限制性容量復(fù)蘇珠海市第二人民醫(yī)院ICU1限制性容量復(fù)蘇珠海市第二人民醫(yī)院ICU1休克按照病理生理分類：1、心源性休克；2、低血容性休克；3、分布性休克外周血管失張和小動(dòng)脈失張導(dǎo)致大血管內(nèi)壓力降低而微循環(huán)有效灌注不足，常見(jiàn)：過(guò)敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性，感染性；4、心外阻塞性休克。2休克按照病理生理分類：2限制性容量復(fù)蘇What?創(chuàng)傷性失血性休克患者在未能徹底止血前不急于大量液體輸入，而是限制液體的補(bǔ)充，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。

3限制性容量復(fù)蘇What?創(chuàng)傷性失血性休克患者在未能徹底Why?在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血；大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊；造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過(guò)度稀釋,血紅蛋白降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送。

——RotondoMF,SchwbCW,McgonigalMD,etal.DamagedControl:Anapproachforimprovedsurrivalinex-sanguinatingpen-etratingabdominaltrauma[J].JTrauma,1993,35(3):375-383.

4Why?在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解限制性容量復(fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)5限制性容量復(fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早1、復(fù)蘇的時(shí)機(jī)；2、復(fù)蘇的種類；3、復(fù)蘇的液體選擇；4、復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；5、復(fù)蘇的終點(diǎn)。

限制性容量復(fù)蘇的操作61、復(fù)蘇的時(shí)機(jī)；限制性容量復(fù)蘇的操作6復(fù)蘇的時(shí)機(jī)1、院前急救不是輸多少液體、輸什么種類的液體,而是迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，美國(guó)創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(TAIS)教程,把在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)“就地復(fù)蘇,再轉(zhuǎn)運(yùn)”的傳統(tǒng)救治程序改變?yōu)椤安粡?fù)蘇,立即轉(zhuǎn)運(yùn),直到具備手術(shù)條件”的新程序。

——厲周,黃宗海.創(chuàng)傷性休克救治的循證醫(yī)學(xué)研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(1):70-72.

7復(fù)蘇的時(shí)機(jī)1、院前急救不是輸多少液體、輸什么種類的液體,而是復(fù)蘇的時(shí)機(jī)2、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者,確定正確的休克復(fù)蘇目標(biāo),早期合理地?cái)U(kuò)容,把握住院內(nèi)第1h黃金時(shí)刻,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),是治療休克的關(guān)鍵。

——富維軍,騰青山,黎檀實(shí),等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(12):739-741。8復(fù)蘇的時(shí)機(jī)2、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者,確定正確的休克復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇的時(shí)機(jī)3、早期盡快明確患者是否有活動(dòng)性出血并盡快處理,而在止血之前僅輸入少量液體維持生命,是一時(shí)的權(quán)宜之計(jì),患者搶救的成功與否取決于早期手術(shù)是否成功。——吳恒義.創(chuàng)傷性休克治療的新理念(上)[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(1):138-140.9復(fù)蘇的時(shí)機(jī)3、早期盡快明確患者是否有活動(dòng)性出血并盡快處理,而復(fù)蘇的時(shí)機(jī)

在活動(dòng)性出血的休克早期,限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇的作用得到更充分的發(fā)揮，救治成功率可進(jìn)一步提高,死亡率、并發(fā)癥明顯減少。

——?jiǎng)⒘济?胡德耀.抗休克藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(6):377-397.

10復(fù)蘇的時(shí)機(jī)在活動(dòng)性出血的休克早期,限制復(fù)蘇的液體選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)。11復(fù)蘇的液體選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生復(fù)蘇的液體選擇晶體液：常用為生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、乳酸林格氏液，后二者是由前者派生出來(lái)的，增加了鈣、鉀等電解質(zhì)。具體如下：

血漿與晶體液的電解質(zhì)組成（mmol/L） 鈉鉀鈣鎂氯HPO4-2HCO3-1血漿14042.52100124生理鹽水154154復(fù)方氯化鈉14543155乳酸林格氏液1304311228(乳酸)

