腦出血的護(hù)理查房

王明珠、譚秋月

2015年3月腦出血的護(hù)理查房

王明珠、譚秋月1病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評價4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷／問題２CompanyLogo病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評價4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷／問題２2

患者，入院。現(xiàn)病史：收入我科。

既往史：。病歷資料CompanyLogo患者，入院。病歷資料www.themegallery3

入院診斷：

1.

2.

3.CompanyLogo入院診斷：Com4三、診療計劃：

四、護(hù)理評估：（一）體征：入院時T℃，P次∕分，R次∕分，BP㎜Ｈｇ，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑２．５㎜．對光反射靈敏，腦膜刺激征（－），左側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高。CompanyLogo三、診療計劃：www.themegallery.c5(三)家庭.心理.社會狀況患者家屬對疾病及預(yù)后有一定的認(rèn)識,能積極配合醫(yī)生治療和護(hù)理.對患者關(guān)心,能提供24小時陪護(hù).家屬對醫(yī)護(hù)人員依從性好.由子女提供家庭經(jīng)濟(jì)來源,經(jīng)濟(jì)條件好.CompanyLogo(三)家庭.心理.社會狀況www.themegallery.6CompanyLogoCompanyLo7CompanyLogoCompanyLo8疾病及治療處理過程：予脫水降顱壓（甘露醇／甘油果糖），抑酸護(hù)胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依達(dá)拉奉）等治療．

23號病情進(jìn)行性加重，神志中昏迷，醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，患者呼吸急促，查血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，行氣管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧飽和度不高行氣管切開術(shù)，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液體，胃液OB陽性，提示胃出血．予以胃腸減壓／止血護(hù)胃等處理．號出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度CompanyLogo疾病及治療處理過程：9低，予呼吸機(jī)輔助呼吸．目前患者神志淺昏迷，仍予以抗炎化痰／止血護(hù)胃，脫水降顱壓，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療．CompanyLogo低，予呼吸機(jī)輔助呼吸．www.themegallery.co10五．護(hù)理診斷／問題（一）清理呼吸道無效：與患者昏迷無法自主排痰有關(guān)．（二）有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)．（三）衛(wèi)生自理缺陷：與患者神志昏迷有關(guān)

（四）有受傷的危險：與自身疾病有關(guān)（五）營養(yǎng)失調(diào)：與自身疾病有關(guān)（六）潛在并發(fā)癥：腦疝（七）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎CompanyLogo五．護(hù)理診斷／問題C11（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染（九）潛在并發(fā)癥：消化道出血CompanyLogo（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染www.themegallery12六．護(hù)理措施（一）休息與環(huán)境１．保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，開窗通風(fēng)２次／天，每次時間１５－２０分鐘，并調(diào)節(jié)室溫為２０－２２℃，濕度在５０－６０﹪．空氣負(fù)離子治療一天消毒二次．２．絕對臥床休息，頭部墊高１５－３０°．頭偏向一側(cè)，上冰枕降溫護(hù)腦，以減輕腦水腫．減少不必要的搬動．各種護(hù)理操作如翻身／吸痰／插胃管時動作輕柔，以免加重腦出血，翻身時頭CompanyLogo六．護(hù)理措施Comp13部不宜過伸．過屈或過度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)．床邊加床檔，保護(hù)性約束．CompanyLogo部不宜過伸．過屈或過度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)．床邊加床14（三）飲食護(hù)理１．按醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白．高維生素．低鹽，低脂，富含纖維素的流質(zhì)．如牛奶，米湯，果菜汁，蒸蛋等．２．鼻飼前查看管道在鼻腔外端的長度，用注射器注入１０毫升空氣，同時在腹部聽診可聽到氣過水聲，或鼻飼管中抽出胃內(nèi)容物，表明鼻飼管在胃內(nèi)，方可喂食．如有咖啡色的液體，應(yīng)報告醫(yī)生留胃液做OB實(shí)驗(yàn)，陽性者暫禁食．遵醫(yī)囑處理．

CompanyLogo（三）飲食護(hù)理Com15３．每次喂食量為２００毫升，每天４－６次，溫度３８℃－４０℃，間隔時間不少于２小時．４．每次喂食前后要注入少量溫水，以免食物阻塞胃管．５．每次喂食后要記錄飲食內(nèi)容和量．６．鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈，再將胃管末端反折后用紗布包好．７．胃管應(yīng)根據(jù)要求每月更換．

