段的患者，但已有潰瘍形成者禁用?；颊哐雠P位，先將患肢從水平位抬高45度以上，維持1～2分鐘，然后下垂1--2分鐘，再放置水平位2分鐘，繼而作患肢的旋內(nèi)旋外，以及屈曲伸展活動，如此反復約20分鐘?？筛鶕?jù)患者不同的情況，每日練習。(六)內(nèi)科基礎治療1、降壓2、降脂3、心腦血管疾病常規(guī)處理(七)護理調(diào)攝1、嚴格戒煙。2、飲食：要保持病人良好的食欲和足夠的營養(yǎng)，多食含纖維素豐富、含膽固醇量低以及低熱量、低脂肪的飲食，多喝水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。3、患肢護理：盡量避免交叉腿、盤腿、“翹二郎腿"、膝下墊枕、抬高患肢、長時間采用坐位等，患肢避免過冷過熱刺激，避免足部碰撞，壓傷。4、功能鍛煉：適量運動，當患肢出現(xiàn)疼痛時應原地休息至疼痛緩解。四、難點分析及解題思路難點之一：如何早診早治本病主要發(fā)生于老年入的大、中型動脈，大多數(shù)呈慢性發(fā)病經(jīng)過，只有在分支小動脈急性栓塞，側(cè)支循環(huán)未能代償時才出現(xiàn)癥狀，此時治療，必然延誤時機。因此早期診斷、早期治療是提高療效的關鍵。如何早診、早治，要注意以下幾點：1、認識動脈硬化閉塞癥高發(fā)率的特點，及早采取防治措施：據(jù)國內(nèi)調(diào)查報告：60歲以上發(fā)生率為％，而70歲以上達100％。平均年齡為歲。男女發(fā)病率之比為6：1～8：1。所以對高齡患者(尤其是男性)只要存在血液高凝狀態(tài)。應按動脈硬化閉塞癥防治。脫疽初期，僅有下肢輕微酸脹不適，行走較遠距離后易感下肢疲乏，作動脈彩超等檢查未必能明確發(fā)現(xiàn)病變。而此時中醫(yī)辨證施治有其優(yōu)勢：一方面，應注意調(diào)節(jié)飲食，宜清淡，忌高膽固醇、高脂肪食物及辛辣之品，以防過傷脾胃，濕郁化熱阻絡而加重病情；另一方面，內(nèi)服復方丹參片、復方丹參滴丸及益氣活血方劑如桃紅四物湯、四妙勇安湯等加減，能降低膽固醇、纖維蛋白原含量，清除氧自由基，減輕血管壁損傷，降低血液高凝狀態(tài)，有延緩動脈硬化閉塞進程的作用。同時，可采用中藥煎劑外洗，用王不留行、虎杖、烏梢蛇、牛膝、毛冬青、川馬、絡石藤、大黃等煎水，每晚泡腳1次，水溫以40℃左右為宜，以免燙傷。2、掌握本病急性動脈栓塞的臨床特點(1)過去肢體缺血表現(xiàn)未引起病人注意，突然發(fā)生機體缺血癥狀。(2)過去肢體有較輕的缺血癥狀，突然加重。(3)由于小栓子脫落突然引起指(趾)動脈栓塞，出現(xiàn)“白指(趾)或藍指(趾)現(xiàn)象”。3、加強對本病動脈栓塞好發(fā)部位的動態(tài)觀察動脈硬化閉塞癥栓塞部位，依次是：主一髂動脈段，股一胭動脈段，胭動脈段。動脈分叉部是最常見發(fā)生部位。對這些部位動態(tài)聽診觀察，根據(jù)搏動正常、出現(xiàn)雜音、搏動減弱或消失，及時采取相應的降黏、祛聚、解凝、擴張血管的治療措施。一切治療爭取在栓塞之前進行，不要等到栓塞之后才治療其缺由并發(fā)癥．這是提高療效的關鍵。難點之二：手術后如何發(fā)揮中醫(yī)藥作用手術治療只是對癥而非對因治療，手術雖可暫時改善缺血肢體的癥狀，但對動脈硬化的進程無改變。因此，術后如何防止病情發(fā)展，防止吻合口內(nèi)膜增生、狹窄、閉塞是治療上的又一難點。動脈搭橋或靜詠動脈化術后，若長期服用抗凝藥物如華法林，易致出血。術后可采用中醫(yī)辨證施治：以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、行氣通絡為法，遣方用藥(如桃紅四物湯、顧步湯等)，降低血黏度，消除粥樣斑塊，增強血管內(nèi)皮細胞活性。堅持服用不但能有效延緩動脈硬化閉塞癥的進程，還能防止吻合口狹窄，而且無出血傾向等副作用，療效確切。五、療效評價(一)評價標準臨床治愈①臨床癥狀基本消失；②步行速度80～100步／分，并能持續(xù)步行≥1000米無不適者；③肢體血流踝／肱比值(ABI)或經(jīng)皮氧分壓(TcP02)明顯改善。顯著有效①臨床癥狀明顯改善；②步行速度80～100步／分，持續(xù)步行≥500米；③肢體血流踝／肱比值(ABI)或經(jīng)皮氧分壓(TcP02)有改善。進步①臨床癥狀減輕；②步行速度80～100步／分，行走距離≥200米。無效(包括惡化)治療1個療程后，癥狀及體征無進步或病情繼續(xù)發(fā)作。(二)評價方法1、癥狀評價指標：(應用量化評分表評價治療前后患肢癥狀改善情況)①疼痛；②麻木；③皮膚溫度；④間歇性跛行2、客觀性評價指標①治療前后踝／肱比值(ABI)；②經(jīng)皮氧分壓測定(TcP02)3、轉(zhuǎn)歸預后指標：①患肢存活率；②截肢率。水火燙傷（燒傷）診療方案一、概述：水火燙傷是燃燒物及灼熱的液體、固體、氣體以及電流等直接作用于人體，引起肌膚的燙傷或燒傷，甚至火毒內(nèi)攻臟腑。損傷的面積和程度與溫度及作用時間有關。以傷處紅腫灼痛、起泡、結(jié)焦痂，伴發(fā)熱煩躁、口干尿黃，甚至神昏等為主要表現(xiàn)。相當于“燒傷”二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／T00—94)。病史：有明確的火熱灼傷史(如沸水、火焰等)。主要癥狀：局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫。次要癥狀：受傷重時可伴口干、發(fā)熱、煩躁等全身癥狀。具備上述病因及主要癥狀即可確診。2、西醫(yī)診斷標準：參照1970年中華醫(yī)學會燒傷外科分會制定的中國九分法、三度四分法與手掌法進行燒傷面積與深度的診斷。(1)病史：有明確的火熱灼傷史(如沸水、火焰等)。(2)主要癥狀：受傷輕時一般無明顯全身表現(xiàn)，局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫；受傷重時可伴口干、發(fā)熱、煩躁等全身癥狀。(3)主要體征：按三度四級分類法，判定燒傷面積及深度。I度燒傷(紅斑型)：皮膚傷處紅、腫、熱、痛，表面干燥，局部感覺過敏，不起水泡，常有燒灼感。2～3天后脫痂痊愈，無瘢痕。II度燒傷(水皰型)：根據(jù)傷及皮膚深度，II度燒傷分為淺II度燒傷和深II度燒傷。①淺II度燒傷：劇痛，感覺過敏，有水皰，基底呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹。1～2周愈合，無瘢痕，有色素沉著。②深II度燒傷：痛覺遲鈍，水皰或有或無，揭去表皮，基底蒼白，間有紅色斑點、潮濕，水腫明顯。3～4周愈合，可遺留少量瘢痕。Ⅲ度燒傷(焦痂型)：痛覺消失，無彈力，堅硬如皮革樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干后皮下筋脈阻塞如樹枝狀。2～4周焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮。(二)證候診斷1、熱毒襲表證：創(chuàng)面表皮松解、水皰形成、基底紅或紅白相間，發(fā)熱、口干喜飲、煩躁、尿黃，舌質(zhì)偏紅，苔白或黃白相兼，脈略數(shù)或細數(shù)。2、火毒傷津證：創(chuàng)面紅腫疼痛，水皰形成，基底紅、紅白相間或蒼白，壯熱煩躁，口干喜飲，呼吸短促，大便秘結(jié)，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈洪數(shù)或舌光無苔，弦細數(shù)。3、熱毒熾盛證：壯熱、煩躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、創(chuàng)面腫脹疼痛，功能受限，舌質(zhì)紅或紅絳而干或見紫色瘀塊，苔黃或黃白相間，脈滑數(shù)或弦數(shù)。4、熱毒血瘀證：創(chuàng)面腫脹疼痛，功能受限，舌質(zhì)紅，甚至可見紫色瘀塊，苔黃或黃白相間。5、陰傷陽脫證：創(chuàng)面焦痂、大量液體滲出，口干、體溫不升，呼吸氣微，表情淡漠，神志恍惚，語言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓，舌淡嫩苔光剝或舌淡暗苔灰黑，脈微欲絕或脈伏不起。6、氣血虧虛證：創(chuàng)面基本痊愈，邪雖退而正亦虛，顯氣血虛衰證?？梢姷蜔⒁古P不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盜汗、皮膚瘙癢、嗜眠等，舌質(zhì)淡紅或紅、苔薄，脈細弱。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、熱毒襲表證治法：清熱解毒，涼血活血。方藥：銀花甘草湯加味。金銀花、連翹、黃芩、蘆根、炒梔子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、甘草。2、火毒傷津證治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方藥：銀花甘草湯合增液湯加減。