乳酸經(jīng)肝代謝為等量碳酸氫根，更接近于血漿的成分，但不適于嚴(yán)重肝病患者。輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒12復(fù)蘇的液體選擇晶體液：常用為生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、乳酸林格氏近年來(lái)研究表明,大量輸入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒細(xì)胞(PMN),導(dǎo)致細(xì)胞損傷。研究證實(shí)LR中的乳酸成分是激活PMN的主要原因,因此,美國(guó)目前已研制出一種酮體林格氏液,并證明有良好的抗休克作用?！猂heeP,AlamHB,LingGSF.Hemorrhagicshockandresusci-tation.In:TsokosGC,AtkinJL,ed.Combatmedicine:ba-sicandclinicalreseachinmilitarytraumaandemergencymedicine[M].USA:HumanaPress,2003.177.13近年來(lái)研究表明,大量輸入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒復(fù)蘇的液體選擇高張鹽溶液：是指鈉含最為400-2400mmoL／L的液體。目前臨床常用為高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)及11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液擴(kuò)容效率優(yōu)于生理鹽水并因此提出“小容量復(fù)蘇”概念，臨床常用劑量為4ml/kg/日*。

——FellippeJJde,TimonerJ,VelascoIT.Treatmentofrefractoryhypovolaemicshockby7.5%sodiumchlorideinjections.[J].Lancet,1980.8(2):1002-1004.14復(fù)蘇的液體選擇高張鹽溶液：是指鈉含最為400-2400復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液研究發(fā)現(xiàn)1ml高滲鹽溶液能有效擴(kuò)容達(dá)2.75ml，而1ml生理鹽水所能體現(xiàn)的擴(kuò)容效果僅為0.33ml，因而HS擴(kuò)容的效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等滲晶體的擴(kuò)容效能。此外與NS相比，它還能降低中性粒細(xì)胞活性，減輕全身炎癥反應(yīng)，防治MODS的發(fā)生.——DeitchEA,ShiHP,FeketeovaE.Hypertonicsalineresuscitationlimitsneutrophilactivationaftertraumahemorrhagicshock.(J).Shock,2003,19(4):328-333.15復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液研究發(fā)現(xiàn)1ml高滲鹽溶液能有效復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。16復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液薈萃分析表明，休克復(fù)復(fù)蘇的液體選擇——膠體液膠體液：包括白蛋白、羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。17復(fù)蘇的液體選擇——膠體液膠體液：包括白蛋白、羥乙基淀粉（HE復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。18復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉(HES)是復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)706(HES)、賀斯、萬(wàn)汶是臨床常用的三種羥乙基淀粉。706：即玉米支鏈淀粉，經(jīng)水解、羥乙基化制得。一般用量500~1000ml;剩余液體因空氣進(jìn)入氧化不能再用。賀斯（HES200/0.5）：平均分子量為20萬(wàn)道爾頓，具有獨(dú)特的分子量、克分子取代級(jí)和取代方式?？朔肿尤〈?jí)為0.5，即在支鏈淀粉結(jié)構(gòu)的每十個(gè)葡萄糖單位中有5個(gè)羥乙基，且主要在c2位置上,最大劑量為33ml/kg/日。萬(wàn)汶(HES130/0.4)：在賀斯基礎(chǔ)上減少了分子量，降低取代級(jí)從而使分子量的分布集中，減少副作用，臨床最大劑量50ml/kg/日。19復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)706(HES)、賀斯復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)共同點(diǎn)：來(lái)源于同一種物質(zhì)；滲透壓為308mOsm/s,具有擴(kuò)充血容量、疏通微循環(huán)、降低血液粘稠度作用?？杀谎矸勖赋掷m(xù)裂解為小分子物質(zhì)，經(jīng)腎、膽汁、糞便排除，以腎排除最多，可產(chǎn)生過(guò)敏、肝腎功能影響、抑制凝血因子、升高淀粉酶等副作用。區(qū)別點(diǎn)：由于分子量、取代級(jí)等的不同，用量不同，擴(kuò)容的時(shí)間、清除的比率、組織的蓄積量、副作用的大小等不同獨(dú)特處：1、100%擴(kuò)容時(shí)間：HES1~2H賀斯約4H，萬(wàn)汶6H以上；2、賀斯及萬(wàn)汶具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用，從而減少白蛋白滲漏。