CompanyLogo３．每次喂食量為２００毫升，每天４－６次，溫度３８℃－４０16（２）保持呼吸道通暢１．協(xié)助患者去取側(cè)臥位，并將頭部抬高，呼吸道分泌物及時吸出，保持呼吸道通暢，阻塞情況緊急時，應(yīng)急診行氣管插管或氣管切開以保持呼吸道通暢．２．協(xié)助患者q２h翻身，同時內(nèi)給予患者扣背，由下向上，由外向內(nèi)，使小氣管受到震動，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管便于氣道蓄積的分泌物排出負(fù)壓抽吸．３．必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入并排痰．CompanyLogo（２）保持呼吸道通暢17氣管切開的護(hù)理１．保持呼吸道通暢，隨時吸痰：選用硬度適中、表面光滑的吸痰管，大小為氣管套管內(nèi)徑的１／２～１／３，吸痰動作輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊往上提，每次吸痰時間不超過１５秒．妥善固定好氣管套管，頸帶松緊以插入一指為宜，兩側(cè)打死結(jié)．按時予以氣道灌洗或超聲霧化吸入．出現(xiàn)氣囊滑脫者，應(yīng)將氣囊放氣，增大吸入潮氣量或吸氧濃度，配合醫(yī)生更換氣管套管，防止氣管套管堵塞．CompanyLogo氣管切開的護(hù)理Com18２．嚴(yán)格無菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)分．吸痰用物２４小時更換，持物筒４小時更換，吸痰管一次一更換．氣管切開傷口處無菌紗布，每６小時更換一次，保持干燥、清潔．注意氣囊充氣情況，檢查是否漏氣，如有漏氣通知醫(yī)生及時更換．氣囊充氣程度以鼻尖硬度為宜，鼻飼流質(zhì)時應(yīng)將氣囊充氣，以免食物返流，造成誤吸，氣囊每６小時放氣一次，每次５～１０分鐘．CompanyLogo２．嚴(yán)格無菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)19３．保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達(dá)每天８００毫升，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液．予呼吸機(jī)治療時，加溫濕化接通電源，加適量的無菌蒸餾水，保證對吸入氣體的濕化和溫化．４．注意呼吸情況及有無并發(fā)癥．如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、傷口出血、縱隔氣腫、肺部感染等，及時報告醫(yī)生．５．心理護(hù)理：氣管切開患者不能發(fā)音，可通過動作、書寫來交談．要體貼患者，向其做出解釋工作，預(yù)防急噪時拔出套管，必要時約束帶約束四肢．CompanyLogo３．保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達(dá)每天８０20６．拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管．瘺口用７５％酒精消毒、絡(luò)合碘消毒兩遍，用蝶型膠布拉攏，２～３天即可愈合．愈合不良者用針線縫合．拔管后２４小時內(nèi)密切觀察呼吸情況，如有異常，及時報告醫(yī)生并處理．CompanyLogo６．拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管．瘺口用７５％酒精21皮膚護(hù)理：１．保持床單位平整，清潔，睡氣墊床２．每天床上擦浴、口腔護(hù)理二次，會陰抹洗二次．３．定時變換體位，１～２小時翻身一次４．骨骼隆突易受壓處放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓．涂賽膚潤保護(hù)皮膚．５．更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚．CompanyLogo皮膚護(hù)理：Compa22大小便護(hù)理１．保持大便通暢，三天未解大便者，應(yīng)給予緩瀉劑，并指導(dǎo)患者多進(jìn)食蔬菜、水果大便次數(shù)增多者注意保護(hù)肛周皮膚．２．注意觀察小便量、顏色及性狀，留置導(dǎo)尿者要訓(xùn)練膀胱功能．CompanyLogo大小便護(hù)理Compa23（六）效果評價1.住院期間皮膚完整，未發(fā)生褥瘡．2.消化道出血得到控制．患者病情危重，治療效果不佳，于10月28日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療．CompanyLogo（六）效果評價Com24腦出血腦出血25腦出血最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其它病因包括腦動靜脈畸形，動脈瘤，血液病，梗死后出血，腦淀粉樣血管病等。長期高血壓使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，管壁彈性減弱，血壓聚然升高時血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會導(dǎo)致微小動脈瘤形成，當(dāng)血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而致腦出血。出血部位以基底節(jié)最多見。病因及發(fā)病機(jī)制CompanyLogo腦出血最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其它病因包括腦動26出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀CompanyLogo出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀www.t27顱內(nèi)動脈瘤易破裂致腦出血顱內(nèi)動脈瘤也是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因CompanyLogo顱內(nèi)動脈瘤易破裂致腦出血www.themegallery.c28腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動或情緒激動時發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐肢體癱瘓意識障礙和癲癇發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。1基底節(jié)出血①殼核出血是高血壓腦出血最常見的部位，主要是豆紋動脈破裂引起。