金銀花、連翹、黃芩、蘆根、梔子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、黨參、五味子、生地、當歸、玄參、麥冬、甘草。3、熱毒熾盛證治法：清熱解毒，清營涼血。方藥：黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。黃連、黃芩、黃柏、金銀花、連翹、生大黃、炒梔子、生地黃、牡丹皮、淡竹葉、水牛角洗莉、赤芍、丹參、麥冬、甘草等。4、熱毒血瘀證治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：銀花甘草湯合涼血四物湯加減。金銀花、連翹、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、梔子、甘草等。5、陰傷陽脫證治法：益氣養(yǎng)陰，回陽救逆。方藥：參附湯合生脈散加減。白參、制附子、麥冬、五味子、黃芪、當歸、生地、石斛、白術、甘草。6、氣血虧虛證治法：補氣養(yǎng)血，兼清余毒。方藥：八珍湯加味。黃芪、金銀花、黃芩、黨參、炒白術、當歸、茯苓、熟地、川芎、炒白芍、丹皮、知母、麥冬、甘草等。中成藥：八珍顆粒沖劑等。(二)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1、因感染、創(chuàng)傷、燒傷等引起的多器官功能障礙綜合征(瘀毒互結(jié)、邪毒內(nèi)陷證)的器官功能受損期及衰竭早期可選用具有活血化瘀作用的血必凈注射液靜脈滴注。2、辨證中兼氣虛津虧，氣陰兩傷者可選用具有益氣養(yǎng)陰作用的生脈注射液靜脈滴注。（三）中醫(yī)外治法1、燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術：用37℃左右的消毒生理鹽水清除創(chuàng)面污物2、淺II度創(chuàng)面治療：創(chuàng)面清創(chuàng)完畢，外涂黃連膏(黃連、黃柏、當歸、生地、姜黃、麻油；功用：清熱解毒，活血生肌)、濕潤燒傷膏、清涼膏(清涼油乳劑)、紫草膏等包扎或暴露治療，每日1次；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日1次，直至創(chuàng)面愈合；或外用燒傷噴霧劑等，每日4～6次等。3、深II度創(chuàng)面治療：創(chuàng)面清創(chuàng)完畢，予黃連膏外涂，黃連紗條包扎或外涂濕潤燒傷膏，每日1次。對于溶痂完畢生長緩慢的深II度創(chuàng)面予生肌玉紅膏、生肌白玉膏或生肌散等外敷包扎治療，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。對于深II度創(chuàng)面因感染導致創(chuàng)面加深，用2％黃連洗液濕敷后覆蓋薄層紅紗布，每日l～2次。若較大面積的感染創(chuàng)面滲液較多時，選用2％黃連洗液或2％黃柏溶液清洗創(chuàng)面后外涂黃連膏再用黃連紗布濕敷，每日1次，直至創(chuàng)面干燥，必要時采用植皮手術治療。后期創(chuàng)面腐脫生新時，用2％黃柏溶液涂洗創(chuàng)面再外敷生肌玉紅膏，每日1～2次。4、Ⅲ°創(chuàng)面治療：患者渡過休克期后，應盡早行切、削痂手術治療，去除痂皮，并及早封閉創(chuàng)面，采用方法有：切痂異種皮覆蓋術、微粒皮植皮術、自體網(wǎng)狀皮植皮術等。燒傷晚期殘余創(chuàng)面予中草藥(荊芥、雙花、野菊花、大黃、水蛭等)浸浴，去除壞死組織及痂下積液、細菌，隔日一次，清潔后外敷生肌玉紅膏促進創(chuàng)面生長。5、其他治療（1）根據(jù)患者創(chuàng)面情況和臨床醫(yī)療條件，可選用擴創(chuàng)手術祛腐生肌或創(chuàng)面應用異種皮、異體皮及人工合成敷料等生物敷料進行覆蓋，達到有效促進創(chuàng)面愈合。（2）專方驗方：陳實功治湯潑火燒發(fā)驗案—清熱解毒（連翹9、金銀花9、生地黃9、赤芍9、當歸9、山梔子9、熟地榆9、黃連6、甘草3、日一劑水煎服。（3）、貼敷法：a方法一：冰片、椿樹皮15。將上藥共研成細末，創(chuàng)面為濕潤者，直接撲于患處；若創(chuàng)面為干燥者，用香油調(diào)勻藥粉外敷于患處，每日換藥1次。b方法二：寒水石24、黃柏、黃連、黃芩、梔子、大黃、赤石脂各30。將上藥共研成細末，用酒或雞蛋清調(diào)勻粉末成糊狀，外涂患處，每日一次。c方法三：取鮮生姜去除雜質(zhì)，洗凈擦干，放在容器內(nèi)搗爛，置于紗布袋內(nèi)壓榨取汁。用消毒藥棉蘸姜汁外涂，或以姜汁紗布濕敷患處。d方法四：自制清涼膏外敷創(chuàng)面。(四)中藥浸浴療法適用于大面積燒傷脫痂期、創(chuàng)面伴有感染、燒傷殘余創(chuàng)面、手術前創(chuàng)面、需要功能鍛煉的肢體等。目的是加速創(chuàng)面溶痂、清潔創(chuàng)面達到預防創(chuàng)面感染、促進功能部位創(chuàng)面康復。采用中草藥(荊芥、雙花、野菊花、大黃、水蛭等)或中藥黃連散等放入浴液中充分溶解，采用移位推車搬運患者至水槽中，頭部露出水面，兩耳填塞棉球，開啟沖浪模式，即開始浸浴治療。浸浴的水溫不超過40℃根據(jù)病情可每日或隔日1次，首次浸浴不超過l5分鐘左右，以后可以逐漸延長。(五)其他療法1、物理治療(1)紅外線照射治療：主要作用是促進滲出吸收，減輕水腫和感染，使創(chuàng)面干燥結(jié)痂，預防和控制感染，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕瘢痕形成。紅外線照射一般每次30～60分鐘，每日1～4次，照射時要經(jīng)常詢問和觀察皮膚反應情況，防止燙傷。(2)高壓氧治療：氧對于創(chuàng)面修復細胞合成膠原及上皮生長是必需的，高壓氧治療能促進創(chuàng)面愈合劑提高植皮的存活率，減少瘢痕的形成。每日1次，每次120分鐘，10次為1個療程。2、加壓療法深II度燒傷以上患者愈合的創(chuàng)面往往會有程度不同的瘢痕增生，需要盡早應用加壓療法防治。選擇具有良好彈性的織物材料，如彈力手套、彈力服、彈力繃帶等，在局部瘢痕未隆起之前即開始加壓，壓力在25mmHg左右可產(chǎn)生治療作用。欲取得加壓療法的良好效果，需堅持“一早、二緊、三持久”的原則：“早"即在瘢痕未隆起之前開始加壓；“緊"即在不影響遠端血運的前提下愈緊愈好；“持久"即24h連續(xù)加壓，除洗澡以外，不要解開，壓迫半年到1年。對凹陷部位適當加上襯墊，使瘢痕均勻受壓，以達到良好效果。(六)護理護理的內(nèi)容包括基礎護理、體位選擇、創(chuàng)面護理、特殊燒傷部位護理、心理護理等。1、基礎護理：包括患者出、入院處置，各種床單的準備，患者的清潔與衛(wèi)生護理，心電監(jiān)護，各種注射的穿刺技術，無菌技術，給氧，吸痰，胸外心臟按壓，人工呼吸機的使用等。2、體位選擇：無休克者采取半臥位，以利水腫吸收；頸部燒傷者頭頸部取過伸位，將一枕頭墊于肩下；會陰部取仰臥位，雙腿外展60°，充分暴露創(chuàng)面，大面積燒傷伴會陰部燒傷者用翻身床；背臀部燒傷采用俯臥位為主，減少創(chuàng)面受壓，充分暴露創(chuàng)面，保持創(chuàng)痂干燥。3、創(chuàng)面護理：包括包扎療法、暴露療法、浸浴療法等護理，目的是減少創(chuàng)面感染，保證皮片生長良好，促進創(chuàng)面愈合。4、特殊燒傷部位護理：包括頭面頸部燒傷、會陰部燒傷護理等。5、心理護理：加強健康教育，教會患者正確的功能鍛煉方法，增強患者自信心；增進溝通，了解患者思想狀況，與家屬多交流，做好心理疏導，出院后定期隨訪，從多角度關心患者。四、難點分析及解題思路難點分析：手部在深度燒傷后常遺留有功能障礙，嚴重者喪失勞動能力，常需要再次整復手術，正確認識手部燒傷再次整形手術原因，才能提高療效。手部燒傷再次整形手術原因①深Ⅱ度燒傷為主的手燒傷，早期愈合后逐漸發(fā)生瘢痕增生與攣縮，出現(xiàn)典型的“爪形手”與握拳，治療困難較大。②早期切痂不充分，周邊創(chuàng)面殘留深Ⅱ度創(chuàng)面，植皮面積過小周邊創(chuàng)面需長時間換藥方能愈合。③早期采用郵票或點狀植皮。④早期植皮成活率低。⑤燒傷深達肌腱、骨與關節(jié)。⑥大面積深度燒傷自體皮少，早期采用干燥暴露，肉芽創(chuàng)面郵票植皮。⑦術后未真正指導和幫助患者進行康復治療。以上原因引起的手部燒傷外觀不整、功能障礙還很普遍。最終使患者精神壓力增加，生活質(zhì)量下降。解題思路：手部深度燒傷手術治療方法由于手部燒傷的特點決定了手部治療方法的特異性，一般手部深度燒傷，即使是深Ⅱ度燒傷，一旦病人全身情況允許，宜早期行削痂植皮術。行削痂植皮的具體時間以在傷后3天為宜，如條件許可可在急診手術。多采用斷層皮或全層皮植皮。對于Ⅳ度燒傷的治療早期切痂多不易徹底切除，如切除過多反而影響患部的功能恢復，一種意見是采用自然脫痂和肉芽創(chuàng)面植皮的方法認為這樣可保留更多的功能。另一種方法是早期切痂，可使指闖關節(jié)融合，在咬除骨皮質(zhì)后的骨髓腔表面植皮。