冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease.1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscl對冠心病初步了解

冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高

殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病

全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分對冠心病初步了解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCoronaryAtheroscleroticHeart冠脈解剖圖冠脈解剖圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件6左主干左旋支右冠左前降6左主干左旋支右冠左前降心臟解剖心臟解剖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓病因主要血脂吸煙糖尿病和年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：肥胖次要危險因素：血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：血中同型半胱氨酸增高近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食缺乏運動糖尿病冠心病的危險因素不能改變的因素性別

年齡遺傳冠心病的危險因素不能改變的因素性別年齡遺傳15冠心病的危險因素歸納可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患（胰島素抵抗）15冠心病的危險因素歸納可以改變的性不能改變的冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主要內(nèi)容心絞痛穩(wěn)定型心絞痛

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的

勞累情緒激動飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見誘因勞累常見誘因穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：臨床表現(xiàn)癥狀部位體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克誘因體力勞動寒冷誘因特點

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。特點休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件運動心電圖運動前運動中

運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上運動心電圖運動前運動中運動動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的診斷要點診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗Holter冠狀動脈造影MRI

年齡和存在的冠心病危險因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷要點診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗?zāi)挲g和存在的冠治療要點發(fā)作時的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)外科治療運動鍛煉療法

治療要點發(fā)作時的治療休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量

擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效休息擴(kuò)張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療硝酸酯制劑抗血小板藥物β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

β受體阻滯劑作用注意事項不宜應(yīng)用調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：他汀類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣治療原則β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減發(fā)作期治療立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作期治療緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選緩解期治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血

表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有斑塊纖維帽刺激冠狀不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→lipidcore外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌動脈粥樣硬化與缺血性心臟病

進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999動脈粥樣硬化與缺血性心臟病進(jìn)行性狹窄血管痙攣臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度嚴(yán)重程度分級病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min高

中低嚴(yán)重程度分級病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：1..休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG1..休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸控制滴速，以防低血壓發(fā)生；面部潮紅

嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；CABG健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運動戒煙減輕精神壓力健康指導(dǎo)改變生活方式合理膳食總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物總脂肪<30%總熱量攝入約9.3～10.1MJ50%～60%碳水化合物外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。

外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛包括：ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集紅色血栓血管痙攣ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點二、心肌梗死(myocardialinfarction)病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件定義心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。定義病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病變圖示病變圖示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件病理冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭臨床表現(xiàn)癥狀疼痛心律失常疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。疼痛

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonIII°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律

房室分離III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離成對室性早搏室性早搏成對室性早搏AMI合并陣發(fā)性室性心動過速AMI合并陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速室性心律失常陣發(fā)性室性心動過速室性心律失常室性心動過速室性心動過速心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動危重表現(xiàn)

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。危重表現(xiàn)如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人病情危重的可能原因

主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。病情危重的可能原因并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:少見栓塞心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變實驗室及其他檢查心電圖特征性改變無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可動態(tài)性改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。動態(tài)性改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件ST段抬高性AMI的定位診斷ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5

V6

V7

V8局限前壁廣泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖

超聲心動圖實驗室檢查血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件血清心肌壞死標(biāo)記物

心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死診斷

新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)①保護(hù)和維持心臟功能②挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大③及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則①保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則治療一：基本治療監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理；解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛；消除心律失常：必須及時消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

抗休克治療①擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/min（皮試）②血管活性藥：

應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉③糾正酸中毒，補(bǔ)液④無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG

抗休克治療

治療心力衰竭

洋地黃類藥物的應(yīng)用

非洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用ACE1類及β受體阻滯劑類藥物

抗心律失常藥物的應(yīng)用

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件其他促進(jìn)心肌代謝藥物GIK：葡萄糖、胰島素和鉀合劑抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mgqd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mgqd其他右室心梗的處理原則

宜擴(kuò)容

不宜用利尿劑

慎用硝酸酯類

右室心梗的處理原則

急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)治療二：心肌梗死的再灌注治療原則：（一）溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

（一）溶栓治療對STEMI的患者，只要作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

作用機(jī)制血栓中纖維激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶解冠脈內(nèi)血栓溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓治療時間窗口距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大個/1000例次溶栓時間就是心??！時間就是生命！距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，個/1000例次溶栓①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖2.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病2.溶栓禁忌證絕對禁忌證3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失（二）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)（二）介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法心肌梗死再灌注療法心肌梗死再灌注療法

心肌梗死再灌注療法

再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時PCI:低分子肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI（三）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

（三）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

急性心肌梗死治療流程圖急性心肌梗死治療流程圖無癥狀型冠心病

亦稱隱匿型冠心病可能的原因：

有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為AP/AMI

需冠脈造影明確診斷需鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病無癥狀型冠心病亦稱隱匿型冠心病缺血性心肌病型冠心病