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊，出現(xiàn)“三偏癥狀”，出血量大時很快出現(xiàn)昏迷，出血量小時可表現(xiàn)純運(yùn)動或感覺障礙。臨床表現(xiàn)CompanyLogo腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動或情緒29右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血CompanyLogo右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血www.themegallery.c30②丘腦出血主要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。常因壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙,可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度.根據(jù)血腫對周圍組織壓迫的程度可出現(xiàn)不同的癥狀,如失語、體像障礙、精神障礙、丘腦語言、丘腦癡呆等。右側(cè)丘腦出血CompanyLogo②丘腦出血主要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。常因壓迫31③尾狀核出血較少見，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側(cè)中樞性面舌癱，也可只有腦膜刺激癥狀，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。2腦葉出血以頂葉出血最多見，其次為顳葉、枕葉及額葉。血腫可局限于一個腦葉內(nèi)，也可同時累及相鄰的兩個腦葉。可表現(xiàn)為頭痛嘔吐等，癲癇發(fā)作比其它部位出血常見，而昏迷則少見。①頂葉出血可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。②顳葉出血可出現(xiàn)Wernicke失語,精神癥狀等。CompanyLogo③尾狀核出血較少見，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭32③額葉出血可有偏癱Broca失語尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。④枕葉出血常出現(xiàn)視野缺損。頂葉出血CompanyLogo③額葉出血可有偏癱Broca失語尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)333腦干出血①腦橋出血多由基底動脈腦橋支破裂導(dǎo)致。出現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、交叉癱瘓或四肢癱等。出血量少時，患者意識清楚，可出現(xiàn)為一典型的綜合征，如閉鎖綜合征，可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等。大量出血（＞5ml）時，患者可很快出現(xiàn)昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓、呼吸困難等，常在48小時內(nèi)死亡。②中腦出血少見，出血量少時可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復(fù)視眼瞼下垂一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等，出血量多時出現(xiàn)昏迷四肢遲緩性癱瘓，去大腦強(qiáng)直，常迅速死亡。CompanyLogo3腦干出血Com34③延髓出血更少見，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血也可危及生命。表現(xiàn)為突然猝倒，意識障礙血壓下降心律紊亂呼吸不規(guī)則，繼而死亡。CompanyLogo③延髓出血更少見，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血35腦干出血灶CompanyLogo腦干出血灶Compa364小腦出血常由小腦上動脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐及枕部疼痛等。出血量不大時主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)等，無偏癱。出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征，如吞咽困難和錐體束征等。小腦蚓部出血，患者很快昏迷出現(xiàn)針尖樣瞳孔呼吸節(jié)律部規(guī)則，最后致枕骨大孔疝而死亡。5腦室出血出血量少時表現(xiàn)為突然頭痛嘔吐等，意識清楚。出血量多時，可很快進(jìn)入昏迷，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后差。CompanyLogo4小腦出血常由小腦上動脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和37小腦出血腦室出血CompanyLogo小腦出血腦室出血Co3850歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動或情緒激動時突然起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，可伴有意識障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血，頭部CT有助于診斷。診斷CompanyLogo50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動或情緒激動時突然39基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1內(nèi)科治療①一般治療使患者安靜休息，一般應(yīng)臥床休息2－4周。保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開。昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2－3天應(yīng)鼻飼，病情嚴(yán)重時應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測。煩躁不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者可選用緩瀉劑，定期翻身，防止褥瘡。