如涉及多個手指，包括手背深達掌骨者，擴創(chuàng)后可采用腹部皮瓣埋藏，等術后2～3周后將手取出，在肉芽創(chuàng)面上植皮。另外前臂倒轉(zhuǎn)皮瓣(筋膜瓣)可用于手指骨的深度燒傷。五、療效評價(一)評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“中醫(yī)外科病證診斷療效標準”(國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994年)。治愈：全身癥狀消失，創(chuàng)面愈合，局部癢痛癥狀消失，無明顯疤痕增生或疤痕增生經(jīng)治療后基本軟化，色澤接近正常皮膚。好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，創(chuàng)面未完全愈合，局部癢痛癥狀明顯緩解，疤痕大部分軟化，有輕度色素沉著或減退。未愈：發(fā)熱或低熱不退、口干、煩躁減輕不明顯，創(chuàng)面感染不能控制，未能愈合，局部癢痛癥狀無明顯緩解，疤痕增生明顯。(二)評價方法1、療效指標創(chuàng)面愈合情況：燒傷后創(chuàng)面局部癢痛、創(chuàng)周紅腫、創(chuàng)面滲出、色素沉著、疤痕增生等。創(chuàng)面愈合時間：從創(chuàng)面用藥起到創(chuàng)面完全上皮化所需時間。創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積一未愈合創(chuàng)面面積)／原始創(chuàng)面面積×100%。2、全身癥狀：發(fā)熱、口干、煩躁、尿黃、便秘等。3、安全性指標一般項目：體溫、脈搏、血壓。檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能。附骨疽(慢性骨髓炎)診療方案一、概述：附骨疽是因毒邪深居，蝕傷筋骨，或因體虛骨弱，邪阻筋骨，陰血凝滯所致，以多發(fā)于四肢長骨，疼痛徹骨，局部漫腫，潰后膿水淋漓，易成竇道，損傷筋骨為特點的疽病類疾病。相當于“慢性化膿性骨髓炎”等。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／T00—94)(1)有急性血源性骨髓炎病史、開放性骨折、軟組織嚴重損傷病史或因感染失治、誤治所致；有些患者無急性骨髓炎癥狀，一開始就是慢性過程。(2)慢性骨髓炎靜止期可無全身癥狀，急性發(fā)作期有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。(3)局部竇道經(jīng)久不愈，反復發(fā)作性流膿，有時流出小死骨；或死腔存在，或皮膚缺損、持續(xù)骨質(zhì)外露；或形成貼骨瘢痕，色素沉著；患肢增粗或畸形；竇道引流不暢或勞累后局部紅腫或脹痛不適。(4)并發(fā)骨折或骨不愈合者存在肢體畸形及異?；顒印⒐δ苷系K；癌變者可見竇道或創(chuàng)面菜花樣改變、惡臭、易出血等。(5)慢性硬化性骨髓炎：多見于抵抗力較強的青壯年患者，可見四肢長管狀骨，患肢逐漸增粗，間歇性脹痛，夜間和活動過度時加重。(6)X線檢查：可見骨膜增生、骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，骨密度增高或有包殼形成，有殘留骨吸收區(qū)或空洞，其內(nèi)有死骨或死腔；髓腔變窄或閉塞；并發(fā)骨折或骨不愈合者骨連續(xù)性中斷；慢性硬化性骨髓炎x線片見骨干均勻變粗，皮質(zhì)增厚，呈梭形或紡錘形，髓腔變窄或閉塞。(7)CT檢查：對診斷死骨、死腔更有意義，可進一步明確死骨、死腔的位置及大小。(8)病理檢查：病理檢查可明確診斷，排除癌變。2、西醫(yī)診斷標準：參照《外科學》第七版(吳在德等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年)和《實用骨科學》第三版(葛寶豐，徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年)。(1)病史①有急性血源性骨髓炎病史；②有肢體長期不愈合的竇道或皮膚破潰溢膿時愈時現(xiàn)；③曾有死骨從竇道流出；④曾有過開放性骨折，傷口經(jīng)久不愈或留有竇道。（2）臨床表現(xiàn)①癥狀：慢性骨髓炎一般周身癥狀輕微，但有反復發(fā)作病史。因遺留的死腔、死骨、壞死組織、細菌及局部血循環(huán)障礙是急性炎癥發(fā)作的潛在因素。竇道破潰排膿是慢性骨髓炎急性發(fā)作期最常見的癥狀，常反復發(fā)作，時好時壞，時輕時重，病程漫長，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。②體征：患肢骨明顯增粗，變形或有肢體不等長或畸形，肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。局部皮膚色素沉著，膚色暗，皮膚薄而易破，有“貼骨疤痕”，竇道口常有肉芽組織增生，高出皮膚表面，表皮則向內(nèi)凹陷，膿液分泌增多，且有惡臭。長期刺激局部上皮細過度增生，最后可惡變。(3)影像學檢查X線檢查對診斷慢性骨髓炎有很高的價值，對慢性骨髓炎的X線片，可從五個方面觀察：①觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu)；②在骨硬化當中尋找破壞區(qū)；⑨在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無死骨；④在病變周圍觀察有無骨內(nèi)膜或骨外膜增生反應；⑤觀察病變附近軟組織層次變化。急性骨髓炎以骨破壞為主，而進入慢性骨髓炎，以增生硬化為主，死骨和骨包殼為特征，基本x線表現(xiàn)可歸納為：受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不規(guī)則，變窄甚至消失。骨質(zhì)內(nèi)有圓形或橢圓形透亮區(qū)，骨小梁失去正常排列結(jié)構(gòu)或消失，?？梢姷酱笮〔坏鹊呐c周圍骨質(zhì)脫離的死骨，死骨致密，周圍可見一透亮帶，為肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致，死骨外包殼常被膿液侵蝕形成瘺孔與皮膚竇道開口相通。竇道是由于某些病理改變所形成的異常通道，多數(shù)來源于感染，可分為單發(fā)或多發(fā)復雜竇道；其外口與深部軟組織關系不甚明確者，臨床上必須先了解竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關系，一般采用竇道造影，即將造影劑注入竇道內(nèi)，進行透視和攝片觀察，可充分顯示竇道。在x線檢查的基礎上，對病灶區(qū)有針對性的進行CT檢查，可進一步明確死骨、死腔的位置及大小。(4)病理診斷慢性骨髓炎竇道口皮膚因長期受炎癥膿性分泌物刺激，當可疑竇道惡變時，應進行病理檢查以明確診斷。(二)證候診斷1、熱毒蘊結(jié)證：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動感，或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關節(jié)主被動活動受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)明顯升高、中性粒細胞比例增加，血沉加快。多見于慢性血源性骨髓炎或骨科術后感染慢性期的急性發(fā)作。2、正虛邪滯證：患部時有疼痛，活動、勞累或逢陰雨天氣后加重，皮膚輕腫不紅，觸痛輕微，竇道時愈時潰，膿液或稠或稀伴輕度異常氣味，間或可見死骨排出，受累肢體關節(jié)僵硬時輕時重，偶見低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩或薄黃，脈滑。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)正常或偏高、中性粒細胞比例基本正常，血沉正?；蚵钥臁６嘁娪诼匝葱怨撬柩捉?jīng)治療后繼發(fā)死骨形成，開放性骨折或骨折內(nèi)固定術后感染較局限或局部存在死腔。3、腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無彈性，竇道長期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，關節(jié)僵硬，活動障礙，舌質(zhì)暗淡，苔薄或無苔，脈沉細。血常規(guī)檢查紅細胞、血紅蛋白偏低，血沉正常，血生化檢查顯示白蛋白偏低或球白倒置。多見于慢性骨髓炎局部伴有較大死腔、骨缺損或伴骨不連；患者身體素質(zhì)差，存在中重度營養(yǎng)不良。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、熱毒蘊結(jié)證治法：清熱解毒，消腫排膿。方藥：仙方活命飲加減。白芷、浙貝母、防風、赤芍、生歸尾、生甘草、皂角刺(炒)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。