注意：使用HES類液體時(shí)不應(yīng)使HcT低于30%。

20復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)共同點(diǎn)：來(lái)復(fù)蘇液體的選擇——明膠臨床常用為琥珀酰明膠，是牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；笾频?滲透壓為274mOsm/s，平均分子量為3萬(wàn)。半衰期4H，24小時(shí)內(nèi)基本經(jīng)腎臟排出。快速擴(kuò)容，無(wú)容量限制（15L/d不會(huì)影響凝血和腎功），但防漏效果不好?？梢宰鳛橐葝u素載體，防止管路吸收。使用時(shí)注意HCT≥25%和過(guò)敏反應(yīng)。21復(fù)蘇液體的選擇——明膠臨床常用為琥珀酰明膠，是牛膠原經(jīng)水解和復(fù)蘇液體的選擇—右旋糖苷為葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可有中、低、小分子右旋糖苷之分，分子量各為7、4、1萬(wàn)。半衰期隨分子量增加而延長(zhǎng)，中分子最長(zhǎng)為12H左右。擴(kuò)容、利尿、抗凝、改善微循環(huán)等作用，目前臨床多為后二者使用，20ml/kg/d的用量，過(guò)大可致出血。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)—限制使用。22復(fù)蘇液體的選擇—右旋糖苷為葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可復(fù)蘇液體的選擇—血液制品焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血

多用血制品晶體液限量（限量輸入——預(yù)期量減少50%）糾正酸中毒防止低體溫

方法：大劑量輸血方案的實(shí)施。23復(fù)蘇液體的選擇—血液制品焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血液體復(fù)蘇的選擇—白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％-80％，分子量約66-69ku。有4％、5％、10％、20％和25％幾種濃度。可用于液體復(fù)蘇，但價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。24液體復(fù)蘇的選擇—白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透復(fù)蘇時(shí)液體的選擇1、目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液應(yīng)用于低血容量休克復(fù)蘇比較的大規(guī)模臨床研究?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007）

2、研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膠體液與晶體液比較,死亡率無(wú)明顯區(qū)別*。

—RizoliSB.Crystalloidsandcolloidsintraumaresuscitationabriefoverviewofthecurrentdebate[J].JTrauma,2003,54(5):82-88.3、一般情況下復(fù)蘇液體中晶體液：膠體液=(2~4)：1。

25復(fù)蘇時(shí)液體的選擇1、目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體如何進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇臨床無(wú)法單一使用某一種液體進(jìn)行復(fù)蘇，最佳方法就是使用自己最熟悉和最易得到的的液體，復(fù)合使用；臨床最常用就是晶+膠；在創(chuàng)傷的“黃金一小時(shí)”內(nèi)快速輸注1000~1500ml*液體，如果血壓無(wú)回升或回升后快速下降即提示活動(dòng)性出血，并考慮限制性復(fù)蘇，但時(shí)間不宜過(guò)久，30~40min為宜?！獥钭媲?，揚(yáng)敬寧，杜娟等。限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克的應(yīng)用研究。[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006（11）：1032-1034.26如何進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇臨床無(wú)法單一使用某一種液體進(jìn)行復(fù)蘇，最監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血壓：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇以SBP50~70mmHg,MAP40~60mmHg較為合理。這是因?yàn)楫?dāng)SBP在50mmHg時(shí),冠狀動(dòng)脈灌流壓曲線開(kāi)始迅速回升,腦底動(dòng)脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能恢復(fù),腎小球?yàn)V過(guò)壓開(kāi)始增加,尿生成恢復(fù),已能有效維持各重要臟器的功能?！鯕J存,季平.創(chuàng)傷性未控制出血性休克液體復(fù)蘇原則[J].中國(guó)綜合臨床,2004,20(6):26.

對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)

MAP的定值要注意個(gè)體化差異。27監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血壓：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇以SBP502、血乳酸(BL)：正常值為1～2mmol/L。24小時(shí)內(nèi)乳酸水平達(dá)到正常值者全部存活;24~28小時(shí)內(nèi)達(dá)到正常者78%存活;超過(guò)48小時(shí)者僅14%存活?！狝bramsonD,ScaleaTM,HitchcockR,eta.lLactateclearanceandsurrivalfollowinginjury[J].JTrauma,1993,35:584-589.282、血乳酸(BL)：正常值為1～2mmol/L。24小時(shí)內(nèi)3、鹼剩余：是一個(gè)敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo)，能迅速反映全身組織酸中毒的情況,與傷情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)。