病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索：EKG示心肌缺血

UCG示局部室壁運動失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病缺血性心肌病型冠心病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化猝死型冠心病猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓——

急性心肌缺血——

局部電生理紊亂——

致命性心律失常（心室顫動）猝死型冠心病猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)戒煙心理指導(dǎo)康復(fù)治療用藥護(hù)理健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)冠心病的藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑溶血栓藥物血小板抑制藥抗凝藥物血脂調(diào)節(jié)藥能量代謝類藥物硝酸酯類冠心病的藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗藥血管緊張素溶血栓藥物.142Thankyouforyourattention.142Thankyoufor謝謝觀看！謝謝觀看！冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease.144冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscl對冠心病初步了解

冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高

殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病

全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分對冠心病初步了解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCoronaryAtheroscleroticHeart冠脈解剖圖冠脈解剖圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件149左主干左旋支右冠左前降6左主干左旋支右冠左前降心臟解剖心臟解剖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓病因主要血脂吸煙糖尿病和年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：肥胖次要危險因素：血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：血中同型半胱氨酸增高近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食缺乏運動糖尿病冠心病的危險因素不能改變的因素性別

年齡遺傳冠心病的危險因素不能改變的因素性別年齡遺傳158冠心病的危險因素歸納可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患（胰島素抵抗）15冠心病的危險因素歸納可以改變的性不能改變的冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主要內(nèi)容心絞痛穩(wěn)定型心絞痛

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的

勞累情緒激動飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見誘因勞累常見誘因穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：臨床表現(xiàn)癥狀部位體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克誘因體力勞動寒冷誘因特點

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。特點休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件運動心電圖運動前運動中

運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上運動心電圖運動前運動中運動動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的診斷要點診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗Holter冠狀動脈造影MRI

年齡和存在的冠心病危險因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷要點診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗?zāi)挲g和存在的冠治療要點發(fā)作時的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)外科治療運動鍛煉療法

治療要點發(fā)作時的治療休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量

擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效休息擴(kuò)張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療硝酸酯制劑抗血小板藥物β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

β受體阻滯劑作用注意事項不宜應(yīng)用調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：他汀類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣治療原則β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減發(fā)作期治療立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作期治療緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選緩解期治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血

表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有斑塊纖維帽刺激冠狀不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→lipidcore外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌動脈粥樣硬化與缺血性心臟病

進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999動脈粥樣硬化與缺血性心臟病進(jìn)行性狹窄血管痙攣臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度嚴(yán)重程度分級病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min高

中低嚴(yán)重程度分級病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：1..休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG1..休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸控制滴速，以防低血壓發(fā)生；面部潮紅

嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；CABG健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運動戒煙減輕精神壓力健康指導(dǎo)改變生活方式合理膳食總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物總脂肪<30%總熱量攝入約9.3～10.1MJ50%～60%碳水化合物外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。

外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛包括：ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集紅色血栓血管痙攣ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點二、心肌梗死(myocardialinfarction)病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件定義心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。定義病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病變圖示病變圖示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件病理冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭臨床表現(xiàn)癥狀疼痛心律失常疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。疼痛

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonIII°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律

房室分離III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離成對室性早搏室性早搏成對室性早搏AMI合并陣發(fā)性室性心動過速AMI合并陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速室性心律失常陣發(fā)性室性心動過速室性心律失常室性心動過速室性心動過速心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動危重表現(xiàn)

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。危重表現(xiàn)如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人病情危重的可能原因

主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。病情危重的可能原因并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:少見栓塞心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變實驗室及其他檢查心電圖特征性改變無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可動態(tài)性改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。動態(tài)性改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件ST段抬高性AMI的定位診斷ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5

V6

V7

V8局限前壁廣泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖

超聲心動圖實驗室檢查血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件血清心肌壞死標(biāo)記物

心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死診斷

新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)①保護(hù)和維持心臟功能②挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大③及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則①保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則治療一：基本治療監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理；解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛；消除心律失常：必須及時消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

抗休克治療①擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/min（皮試）②血管活性藥：

應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉③糾正酸中毒，補(bǔ)液④無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG

抗休克治療

治療心力衰竭

洋地黃類藥物的應(yīng)用

非洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用ACE1類及β受體阻滯劑類藥物

抗心律失常藥物的應(yīng)用

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件其他促進(jìn)心肌代謝藥物GIK：葡萄糖、胰島素和鉀合劑抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mgqd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mgqd其他右室心梗的處理原則

宜擴(kuò)容

不宜用利尿劑

慎用硝酸酯類

右室心梗的處理原則

急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)治療二：心肌梗死的再灌注治療原則：（一）溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

（一）溶栓治療對STEMI的患者，只要作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

作用機(jī)制血栓中纖維激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶解冠脈內(nèi)血栓溶栓治療時間窗口