注意維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。治療CompanyLogo基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血40②脫水降顱壓，減輕腦水腫腦出血后3－5天，腦水腫達(dá)到高峰，藥物治療的目的是減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用20%甘露醇125ml快速靜滴，每6－8小時一次，使用一周左右，用藥過程中應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。③控制血壓腦出血發(fā)生后，首先應(yīng)脫水降顱壓，暫不用降壓藥。但血壓過高會再發(fā)出血的危險性，血壓過低會減低腦灌注,加重腦損害。因此應(yīng)根據(jù)患者年齡高血壓病史長短等采取個體化治療。一般遵循以下原則：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg,應(yīng)降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜105mmHgCompanyLogo②脫水降顱壓，減輕腦水腫腦出血后3－5天，腦水腫達(dá)到高峰41可不必使用降壓藥。③亞低溫治療可減輕腦水腫減少自由基產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，無不良反應(yīng)。2外科治療手術(shù)指征：①基底節(jié)出血：中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，大量出血或腦疝形成時，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。②小腦出血：出血量≥10ml時應(yīng)盡快手術(shù)。③腦葉出血：除血腫較大危及生命時需外科干預(yù)，一般多行內(nèi)科保守治療④腦室出血：輕型腦室出血可行內(nèi)科保守治療，重型全腦室出血，行腦室穿刺引流。CompanyLogo可不必使用降壓藥。C421意識和生命體征的觀察準(zhǔn)確測量脈搏呼吸體溫血壓，每30min一次，生命體征平穩(wěn)后2－4h一次，詳細(xì)記錄意識狀態(tài)。當(dāng)患者有顱高壓時要重點(diǎn)觀察呼吸，呼吸節(jié)律紊亂者，多是危險信號，應(yīng)高度警惕，及時報告醫(yī)生處理。如脈搏慢而無力,＜60次/分，說明延髓受抑制，提示病人有腦疝可能，也應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。2瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小為腦疝早期表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大為顱內(nèi)壓增高，腦疝已經(jīng)發(fā)生；雙側(cè)瞳孔縮小示腦干受損，動眼神經(jīng)受刺激；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為腦疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我們應(yīng)當(dāng)及時正確記錄瞳孔變化。護(hù)理CompanyLogo1意識和生命體征的觀察準(zhǔn)確測量脈搏呼吸體溫血壓，每30433呼吸道護(hù)理昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物。有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）時，應(yīng)給患者吸氧。痰液粘稠時予霧化吸入，以保持呼吸道通暢。4眼睛、口腔的護(hù)理急性期昏迷患者眼睛不能閉合完全，容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)使用凡士林紗布覆蓋眼睛；如患者張口呼吸可使用鹽水濕紗布覆蓋口腔；昏迷時間過長，患者口腔有異味，做口腔護(hù)理時棉球不宜過慢，操作時要夾緊棉球，防止棉球脫落阻塞呼吸道引起窒息。CompanyLogo3呼吸道護(hù)理昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)445飲食的護(hù)理急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，可禁食2－3d，病情穩(wěn)定后可予插胃管鼻飼飲食。每天給予高熱量，高維生素飲食，并觀察消化情況。鼻飼管每周更換一次。6大小便的護(hù)理尿潴留患者應(yīng)留導(dǎo)尿管定時放尿。留置導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括約肌、尿道口極度松弛，經(jīng)常有尿液從膀胱滲出，為預(yù)防感染，采用1％呋喃西林液200－300ml沖洗膀胱，1－2次/d。便秘者用緩瀉劑或開塞露等協(xié)助排便，必要時灌腸。CompanyLogo5飲食的護(hù)理急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹457體位和肢體的護(hù)理昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)，以利于口腔分泌物從口角流出，防止誤吸引起吸入性肺炎，病情穩(wěn)定后根據(jù)情況采取適當(dāng)體位。早期降患肢置于功能位，每天進(jìn)行適度的被動活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。8急性期輸液的處理急性期病情危重患者，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，意識反應(yīng)遲鈍，有時出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，此時輸液困難，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,并固定牢固,保持輸液通暢。CompanyLogo7體位和肢體的護(hù)理昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)469高熱的護(hù)理此時可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度一般控制在0.5－0.8℃/h為宜。降溫過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即停止降溫，防止大汗后引起體溫聚降發(fā)生虛脫。