2、正虛邪滯證治法：補益正氣，托毒祛邪。方藥：內(nèi)補黃芪湯加減。黃芪、麥冬、熟地、人參、當歸、甘草(炙)、茯苓、白芍、遠志、川芎、肉桂、生姜、大棗。3、腎虛瘀阻證治法：滋補肝腎，化瘀通絡。方藥：陽和湯加減。黃芪、麥冬、熟地、白芥子(炒)、鹿角膠、甘草(炙)、赤芍、山茱萸、遠志、丹皮、肉桂、生姜、大棗。(二)外治法1、外用藥膏骨炎膏：當歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸(醋炙)、天花粉、白頭翁。本品為棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)及孕婦慎用。金黃膏：大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術、川樸、甘草、花粉、凡士林。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。將患處清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹于患處。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。消炎膏：冰片、枯礬、生石膏、黃連、黃柏、乳香。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。外用，將患處清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹于患處。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)及孕婦慎用。歧黃散：黃芩、黃連、黃柏、姜黃、蚤休、大黃。藥物混合，打磨成粉。用水或適量凡士林調(diào)勻，敷于患處。每次使用根據(jù)面積大小，確定藥物劑量多少。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)孕婦應慎用。黃軟膏：川足、冰片、黃連、生地、當歸、黃芩、黃柏、大黃、黃蠟、花生油。本品為淡黃色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋，每日1次。消炎長皮膏：驢皮膠、制乳香、制沒藥、血竭、紫草、虎杖、煅龍骨、地榆。本品為紫棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。過敏體質(zhì)慎用。生肌玉紅膏：當歸、白芷、甘草、紫草、血竭、輕粉、凡士林。本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。將前四味藥放入凡士林中熬枯去渣，加入研成細末的血竭、輕粉后攪拌均勻即可外用，將患處潰瘍創(chuàng)面清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，以紗布填塞竇道，每日1次。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。2、外用洗藥骨髓炎外洗方：透骨草、生大黃、黃芩、黃柏、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、蒼術、苦參、土茯苓、紅花。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中。洗三方：生大黃、黃芩、黃柏、白芍、九里明、甘草、威靈仙、五倍子。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面。桑根煎劑：桑樹根、丹參、土茯苓、六角仙。水煎，將創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。(三)病灶清除術：竇道閉合者，可在死腔壁較薄弱部位鉆孔、開骨窗，摘除死骨，刮除骨腔內(nèi)壞死組織和其周圍的纖維包膜，用生理鹽水沖洗骨腔，切除骨腔周邊的硬化骨，至骨面滲出鮮血，用溫熱紗墊壓迫止血，對活躍出血點予以結(jié)扎止血。應在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹底清除病灶；已有竇道者，用刮匙、咬骨鉗等進行病灶清理；如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴大原竇道入口以利操作。術后放置引流，皮膚不能覆蓋者用油紗填塞。(四)灌注沖洗術：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者。要求做到清除病灶徹底，皮膚縫合嚴密而不漏水，保持沖洗和吸引管通暢1～2周。在前述病灶清除的基礎上，根據(jù)病灶空腔大小、病變長度和寬度，選用硅橡膠管2根，分別作為進水管和引流管。注意務須保證進水管和引流管均無扭轉(zhuǎn)或阻塞，以維持液體流通無阻。(五)封閉負壓引流術：在病灶清除的基礎上，以海綿套裝覆蓋創(chuàng)面或填塞死腔，適當縫合，外貼半透膜。術后持續(xù)負壓引流，視創(chuàng)面或病理死腔感染情況及治療中引流物情況，間隔5～7天更換一次。(六)組織瓣移植術：適用于附骨疽伴大范圍皮膚或骨質(zhì)缺損，或因貼骨瘢痕頻繁復發(fā)者。根據(jù)疾病狀態(tài)、專業(yè)技術條件及病人意愿，可選擇帶血管蒂的或吻合血管的組織移植方法。(七)基礎治療主要包括：1、抗生素：及早聯(lián)合應用足量有效抗生素，首選青霉素和氨芐西林，或根據(jù)第一次血培養(yǎng)或病變部位穿刺液培養(yǎng)細菌藥敏試驗結(jié)果來選擇有效抗生素。2、糾正貧血或低蛋白血癥，3、營養(yǎng)支持治療，4、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。(八)護理附骨疽患者一般病程長，治療費時，易于復發(fā)，長期消耗而抵抗力差，易導致各種并發(fā)癥。因此全面合理的護理對于該病的康復有重要作用。l、附骨疽急性發(fā)作期的護理要點(1)急性發(fā)作期，尤其是有全身中毒癥狀如寒戰(zhàn)、脈快、頭痛等，要注意觀察體溫、脈搏、血壓等病情變化，有高熱、休克者，給予氧氣吸入，激素治療和人工冬眠，有昏迷者應專人護理。(2)加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富易消化飲食，一般給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨時給病人飲水或果汁。(3)抬高患肢，下肢用枕墊起，上肢用三角巾懸吊，以利靜脈回流，減輕腫脹；石膏固定及牽引治療者要注意肢體血液循環(huán)。(4)并保持床單清潔，注意對傷口的隔離和敷料處理，防止交叉感染。2、附骨疽慢性期的護理要點(1)注意觀察傷口變化，如傷口的大小、形狀、邊緣與顏色，以及肉芽組織的生長情況和膿液的多少、性質(zhì)、顏色。(2)保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無菌操作。(3)注意調(diào)理患者飲食，多食滋補肝腎及補氣養(yǎng)血的食品，如動物肝、腎、瘦肉、牛奶等，提高機體素質(zhì)，增強抗病能力。(4)協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕者，可讓其散步等，以增強體質(zhì)。(5)對臥床病人，要注意居室、病床的衛(wèi)生，幫助患者翻身或變換體位，防止褥瘡發(fā)生。四、難點分析及解題思路難點之一：如何處理脛骨下段骨髓炎慢性骨髓炎中，最難以處理的是脛骨病灶，尤其脛骨下段。由于其解剖特點、局部軟組織較差，如色素沉著、瘢痕或瘺道形成。為確保傷口一期愈合，我們采取如下措施：①切口偏于脛骨嵴外側(cè)，因此處軟組織相對較豐厚，切口沿途之竇道口及皮膚瘢痕應予切除，在不能保證無張力縫合時，應做局部支瓣。②切去脛骨嵴，再植入的松質(zhì)骨板適當修薄，從而縮小骨干的體積．有利于皮膚無張力縫臺。③傷口只作間斷全層絲線縫合，術后應十分貼切的加壓包扎，這樣可以減少術后傷口滲液，保證引流通暢。清除異物反應。難點之二：對于術后合并癥的預防與對策1、傷口感染、植骨板不愈合：傷口感染或遲發(fā)性感染瘺道，植骨板不愈合，給予瘺道清除或取出不愈合的骨板改用其他術式，如蝶形手術、肌瓣填充等。我們通過使用有效的抗生素．徹底清創(chuàng)，使傷口內(nèi)不遺留任何異物后未再發(fā)生這種現(xiàn)象。2、病理性骨折可行經(jīng)手法整復，石膏外固定而愈。發(fā)生原因一為骨開窗時寬度過大，其次與過早負重引起有關。3、慢性瘺道的處理，病者經(jīng)多次手術治療傷口始終不愈合，終成瘺道，尤以脛骨慢性骨髓炎為多見。手術時必須想方設法給予消滅。局部瘢痕較小，切除瘢痕后皮膚減張縫合。如皮膚缺損不超過2cm者，去除脛骨嵴的一部分，減少骨干的體積，局部皮膚減張縫合，如皮膚缺損超過2cm者，必須局部轉(zhuǎn)移皮瓣，才能保證傷口獲得一期愈合。難點之六：如何預防骨髓炎復發(fā)首先須注意個人衛(wèi)生及飲食，做好流行疾病的預防工作，美化環(huán)境。