——NolanJ.Fluidrescitationforthetraumapatient[J].Resucitation,2001,48:57-69.293、鹼剩余：是一個(gè)敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo)，能4、HcT：Hct從0.39降至0.25時(shí),組織氧供和氧攝取無(wú)明顯差異;分析認(rèn)為Hct為0.14時(shí)是一個(gè)臨界點(diǎn),若患者Hct<0.14則氧供不足,死亡危險(xiǎn)明顯增加,>0.14時(shí)基本能保證機(jī)體對(duì)氧的需求?！狥angWC,HelmRE,KriegerKH,etal.Impactofminimumhematocritduringcardiopulmorarybypassonmortalityinpatientsundergoingcoronaryarterysurgery[J].Circulation,1997,96(9Suppl):194-199.304、HcT：Hct從0.39降至0.25時(shí),組織氧供和氧攝5、其他：如胃黏膜PH值、心排血量、氧供及氧耗、混合靜脈氧飽和度(SVO2)動(dòng)脈血壓、脈搏和心率、中心靜脈壓(CVP)和/或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、尿量及其比重、精神狀態(tài)、血漿電解質(zhì)濃度。血清電解質(zhì)及尿/血肌酐、尿/血鈉、血清膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶、血小板、纖維蛋白原等。315、其他：如胃黏膜PH值、心排血量、氧供及氧耗、混合靜脈氧飽復(fù)蘇的終點(diǎn)

限制性復(fù)蘇只是在某些特殊情況下的一種特殊治療措施，盡快明確診斷,去除病因,手術(shù)治療,才能徹底治愈休克。32復(fù)蘇的終點(diǎn)限制性復(fù)蘇只是在某些特殊情況下的注意事項(xiàng)1、限制性液體復(fù)蘇是要有所側(cè)重和慎用；2、要注意個(gè)體化差異，要適度,不是血壓越低越好。尤其是合并腎和腦疾病時(shí)是不適宜較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓低灌注的。3、要掌握好限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間33注意事項(xiàng)1、限制性液體復(fù)蘇是要有所側(cè)重和慎用；33謝謝34謝謝34限制性容量復(fù)蘇珠海市第二人民醫(yī)院ICU35限制性容量復(fù)蘇珠海市第二人民醫(yī)院ICU1休克按照病理生理分類：1、心源性休克；2、低血容性休克；3、分布性休克外周血管失張和小動(dòng)脈失張導(dǎo)致大血管內(nèi)壓力降低而微循環(huán)有效灌注不足，常見(jiàn)：過(guò)敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性，感染性；4、心外阻塞性休克。36休克按照病理生理分類：2限制性容量復(fù)蘇What?創(chuàng)傷性失血性休克患者在未能徹底止血前不急于大量液體輸入，而是限制液體的補(bǔ)充，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。

37限制性容量復(fù)蘇What?創(chuàng)傷性失血性休克患者在未能徹底Why?在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血；大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊；造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過(guò)度稀釋,血紅蛋白降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送。

——RotondoMF,SchwbCW,McgonigalMD,etal.DamagedControl:Anapproachforimprovedsurrivalinex-sanguinatingpen-etratingabdominaltrauma[J].JTrauma,1993,35(3):375-383.

38Why?在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解限制性容量復(fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)39限制性容量復(fù)蘇對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早1、復(fù)蘇的時(shí)機(jī)；2、復(fù)蘇的種類；3、復(fù)蘇的液體選擇；4、復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；5、復(fù)蘇的終點(diǎn)。

限制性容量復(fù)蘇的操作401、復(fù)蘇的時(shí)機(jī)；限制性容量復(fù)蘇的操作6復(fù)蘇的時(shí)機(jī)1、院前急救不是輸多少液體、輸什么種類的液體,而是迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，美國(guó)創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(TAIS)教程,把在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)“就地復(fù)蘇,再轉(zhuǎn)運(yùn)”的傳統(tǒng)救治程序改變?yōu)椤安粡?fù)蘇,立即轉(zhuǎn)運(yùn),直到具備手術(shù)條件”的新程序。

——厲周,黃宗海.創(chuàng)傷性休克救治的循證醫(yī)學(xué)研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(1):70-72.

41復(fù)蘇的時(shí)機(jī)1、院前急救不是輸多少液體、輸什么種類的液體,而是復(fù)蘇的時(shí)機(jī)2、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者,確定正確的休克復(fù)蘇目標(biāo),早期合理地?cái)U(kuò)容,把握住院內(nèi)第1h黃金時(shí)刻,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),是治療休克的關(guān)鍵。

——富維軍,騰青山,黎檀實(shí),等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(12):739-741。42復(fù)蘇的時(shí)機(jī)2、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者,確定正確的休克復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇的時(shí)機(jī)3、早期盡快明確患者是否有活動(dòng)性出血并盡快處理,而在止血之前僅輸入少量液體維持生命,是一時(shí)的權(quán)宜之計(jì),患者搶救的成功與否取決于早期手術(shù)是否成功?！獏呛懔x.創(chuàng)傷性休克治療的新理念(上)[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(1):138-140.43復(fù)蘇的時(shí)機(jī)3、早期盡快明確患者是否有活動(dòng)性出血并盡快處理,而復(fù)蘇的時(shí)機(jī)

在活動(dòng)性出血的休克早期,限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇的作用得到更充分的發(fā)揮，救治成功率可進(jìn)一步提高,死亡率、并發(fā)癥明顯減少。

——?jiǎng)⒘济?胡德耀.抗休克藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(6):377-397.