同時要善于區(qū)別中樞性發(fā)熱和合并感染，急性期患者高熱持續(xù)不退多為中樞性發(fā)熱，此期病情危重，應(yīng)細(xì)心護(hù)理，若患者體溫逐漸升高并呈持張熱多為合并感染引起發(fā)熱，抗生素治療有效，有時兩者可同時存在。10合并上消化道出血的護(hù)理重癥腦出血患者大多合并應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，注意觀察嘔吐CompanyLogo9高熱的護(hù)理此時可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度47物和大便的顏色及性狀，記錄嘔吐和大便的次數(shù)，每次便后常規(guī)查大便潛血。病人插有胃管時注意觀察胃液的顏色及性質(zhì)，定期測定PH值。11心理護(hù)理神志清楚的腦出血患者肢體功能尚未恢復(fù)，思想壓力大，怕遺留后遺癥，往往表現(xiàn)為焦慮、緊張不安等，護(hù)士應(yīng)當(dāng)以熟練的技術(shù)、親切的語言安慰患者，與他們交談，了解其思想狀況，耐心開導(dǎo)患者，消除其緊張情緒，解除思想壓力，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，積極接受治療和護(hù)理，以便達(dá)到滿意的效果。CompanyLogo物和大便的顏色及性狀，記錄嘔吐和大便的次數(shù)，每次便后常規(guī)查大4812防止褥瘡發(fā)生的護(hù)理昏迷期定時翻身，保持皮膚清潔干燥，對身體受壓部位用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，避免身體局部受壓時間過長。一般采取健側(cè)臥2h，患側(cè)臥1h，交替輪換，預(yù)防褥瘡發(fā)生。床單保持平整、干燥、無皺褶。13恢復(fù)期護(hù)理腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人或家屬講明，通過康復(fù)鍛煉可逐步改善偏癱等癥狀，以取得其合作。同時CompanyLogo12防止褥瘡發(fā)生的護(hù)理昏迷期定時翻身，保持皮膚清潔干燥49向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅持訓(xùn)練，使偏癱肢體盡早恢復(fù)。對失語者應(yīng)進(jìn)行語言功能康復(fù)訓(xùn)練，多與患者交談，首先進(jìn)行單個字的發(fā)音訓(xùn)練，接下來訓(xùn)練詞的發(fā)音，逐步完成句子的訓(xùn)練，以達(dá)言語功能訓(xùn)練的目的。14早期康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練越早，患者肢體功能恢復(fù)越好，特別是手指各小關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，“早”更為重要。①臥位抗痙攣?zhàn)藙莸臄[放上肢：肩關(guān)節(jié)下方墊一個枕頭，肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)微背曲，手指伸展。下肢：防止髖關(guān)節(jié)外展外旋，同時維持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。CompanyLogo向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅持訓(xùn)練，使偏癱肢體盡早恢復(fù)。50②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為防止關(guān)節(jié)攣縮，全身各個關(guān)節(jié)均需運(yùn)動，活動度從小到大，以不引起疼痛為宜，同時強(qiáng)調(diào)患者主動參與。③從仰臥位到側(cè)臥位的翻身訓(xùn)練方法：讓患側(cè)交叉握上，保持肩關(guān)節(jié)90°，輔助患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°呈膝立位，利用健側(cè)上肢帶動患肢左右擺動的慣性作用，順勢完成軀干上部、骨盆及下肢旋轉(zhuǎn)，完成向健側(cè)、患側(cè)翻身。④從臥位到坐位練習(xí)。方法：先訓(xùn)練患者完成向健側(cè)翻身，然后指導(dǎo)患者頸、軀干的側(cè)屈，用在健手支撐下，完成從側(cè)臥到坐的訓(xùn)練，再訓(xùn)練患者從坐到臥。CompanyLogo②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為防止關(guān)節(jié)攣縮，全身各個關(guān)節(jié)均51⑤坐位平衡訓(xùn)練?；颊咴谧幌拢瓿上蚋鱾€方向的運(yùn)動，如用健手去取不同方向的物品，回轉(zhuǎn)頭的訓(xùn)練等，以達(dá)到坐位平衡的目的。⑥從坐到站的訓(xùn)練。站起時，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過腳尖，髖膝伸展，身體站起；坐下時，軀干前傾，髖膝屈曲使身體重心后移，坐下。⑦站立平衡訓(xùn)練。站立時，進(jìn)行身體重心前后、左右移動訓(xùn)練，同時完成各個方向的取放物品，增加單側(cè)肢體的負(fù)重能力。⑧行走訓(xùn)練。注意完成患側(cè)肢體的屈髖、屈膝、CompanyLogo⑤坐位平衡訓(xùn)練。患者在坐位下，完成向各個方向的運(yùn)動，如用健手52屈踝訓(xùn)練，同時注意患腿擺動相的練習(xí)?？傊?，腦出血是臨床常見多發(fā)病,起病急,發(fā)展迅速,并發(fā)癥多,死亡率高?；颊呷朐汉蟊仨氈朴喛茖W(xué)、合理的護(hù)理計劃。首先保障其重要生命支持呼吸循環(huán)功能,嚴(yán)密監(jiān)測防治并發(fā)癥。創(chuàng)造一切有利條件,促進(jìn)患者康復(fù)。因此,好的護(hù)理計劃和護(hù)理措施對搶救患者生命、減輕致殘程度,盡可能提高康復(fù)后的生活質(zhì)量,甚至回歸社會有極其重要的意義。同時，對于腦出血的護(hù)理,護(hù)士不僅要加強(qiáng)專業(yè)知識、技能的學(xué)習(xí),還要具備良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和慎獨(dú)精神,并充分調(diào)動病人和家屬治療疾病的積極性,增強(qiáng)其信心,才能提高治療效果,避免并發(fā)癥,減低致殘率,減少死亡率。CompanyLogo屈踝訓(xùn)練，同時注意患腿擺動相的練習(xí)。www.themeg53ThankYou!ThankYou!54腦出血的護(hù)理查房