對于體質(zhì)較差者可用中醫(yī)藥調(diào)理，內(nèi)服中藥如參苓白術散、玉屏風散以健脾益氣，提高機體免疫力；平時多參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。對于可疑骨髓炎發(fā)作時應及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免病情進一步發(fā)展。五、療效評價參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》（第二版）（主編孫傳興，人民軍醫(yī)出版社，2002年)。1、治愈：全身癥狀消失，肢體外形與功能正常，恢復原工作，無疼痛，疤痕柔軟，與周圍組織無粘連，竇道閉合，X線片示骨質(zhì)病灶已修復或穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，無死骨死腔，隨訪6個月無復發(fā)。2、顯效：全身癥狀消失，肢體外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，無疼痛，竇道基本穩(wěn)定，x線片示骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，局部骨質(zhì)硬化，無死骨死腔，隨訪6個月無復發(fā)。3、有效：全身癥狀減輕，肢體輕度畸形，功能部分障礙，能完成一般工作，時有疼痛，竇道基本穩(wěn)定，x線片示骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，局部骨質(zhì)硬化。4、無效：全身癥狀減輕或無變化，肢體崎形和功能障礙均較顯著，工作需要特殊照顧，時有疼痛，竇道不穩(wěn)定，或遺留竇道長期不愈，x線片示骨質(zhì)病灶不穩(wěn)定，骨質(zhì)密度不均勻，局部骨質(zhì)硬化，有死骨死腔。股骨粗隆間骨折診療方案一、概述：股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗隆部是老年骨質(zhì)疏松的主要部位，骨折強度降低，很容易發(fā)生骨折。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：有明顯外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）、傷后患部疼痛、活動時加重，疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)或膝部，髖關節(jié)功能障礙，患者不能站立或坐起。（2）、患髖疼痛及輕度腫脹，患肢呈內(nèi)收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，股骨大轉(zhuǎn)子處壓痛，縱軸沖擊痛(+)。3、輔助檢查：（1）、實驗室檢查：入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、愛滋病抗體等。（2）、患肢X線片及CT三維重建檢查，了解骨折類型及損傷程度。（3）、高齡患者，需增加檢查雙下肢動、靜脈彩超、心臟彩超。（二）證候分類1、Evans根據(jù)骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進一步分4個亞型。I型:骨折線從小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折無移位，小粗隆無骨折，骨折穩(wěn)定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內(nèi)存皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內(nèi)存骨皮質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。Ⅱ型:骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。2、按骨折線部位分類：（1）、順粗隆間骨折：骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。（2）、逆粗隆間骨折：骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。（3）、粗隆下骨折：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨折。3、中醫(yī)辨證分型：(1)早期：氣血瘀阻型臨床證候：傷后1~2周內(nèi)，患髖疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側(cè)髖關節(jié)功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐負重，故不能站立，患肢外旋短縮畸形。舌質(zhì)紫暗，脈強澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。(2)中期：血瘀氣滯型臨床證候：傷后3～6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復，動則有疼痛感，舌質(zhì)暗淡，脈弦細。證候分析：傷后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復，動則有疼痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。（3）后期：肝腎虧虛型臨床證候：傷后7~8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細。證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。三、治療方案治療原則1、非手術治療：適用于不全性骨折或骨折移位不明顯且年老多病不適宜手術治療者。2、手術治療：適用于完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。3、中藥辨證治療：早期活血化瘀，消腫止痛；中期續(xù)筋接骨，行氣活血；后期補益肝腎，強壯筋骨。（一）、中醫(yī)外治1、整復與固定（1）、皮牽引：多用于不全性骨折或無移位的骨折。重量3-4Kg，結(jié)合丁字鞋制動，每周復查X線片，5-6周觀察骨折無移位，去除皮牽引，繼續(xù)丁字鞋制動4周。（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、無移位的骨折或年老多病不適宜手術患者。（3）、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引：適用于骨折移位不適宜手術患者，重量5-8Kg，每周復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況對牽引重量進行調(diào)整。(二)中醫(yī)辨證分型治療：按骨折早中晚三期辨證用藥1、氣血瘀阻型(早期)治則：活血化瘀，消腫止痛處方：桃紅四物湯加減藥物：桃仁6g紅花6g田七10g歸尾10g赤芍10g生地10g川芎10g澤蘭10g甘草3g丹參10g山甲10g用法：每日一劑，水煎服2、血瘀氣滯型(中期)治則：健脾消腫，續(xù)筋接骨處方：健脾消腫湯加減藥物：桃仁6g赤芍10g牛膝10g黨參10g歸尾10g川芎10g茯苓15g薏苡仁10g白術10g甘草3g骨碎補10g續(xù)斷10g用法：每日一劑，水煎服3、肝腎虧虛型(后期)治則：補益肝腎，強壯筋骨處方：溫腎補骨湯加減藥物：桑寄生10g續(xù)斷10g骨碎補10g川芎10g赤芍10g當歸10g熟地10g黨參15g茯苓10g白術10g炙甘草3g用法：每日一劑，水煎服（三）其他治療1、中成藥：（1）跳骨片：口服每次3片，一日2次。（2）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、外用藥治療:早期局部外敷跌打萬應散（本院研制）每1-2天更換一次；中期。拆線后用院內(nèi)自制骨傷科化瘀通絡湯煎水外洗，每日1-2次?；鐾ńj湯：威靈仙15g伸筋草15g海桐皮15g蒼術15g當歸20g防風15g郁金15g丹參15g骨碎補15g桃仁10g紅花6g澤蘭10g薄荷6g桂皮15g水煎熏洗患髖，每日2次，每次30分鐘,連用15天。3、微波治療儀：每日1-2次。4、頻譜治療儀：每日1-2次。5、脈沖電磁夾板：每日1-2次。6、功能鍛練：早期：可進行上肢、健側(cè)下肢功能鍛煉及患側(cè)足、踝關節(jié)以及股四頭肌功能鍛煉。中期：可根據(jù)x線攝片情況，在床上不負重，作關節(jié)屈伸鍛煉，或CPM（持續(xù)被動活動）功能鍛煉。但避免髖內(nèi)旋或外旋，切忌盤腿。后期：3~4個月，可作扶拐不負重行走鍛練，再逐步過渡到部分負重，棄拐完全負重時間一般在4個月以上，且需攝X線片證實骨折已愈合方可進行。