44復(fù)蘇的時(shí)機(jī)在活動(dòng)性出血的休克早期,限制復(fù)蘇的液體選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)。45復(fù)蘇的液體選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生復(fù)蘇的液體選擇晶體液：常用為生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、乳酸林格氏液，后二者是由前者派生出來(lái)的，增加了鈣、鉀等電解質(zhì)。具體如下：

血漿與晶體液的電解質(zhì)組成（mmol/L） 鈉鉀鈣鎂氯HPO4-2HCO3-1血漿14042.52100124生理鹽水154154復(fù)方氯化鈉14543155乳酸林格氏液1304311228(乳酸)

乳酸經(jīng)肝代謝為等量碳酸氫根，更接近于血漿的成分，但不適于嚴(yán)重肝病患者。輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒46復(fù)蘇的液體選擇晶體液：常用為生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、乳酸林格氏近年來(lái)研究表明,大量輸入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒細(xì)胞(PMN),導(dǎo)致細(xì)胞損傷。研究證實(shí)LR中的乳酸成分是激活PMN的主要原因,因此,美國(guó)目前已研制出一種酮體林格氏液,并證明有良好的抗休克作用?！猂heeP,AlamHB,LingGSF.Hemorrhagicshockandresusci-tation.In:TsokosGC,AtkinJL,ed.Combatmedicine:ba-sicandclinicalreseachinmilitarytraumaandemergencymedicine[M].USA:HumanaPress,2003.177.47近年來(lái)研究表明,大量輸入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒復(fù)蘇的液體選擇高張鹽溶液：是指鈉含最為400-2400mmoL／L的液體。目前臨床常用為高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)及11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液擴(kuò)容效率優(yōu)于生理鹽水并因此提出“小容量復(fù)蘇”概念，臨床常用劑量為4ml/kg/日*。

——FellippeJJde,TimonerJ,VelascoIT.Treatmentofrefractoryhypovolaemicshockby7.5%sodiumchlorideinjections.[J].Lancet,1980.8(2):1002-1004.48復(fù)蘇的液體選擇高張鹽溶液：是指鈉含最為400-2400復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液研究發(fā)現(xiàn)1ml高滲鹽溶液能有效擴(kuò)容達(dá)2.75ml，而1ml生理鹽水所能體現(xiàn)的擴(kuò)容效果僅為0.33ml，因而HS擴(kuò)容的效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等滲晶體的擴(kuò)容效能。此外與NS相比，它還能降低中性粒細(xì)胞活性，減輕全身炎癥反應(yīng)，防治MODS的發(fā)生.——DeitchEA,ShiHP,FeketeovaE.Hypertonicsalineresuscitationlimitsneutrophilactivationaftertraumahemorrhagicshock.(J).Shock,2003,19(4):328-333.49復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液研究發(fā)現(xiàn)1ml高滲鹽溶液能有效復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。50復(fù)蘇的液體選擇——高張鹽溶液薈萃分析表明，休克復(fù)復(fù)蘇的液體選擇——膠體液膠體液：包括白蛋白、羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。51復(fù)蘇的液體選擇——膠體液膠體液：包括白蛋白、羥乙基淀粉（HE復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。52復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉(HES)是復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)706(HES)、賀斯、萬(wàn)汶是臨床常用的三種羥乙基淀粉。706：即玉米支鏈淀粉，經(jīng)水解、羥乙基化制得。一般用量500~1000ml;剩余液體因空氣進(jìn)入氧化不能再用。賀斯（HES200/0.5）：平均分子量為20萬(wàn)道爾頓，具有獨(dú)特的分子量、克分子取代級(jí)和取代方式?？朔肿尤〈?jí)為0.5，即在支鏈淀粉結(jié)構(gòu)的每十個(gè)葡萄糖單位中有5個(gè)羥乙基，且主要在c2位置上,最大劑量為33ml/kg/日。萬(wàn)汶(HES130/0.4)：在賀斯基礎(chǔ)上減少了分子量，降低取代級(jí)從而使分子量的分布集中，減少副作用，臨床最大劑量50ml/kg/日。53復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)706(HES)、賀斯復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)共同點(diǎn)：來(lái)源于同一種物質(zhì)；滲透壓為308mOsm/s,具有擴(kuò)充血容量、疏通微循環(huán)、降低血液粘稠度作用?？杀谎矸勖赋掷m(xù)裂解為小分子物質(zhì)，經(jīng)腎、膽汁、糞便排除，以腎排除最多，可產(chǎn)生過(guò)敏、肝腎功能影響、抑制凝血因子、升高淀粉酶等副作用。區(qū)別點(diǎn)：由于分子量、取代級(jí)等的不同，用量不同，擴(kuò)容的時(shí)間、清除的比率、組織的蓄積量、副作用的大小等不同獨(dú)特處：1、100%擴(kuò)容時(shí)間：HES1~2H賀斯約4H，萬(wàn)汶6H以上；2、賀斯及萬(wàn)汶具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用，從而減少白蛋白滲漏。