王明珠、譚秋月

2015年3月腦出血的護(hù)理查房

王明珠、譚秋月55病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評價4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷／問題２CompanyLogo病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評價4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷／問題２56

患者，入院?，F(xiàn)病史：收入我科。

既往史：。病歷資料CompanyLogo患者，入院。病歷資料www.themegallery57

入院診斷：

1.

2.

3.CompanyLogo入院診斷：Com58三、診療計劃：

四、護(hù)理評估：（一）體征：入院時T℃，P次∕分，R次∕分，BP㎜Ｈｇ，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑２．５㎜．對光反射靈敏，腦膜刺激征（－），左側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高。CompanyLogo三、診療計劃：www.themegallery.c59(三)家庭.心理.社會狀況患者家屬對疾病及預(yù)后有一定的認(rèn)識,能積極配合醫(yī)生治療和護(hù)理.對患者關(guān)心,能提供24小時陪護(hù).家屬對醫(yī)護(hù)人員依從性好.由子女提供家庭經(jīng)濟(jì)來源,經(jīng)濟(jì)條件好.CompanyLogo(三)家庭.心理.社會狀況www.themegallery.60CompanyLogoCompanyLo61CompanyLogoCompanyLo62疾病及治療處理過程：予脫水降顱壓（甘露醇／甘油果糖），抑酸護(hù)胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依達(dá)拉奉）等治療．

23號病情進(jìn)行性加重，神志中昏迷，醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，患者呼吸急促，查血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，行氣管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧飽和度不高行氣管切開術(shù)，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液體，胃液OB陽性，提示胃出血．予以胃腸減壓／止血護(hù)胃等處理．號出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度CompanyLogo疾病及治療處理過程：63低，予呼吸機(jī)輔助呼吸．目前患者神志淺昏迷，仍予以抗炎化痰／止血護(hù)胃，脫水降顱壓，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療．CompanyLogo低，予呼吸機(jī)輔助呼吸．www.themegallery.co64五．護(hù)理診斷／問題（一）清理呼吸道無效：與患者昏迷無法自主排痰有關(guān)．（二）有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)．（三）衛(wèi)生自理缺陷：與患者神志昏迷有關(guān)

（四）有受傷的危險：與自身疾病有關(guān)（五）營養(yǎng)失調(diào)：與自身疾病有關(guān)（六）潛在并發(fā)癥：腦疝（七）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎CompanyLogo五．護(hù)理診斷／問題C65（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染（九）潛在并發(fā)癥：消化道出血CompanyLogo（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染www.themegallery66六．護(hù)理措施（一）休息與環(huán)境１．保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，開窗通風(fēng)２次／天，每次時間１５－２０分鐘，并調(diào)節(jié)室溫為２０－２２℃，濕度在５０－６０﹪．空氣負(fù)離子治療一天消毒二次．２．絕對臥床休息，頭部墊高１５－３０°．頭偏向一側(cè)，上冰枕降溫護(hù)腦，以減輕腦水腫．減少不必要的搬動．各種護(hù)理操作如翻身／吸痰／插胃管時動作輕柔，以免加重腦出血，翻身時頭CompanyLogo六．護(hù)理措施Comp67部不宜過伸．過屈或過度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)．床邊加床檔，保護(hù)性約束．CompanyLogo部不宜過伸．過屈或過度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)．床邊加床68（三）飲食護(hù)理１．按醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白．高維生素．低鹽，低脂，富含纖維素的流質(zhì)．如牛奶，米湯，果菜汁，蒸蛋等．２．鼻飼前查看管道在鼻腔外端的長度，用注射器注入１０毫升空氣，同時在腹部聽診可聽到氣過水聲，或鼻飼管中抽出胃內(nèi)容物，表明鼻飼管在胃內(nèi)，方可喂食．如有咖啡色的液體，應(yīng)報告醫(yī)生留胃液做OB實(shí)驗(yàn)，陽性者暫禁食．遵醫(yī)囑處理．