（四）、骨折的西醫(yī)手術治療：1、手術指征：股骨粗隆間骨折骨折端對位對線欠佳，難予復位；骨折移位明顯，患肢明顯短縮或髖內(nèi)翻畸形2、骨折固定方法：經(jīng)皮多根斯氏針固定；或在骨折開放復位后行動力髖螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或關節(jié)置換手術。3、手術圍期行預防感染治療：頭孢唑啉鈉2g+生理鹽水100ml靜滴，2次/天4、如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇125ml靜滴每日2-3次；β-七葉皂甙納20mg+5%GS250ml靜滴每日1次；以利消腫5、靜脈滴注骨肽類。如：骨肽5ml+5%GS250ml靜滴每日1-2次，10天為一療程。6、補鈣療法：可使用鈣劑，老年人可使用樂力鈣與骨化三醇膠丸每日各1粒。四、難點分析及解題思路（一）難點分析1、髖部骨折多為老年人，多合并內(nèi)科疾患，住院期間應注意調(diào)整治療并發(fā)癥；2、傳統(tǒng)保守治療時，如何保持牽引體位的正確、合適的重量，牽引的力線的平衡，是決定治療效果優(yōu)劣的關鍵。3、傳統(tǒng)的保守治療行骨牽引或皮膚牽引至骨折愈合，臥床時間長，并發(fā)癥多；4、長期臥床患者后出現(xiàn)股四頭肌肌肉的明顯萎縮；（二）解決措施1、對老年患者，重視內(nèi)科疾病的診治，特別對一些骨折前有慢性病的高齡患者治療中，請內(nèi)科會診，嚴密觀察.精心護理,按辨證論治發(fā)揮中藥對合并內(nèi)科疾患的老年患者的調(diào)理和預防下肢靜脈血栓特色優(yōu)勢。2、定期攝片以了解骨折對位情況。根據(jù)X線檢查結(jié)果調(diào)整牽引的重量，以防過牽或重量不足，特別對不穩(wěn)定的骨折更應該注意；3、傳統(tǒng)的保守治療牽引復位時間長，并發(fā)癥較多，現(xiàn)改用骨科牽引復位床快速復位后經(jīng)皮微創(chuàng)中空釘內(nèi)固定，縮短臥床時間，減少并發(fā)癥。4、鼓勵、指導訓練患側(cè)股四頭肌靜力收縮及踝關節(jié)屈伸活動功能，加強直腿抬高試驗訓練。五、療效評估（一）、療效標準：1、優(yōu)：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，無跛行及痛疼，能恢復正常行走、下蹲及勞動。2、良：骨折線模糊，對位尚滿意，髖內(nèi)翻在25°以內(nèi)，短縮畸形在2cm以內(nèi)。輕度跛行及下蹲受限，能參與一般勞動及生活自理。3、未愈：骨折畸形愈合，髖內(nèi)翻25°以上，患肢短縮2cm以上或骨折不愈合，患肢不能負重。（二）、療效評價2011年,我科收治股骨粗隆間骨折患者75例，所有患者均運用中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率達到93%，其中臨床治愈率達72%。65歲以上老年患者58例，手術治療42例（DHS內(nèi)固定17例閉合復位+微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定19例，PFN內(nèi)固定3例，人工股骨頭置換術2例，全髖關節(jié)置換術1例），圍手術期均按中醫(yī)辨證論治，通過調(diào)理患者的體質(zhì)，使之平穩(wěn)度過圍手術期。手術后使用中藥辨證內(nèi)服預防下肢深靜脈血栓，所有患者均未見下肢靜脈栓塞及心腦肺等重要臟器梗塞的并發(fā)癥。此外，在臨床研究基礎上，已形成了系統(tǒng)化協(xié)定處方，熟練運用中醫(yī)辨證論治思想進行骨折三期辨證，中醫(yī)學認為，骨折傷后早期，證屬氣滯血瘀，骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內(nèi)，瘀滯不散是骨折后的必然結(jié)果，故治以活血化瘀、利水消腫為主，選用丹參、赤芍、三七。中期以健脾補腎為主，方中黨參、白術、黃芪均有健脾益氣的效。后期治以補腎壯骨為主，選用補骨脂、骨碎補、續(xù)斷、熟地黃均有補腎壯骨的功效。研究證實，活血化瘀藥能降低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出及紅細胞外漏，使局部血液循環(huán)盡早恢復。傷后早期使用丹參能更多地把骨折鄰近的鈣動員起來沉積到骨折部位。因腎主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、修復都有賴于腎之精氣的滋養(yǎng)和推動，補腎壯骨可促進鈣質(zhì)沉著于骨骼，并加快骨骼有機成分的修復，研究認為，補腎壯骨藥如續(xù)斷、骨碎補可促進成骨細胞骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP2)的表達，因此，對股骨粗隆間骨折手術后配合中醫(yī)三期辨證中西醫(yī)結(jié)合療法，可縮短骨折愈合時間。腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案一、概述：腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤發(fā)生退行性變,或外力作用引起腰椎椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，均可使纖維環(huán)破裂，導致腰椎間盤的髓核突出而引發(fā)本病。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹癥”范疇。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡，致使經(jīng)絡困阻發(fā)病。2、癥狀(1)腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。活動時疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。(2)坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。(3)腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。(4)馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。(6)肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。3.、體征(1)腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價值。(2)腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn):(3)腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4)間歇性跋行：當患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。(5)神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。(6)直腿抬高試驗陽性：令病人抬高下肢，抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強試驗陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。(7)仰臥挺腹試驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。(8)股神經(jīng)牽拉試驗：病人取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度時，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。(9)壓頸試驗：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。3、輔助檢查（1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點常與突出間隙相一致。（2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。（3）MRI：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關系。（4）腰椎間盤髓核造影把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。（二）證候分類1、風濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數(shù)。三、治療方案（一）、中醫(yī)辨證治療1、風濕痹阻：治法：祛風除濕，益痹止痛。