注意：使用HES類液體時(shí)不應(yīng)使HcT低于30%。

54復(fù)蘇的液體選擇——羥乙基淀粉(HES)共同點(diǎn)：來(lái)復(fù)蘇液體的選擇——明膠臨床常用為琥珀酰明膠，是牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；笾频?滲透壓為274mOsm/s，平均分子量為3萬(wàn)。半衰期4H，24小時(shí)內(nèi)基本經(jīng)腎臟排出。快速擴(kuò)容，無(wú)容量限制（15L/d不會(huì)影響凝血和腎功），但防漏效果不好?？梢宰鳛橐葝u素載體，防止管路吸收。使用時(shí)注意HCT≥25%和過(guò)敏反應(yīng)。55復(fù)蘇液體的選擇——明膠臨床常用為琥珀酰明膠，是牛膠原經(jīng)水解和復(fù)蘇液體的選擇—右旋糖苷為葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可有中、低、小分子右旋糖苷之分，分子量各為7、4、1萬(wàn)。半衰期隨分子量增加而延長(zhǎng)，中分子最長(zhǎng)為12H左右。擴(kuò)容、利尿、抗凝、改善微循環(huán)等作用，目前臨床多為后二者使用，20ml/kg/d的用量，過(guò)大可致出血。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)—限制使用。56復(fù)蘇液體的選擇—右旋糖苷為葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可復(fù)蘇液體的選擇—血液制品焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血

多用血制品晶體液限量（限量輸入——預(yù)期量減少50%）糾正酸中毒防止低體溫

方法：大劑量輸血方案的實(shí)施。57復(fù)蘇液體的選擇—血液制品焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血液體復(fù)蘇的選擇—白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％-80％，分子量約66-69ku。有4％、5％、10％、20％和25％幾種濃度?？捎糜谝后w復(fù)蘇，但價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。58液體復(fù)蘇的選擇—白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透復(fù)蘇時(shí)液體的選擇1、目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液應(yīng)用于低血容量休克復(fù)蘇比較的大規(guī)模臨床研究?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007）

2、研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膠體液與晶體液比較,死亡率無(wú)明顯區(qū)別*。

—RizoliSB.Crystalloidsandcolloidsintraumaresuscitationabriefoverviewofthecurrentdebate[J].JTrauma,2003,54(5):82-88.3、一般情況下復(fù)蘇液體中晶體液：膠體液=(2~4)：1。

59復(fù)蘇時(shí)液體的選擇1、目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體如何進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇臨床無(wú)法單一使用某一種液體進(jìn)行復(fù)蘇，最佳方法就是使用自己最熟悉和最易得到的的液體，復(fù)合使用；臨床最常用就是晶+膠；在創(chuàng)傷的“黃金一小時(shí)”內(nèi)快速輸注1000~1500ml*液體，如果血壓無(wú)回升或回升后快速下降即提示活動(dòng)性出血，并考慮限制性復(fù)蘇，但時(shí)間不宜過(guò)久，30~40min為宜?！獥钭媲?，揚(yáng)敬寧，杜娟等。限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克的應(yīng)用研究。[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006（11）：1032-1034.60如何進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇臨床無(wú)法單一使用某一種液體進(jìn)行復(fù)蘇，最監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血壓：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇以SBP5