CompanyLogo（三）飲食護(hù)理Com69３．每次喂食量為２００毫升，每天４－６次，溫度３８℃－４０℃，間隔時間不少于２小時．４．每次喂食前后要注入少量溫水，以免食物阻塞胃管．５．每次喂食后要記錄飲食內(nèi)容和量．６．鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈，再將胃管末端反折后用紗布包好．７．胃管應(yīng)根據(jù)要求每月更換．

CompanyLogo３．每次喂食量為２００毫升，每天４－６次，溫度３８℃－４０70（２）保持呼吸道通暢１．協(xié)助患者去取側(cè)臥位，并將頭部抬高，呼吸道分泌物及時吸出，保持呼吸道通暢，阻塞情況緊急時，應(yīng)急診行氣管插管或氣管切開以保持呼吸道通暢．２．協(xié)助患者q２h翻身，同時內(nèi)給予患者扣背，由下向上，由外向內(nèi)，使小氣管受到震動，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管便于氣道蓄積的分泌物排出負(fù)壓抽吸．３．必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入并排痰．CompanyLogo（２）保持呼吸道通暢71氣管切開的護(hù)理１．保持呼吸道通暢，隨時吸痰：選用硬度適中、表面光滑的吸痰管，大小為氣管套管內(nèi)徑的１／２～１／３，吸痰動作輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊往上提，每次吸痰時間不超過１５秒．妥善固定好氣管套管，頸帶松緊以插入一指為宜，兩側(cè)打死結(jié)．按時予以氣道灌洗或超聲霧化吸入．出現(xiàn)氣囊滑脫者，應(yīng)將氣囊放氣，增大吸入潮氣量或吸氧濃度，配合醫(yī)生更換氣管套管，防止氣管套管堵塞．CompanyLogo氣管切開的護(hù)理Com72２．嚴(yán)格無菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)分．吸痰用物２４小時更換，持物筒４小時更換，吸痰管一次一更換．氣管切開傷口處無菌紗布，每６小時更換一次，保持干燥、清潔．注意氣囊充氣情況，檢查是否漏氣，如有漏氣通知醫(yī)生及時更換．氣囊充氣程度以鼻尖硬度為宜，鼻飼流質(zhì)時應(yīng)將氣囊充氣，以免食物返流，造成誤吸，氣囊每６小時放氣一次，每次５～１０分鐘．CompanyLogo２．嚴(yán)格無菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)73３．保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達(dá)每天８００毫升，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液．予呼吸機(jī)治療時，加溫濕化接通電源，加適量的無菌蒸餾水，保證對吸入氣體的濕化和溫化．４．注意呼吸情況及有無并發(fā)癥．如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、傷口出血、縱隔氣腫、肺部感染等，及時報告醫(yī)生．５．心理護(hù)理：氣管切開患者不能發(fā)音，可通過動作、書寫來交談．要體貼患者，向其做出解釋工作，預(yù)防急噪時拔出套管，必要時約束帶約束四肢．CompanyLogo３．保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達(dá)每天８０74６．拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管．瘺口用７５％酒精消毒、絡(luò)合碘消毒兩遍，用蝶型膠布拉攏，２～３天即可愈合．愈合不良者用針線縫合．拔管后２４小時內(nèi)密切觀察呼吸情況，如有異常，及時報告醫(yī)生并處理．CompanyLogo６．拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管．瘺口用７５％酒精75皮膚護(hù)理：１．保持床單位平整，清潔，睡氣墊床２．每天床上擦浴、口腔護(hù)理二次，會陰抹洗二次．３．定時變換體位，１～２小時翻身一次４．骨骼隆突易受壓處放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓．涂賽膚潤保護(hù)皮膚．５．更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚．CompanyLogo皮膚護(hù)理：Compa76大小便護(hù)理１．保持大便通暢，三天未解大便者，應(yīng)給予緩瀉劑，并指導(dǎo)患者多進(jìn)食蔬菜、水果大便次數(shù)增多者注意保護(hù)肛周皮膚．２．注意觀察小便量、顏色及性狀，留置導(dǎo)尿者要訓(xùn)練膀胱功能．CompanyLogo大小便護(hù)理Compa77（六）效果評價1.住院期間皮膚完整，未發(fā)生褥瘡．2.消化道出血得到控制．患者病情危重，治療效果不佳，于10月28日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療．CompanyLogo（六）效果評價Com78腦出血腦出血79腦出血最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其它病因包括腦動靜脈畸形，動脈瘤，血液病，梗死后出血，腦淀粉樣血管病等。長期高血壓使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，管壁彈性減弱，血壓聚然升高時血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會導(dǎo)致微小動脈瘤形成，當(dāng)血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而致腦出血。出血部位以基底節(jié)最多見。