代表方劑：獨活寄生湯加減；組成：獨活15桑寄生30杜仲牛膝15黨參24當歸12熟地黃24白芍15川芎9桂枝15茯苓20細辛3防風10秦艽15蜈蚣3條，烏梢蛇302、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。代表方劑：附子湯加減；組成：熟附子15桂枝20白術15黃蔑30白芍藥l5杜仲20狗脊15獲荃18鹿角15當歸15仙茅15烏梢蛇203、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡止痛。代表方劑：清火利濕湯加減羚羊角15龍膽草12山桅12黃柏15車前草24茵陳篙24薏苡仁10防己21桑枝30桃仁10蒼術12蠶沙15木通124、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡止痛。代表方劑：復元活血湯加減；組成：大黃10桃仁12當歸12紅花6穿山甲12柴胡15天花粉15甘草105、腎陽虛衰：治法：溫補腎陽，溫陽通痹。代表方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟附子19骨碎補15巴戟天10仙茅18杜仲24黃芪30白術15烏梢蛇20只血竭6桂枝96、肝腎陰虛：治法：滋陰補腎，強筋壯骨。代表方劑：養(yǎng)陰通絡方加減；組成：熟地黃30何首烏30女貞子24白芍24牡丹皮15知母12木瓜18牛膝15蜂房12烏梢蛇20全蝎9五靈脂15地骨皮20g除按上六種分型辨證用藥之外，還根據(jù)其癥狀的演變提出腰腿痛疾病的三期論治。1、急性發(fā)作期有明顯外傷史，腰腿痛劇烈，活動受限明顯，肌肉痙攣，治當活血祛疲，通絡止痛。2、癥狀緩解期腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞，治當舒筋活絡，強筋壯骨。（二）其他中醫(yī)外治法1、推拿治療：這種方法可以減輕椎間盤的壓力，使痙攣的肌肉松弛。常用的有：牽引按壓法、俯臥扳腿法、斜扳法等2、腰椎牽引：目的是減輕椎間盤的壓力，促使髓核不同程度的回納;牽引可解除腰椎后關節(jié)的負載，同時可以解除肌肉痙攣。常用的牽引式有手法牽引，骨盆牽引等3、拔罐療法：有疏通氣血，消散疲滯，溫通經(jīng)絡，祛濕驅(qū)風，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、閃罐、走罐、針罐等方式。4、理療：一般都有改善血液循環(huán)，增強組織的代謝和營養(yǎng)，促進炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣、改善小關節(jié)功能。常用方法有:電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導入等。還有針灸治療等（三）、食療：1、海帶25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日飲服一次。2、生韭菜（或根）500g，搗汁溫服，每次500ml，每日2次。3、淡菜300g。烘干研末，與黑芝麻150g炒熟，拌勻，早晚各服一匙。4、芝麻15g，大米100g，將芝麻用水淘凈，輕微炒黃后研成泥狀，加大米煮粥。每日一劑，供早餐食用（四）、西醫(yī)治療1、激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑,可以減輕及消除神經(jīng)根周圍的炎癥2、痛點封閉療法：適用于腰部有明確的局限性壓痛的腰椎問盤突出癥的病人二常用利多卡因施行痛點封閉。3、髓核化學溶解:將膠原蛋白酶注人椎間盤內(nèi)，或注人硬脊膜與突出的髓核之間。該酶能選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，但不損傷神經(jīng)根，使椎間盤內(nèi)壓降低，使突出的髓核縮小。以達到緩解癥狀的目的。4、手術治療手術指征：①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效；或保守治療有效，經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈膝側(cè)臥位，甚至跪位；③出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹癥狀和體征；④患者中年，病史較長，影響工作或和生活；⑤病史雖不典型，經(jīng)影像學檢查，CT或MRT或造影證實椎間盤對神經(jīng)或硬膜囊有明顯嚴重壓迫；⑥椎間盤突出并有腰椎椎管狹窄。手術療法禁忌證：①腰椎間盤突出癥不影響生活工作者；②首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守冶療；③腰椎間盤突出癥并有較廣泛的纖維組織炎、風濕癥等癥狀；④臨床疑診為腰椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。常用的手術方法：①后路髓核摘除術；②內(nèi)鏡下髓核摘除術；③人工髓核置換術；④側(cè)路經(jīng)皮髓核摘除術。手術后中醫(yī)辨證治療(1)功能鍛煉：術前應學會臥床腰背肌功能鍛煉的幾種方式。術后第一天起，開始適度鍛煉，逐漸加大運動強度。(2)術后出現(xiàn)便秘者，予麻仁丸等中成藥口服，此時患者術后體質(zhì)虛弱，不宜使用峻下劑。(3)疼痛：術后常規(guī)給予田七膠囊化瘀通絡止痛，對于痛覺敏感者對癥使用嗎啡類止痛藥。(4)術后早期(1-7天)：由于手術、麻醉對人體的創(chuàng)傷，耗損機體之元氣，影響氣血之關系，故常見的證型為氣虛夾瘀，表現(xiàn)為:神疲乏力，少氣懶言，傷口刺痛，夜間為甚，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。治宜健脾益氣、行氣活血。方用歸脾湯加減。術后中期（7-14天)：術后恢復早期，患者對營養(yǎng)物質(zhì)的需求較多，脾胃的攝納及運化功能相對不足，常見的證型為脾虛夾濕證，表現(xiàn)為：口干不欲飲，納呆，大便稀塘，面色萎黃。舌質(zhì)淡胖或邊緣有齒印，脈濡。治宜健脾益氣，行氣化濕。方用三仁湯加減。術后晚期（15-3天)：術后恢復中晚期，由于“腰為腎之府”，腰部疾患多與肝腎之關系密切，故此時多見肝腎不足的證型，表現(xiàn)為:腰膝酸軟，口淡不渴，毛發(fā)脫落，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。治宜補肝腎、強筋骨。偏腎陽虛者，以金匱腎氣丸加減;偏腎陰虛者，以六味地黃丸加減。四、注意事項腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復發(fā)應注意如下三項;①首次發(fā)作應徹底治愈，愈后3個月至半年內(nèi)，應避免重體力勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物;②堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。五、難點分析及解題思路、措施難點之一、在早期的系統(tǒng)治療困難如早期能做出準確的診斷，在醫(yī)師的指導下進行系統(tǒng)的治療〔或門診服藥、理療牽引、休息、加強腰部功能保護，或住院持續(xù)牽引等)，對于初發(fā)的患者是可以治愈的。但是很多患者在此階段由于癥狀較輕，沒有引起重視或工作的關系等原因未能進行系統(tǒng)治療，使病情加重或延誤最佳的治療時機，椎間盤突出癥狀越加嚴重，表現(xiàn)為神經(jīng)損害才來就診，使治療變得復雜和困難。因此對于腰椎間盤突出癥患者，初發(fā)者或癥狀較輕者，積極早期中醫(yī)保守治療效果是肯定的。難點之二、難于控制復發(fā)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復發(fā)應注意如下三項;①首次發(fā)作應徹底治愈，愈后3個月至半年內(nèi)，應避免重體力勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物;②堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。術后常規(guī)用藥，加強腰部的保護(帶腰圍活動)辨證使用中藥，同時應循序漸進地進行腰背肌功能鍛煉，以促使腰部功能的恢復。六、療效評價1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作，能行走2公里以上。2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。不能恢復原來的工作和生活3、未愈：治療無效，或癥狀加重;有關體征無改善。尺橈骨雙骨折診療方案一、概述：尺橈骨干雙骨折較為多見，約占全身骨折的6%。青少年占多數(shù)。前臂中立位時，兩骨干接近平行，骨間隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜較緊張，對尺橈骨起穩(wěn)定作用；當前臂旋后時，骨間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，而兩骨的穩(wěn)定性降低；前臂旋前時，橈骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨間隙最窄，骨間膜處于松弛狀態(tài)，對兩骨的穩(wěn)定不利。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：多有明確的外傷史，肢體遭受直接、間接或旋轉(zhuǎn)暴力均可產(chǎn)生尺橈骨干雙骨折。2、臨床表現(xiàn)：（1）前臂腫脹，皮下瘀斑較嚴重，疼痛劇烈，尤其活動時疼痛加?。唬?）疼痛及壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，旋轉(zhuǎn)功能障礙；（3）完全骨折有移位者，前臂有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形；可觸及骨擦感及異?；顒?；（4）若合并有前臂筋膜間隔區(qū)綜合征者，可出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹嚴重，手指麻木，皮膚發(fā)紺，被動活動手指時疼痛加重。（5）其他：應注意有無橈神經(jīng)深支損傷。3、輔助檢查（1）實驗室檢查：入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、愛滋病抗體等。（2）影像學檢查：拍攝正側(cè)位X線片可確定骨折類型、移位方向。注意拍片時應包括肘關節(jié)和腕關節(jié)，以免遺漏上下尺橈關節(jié)脫位。（二）證候分類根據(jù)骨折部位可分為上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺橈骨雙骨折同時合并肱骨骨折，稱為“漂浮肘”。根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折與開放性骨折兩種。以三期辨證治療為基礎，將骨折分為早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1個月以后。早期：前臂腫脹明顯，壓痛，縱軸叩擊痛，前臂活動受限，局部散在瘀斑，舌紅邊有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。中期：前臂腫脹較前消退，壓痛及叩擊痛減輕，局部仍可見散在瘀斑，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。晚期：前臂骨折處無壓痛，腫脹消退，肌肉萎縮，肢體乏力，舌淡苔少，脈細緩。三、治療方案（一）、中醫(yī)外治法1、整復方法：手法復位時間越早越好，整復應在局部麻醉或臂叢麻醉下進行。患者仰臥，肘關節(jié)屈曲至90，前臂中立位，肩關節(jié)外展45（外展型）或70（內(nèi)收型），用一寬膠布繞過患肢腋窩，一助手緊拉布帶，另一助手雙手分別握住患肢肘部和腕部，沿患肢縱軸方向進行拔伸牽引，以矯正縮短移位和旋轉(zhuǎn)移位，然后根據(jù)骨折類型采用不同的復位方法。2、外固定：在外固定選擇方面也有多種，目前最常用的是夾板和石膏，兩種方法各有利弊，應根據(jù)病情擇優(yōu)選用。手法復位前臂中立位夾板外固定治療尺橈骨遠端雙骨折，具有創(chuàng)傷小，固定優(yōu)良，減輕患者經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，可獲得滿意的臨床療效，應作為治療該類骨折的首選。（1）、改良小夾板固定方法：夾板厚度約，掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀呈15°左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置于腕橫紋處。背側(cè)板在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應，橈側(cè)板呈10°左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊；掌側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊；成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，并根據(jù)骨折實際情況適當使用分骨墊。用4條捆扎帶捆扎后，再用三角巾懸吊固定患肢4～8周。（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕關節(jié)0°,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關節(jié)處,肘關節(jié)屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。3、小兒尺橈骨雙骨折的復位與固定兒童尺橈骨下段雙骨折是兒童常見骨折之一,約75%的尺橈骨干骨折發(fā)生在下1/3。兒童尺橈骨骨折復位后斷端相對穩(wěn)定,很少發(fā)生錯位,適合手法整復。具體復位方法：復位在局部血腫內(nèi)麻醉下進行。麻醉成功后,患兒平臥治療床上,患肢肩關節(jié)外展60°-90°,肘關節(jié)屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘關節(jié),另一助手握持患肢手部。術者雙手握持患肢遠折端,先行擠按手法糾正側(cè)方移位加大成角方向,然后雙手拇指將遠折端盡量向遠側(cè)推,使之靠近近折端。雙手食指向上端提近折端,然后囑遠端助手一并反向折頂。骨折復位滿意后進行固定。固定方法：用手法復位后將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正,使其盡可能的達到解剖復位。當復位良好后用分骨墊、小夾板固定,經(jīng)拍X線片檢查對位對線良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關節(jié)處,肘關節(jié)屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。（二）中醫(yī)辨證論治1、早期：治則：行氣活血，化瘀止痛，方藥：桃紅四物湯加減組成：桃仁6g紅花6g生地黃10g赤芍10g川芎10g歸尾10g木香10g五靈脂10g延胡索10g三七5g炙甘草6g2、中期：治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋，方藥：和營止痛湯加減組成：赤芍15g當歸10g川芎10g蘇木10g陳皮6g桃仁6g續(xù)斷15g骨碎補15g乳香6g沒藥6g三七5g炙甘草6g3、晚期：治則：補益肝腎，益氣活血，方藥：補腎壯筋湯加減組成：當歸10g炙黃芪10g川芎10g熟地黃10g骨碎補15g續(xù)斷15g鹽杜仲10g赤芍10g黨參15g茯苓10g炒白術10g炙甘草6g（三）其他治療1、中成藥（1）云南白藥膠囊：2粒2次/d，以達到活血行氣止痛作用。（2）獨一味膠囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，適用于骨折早期。（3）跳骨片：3片2次/d，以促進骨痂生長。（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g3次/d，以潤腸通便，嚴重者可予以番瀉葉或大黃粉沖服或肥皂水灌腸。（5）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、熏洗：跌打損傷中后期，局部隱痛時發(fā)，關節(jié)屈伸不利，可用舒筋洗劑或化瘀通絡湯熏洗，以舒利關節(jié)筋絡、疏通氣血、活血止痛。3、外敷：跌打萬應散外敷患部，同時進行包扎固定，24小時換藥一次，以消腫止痛。4、物理治療：使用微波、紅外線燈，電腦中頻等，以舒筋活絡，祛瘀消腫，促進關節(jié)功能恢復。5、穴位貼敷：在局部物理治療的時候，可配合用洗傷水或舒筋止痛水外搽，有止痛消腫、舒筋活絡之功效。6、功能鍛煉：（1）傷后1～2周,主要以肌肉舒縮為主,囑患者做握松拳活動,按摩患指，充分屈伸手指的動作。（2）傷后3～5周,局部腫脹消退，繼續(xù)肌肉舒縮活動,，開始練習肩、肘、腕各關節(jié)活動,患者可以屈伸關節(jié),活動范圍要從小到大,肌肉鍛煉亦要加強,以防肌肉萎縮,不宜強烈活動，但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動。（3）傷后6～8周,患肢多數(shù)固定已拆除,應增大活動量和活動范圍,如做前臂旋轉(zhuǎn)及用手推墻動作等活動,直到功能最后恢復。7、食療：早期(1-2周)：此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施