病因及發(fā)病機(jī)制CompanyLogo腦出血最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其它病因包括腦動80出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀CompanyLogo出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀www.t81顱內(nèi)動脈瘤易破裂致腦出血顱內(nèi)動脈瘤也是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因CompanyLogo顱內(nèi)動脈瘤易破裂致腦出血www.themegallery.c82腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動或情緒激動時發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐肢體癱瘓意識障礙和癲癇發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。1基底節(jié)出血①殼核出血是高血壓腦出血最常見的部位，主要是豆紋動脈破裂引起。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊，出現(xiàn)“三偏癥狀”，出血量大時很快出現(xiàn)昏迷，出血量小時可表現(xiàn)純運(yùn)動或感覺障礙。臨床表現(xiàn)CompanyLogo腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動或情緒83右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血CompanyLogo右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血www.themegallery.c84②丘腦出血主要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。常因壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙,可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度.根據(jù)血腫對周圍組織壓迫的程度可出現(xiàn)不同的癥狀,如失語、體像障礙、精神障礙、丘腦語言、丘腦癡呆等。右側(cè)丘腦出血CompanyLogo②丘腦出血主要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。常因壓迫85③尾狀核出血較少見，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側(cè)中樞性面舌癱，也可只有腦膜刺激癥狀，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。2腦葉出血以頂葉出血最多見，其次為顳葉、枕葉及額葉。血腫可局限于一個腦葉內(nèi)，也可同時累及相鄰的兩個腦葉。可表現(xiàn)為頭痛嘔吐等，癲癇發(fā)作比其它部位出血常見，而昏迷則少見。①頂葉出血可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。②顳葉出血可出現(xiàn)Wernicke失語,精神癥狀等。CompanyLogo③尾狀核出血較少見，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭86③額葉出血可有偏癱Broca失語尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。④枕葉出血常出現(xiàn)視野缺損。頂葉出血CompanyLogo③額葉出血可有偏癱Broca失語尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)873腦干出血①腦橋出血多由基底動脈腦橋支破裂導(dǎo)致。出現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、交叉癱瘓或四肢癱等。出血量少時，患者意識清楚，可出現(xiàn)為一典型的綜合征，如閉鎖綜合征，可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等。大量出血（＞5ml）時，患者可很快出現(xiàn)昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓、呼吸困難等，常在48小時內(nèi)死亡。②中腦出血少見，出血量少時可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復(fù)視眼瞼下垂一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等，出血量多時出現(xiàn)昏迷四肢遲緩性癱瘓，去大腦強(qiáng)直，常迅速死亡。CompanyLogo3腦干出血Com88③延髓出血更少見，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血也可危及生命。表現(xiàn)為突然猝倒，意識障礙血壓下降心律紊亂呼吸不規(guī)則，繼而死亡。CompanyLogo③延髓出血更少見，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血89腦干出血灶CompanyLogo腦干出血灶Compa904小腦出血常由小腦上動脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐及枕部疼痛等。出血量不大時主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)等，無偏癱。出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征，如吞咽困難和錐體束征等。小腦蚓部出血，患者很快昏迷出現(xiàn)針尖樣瞳孔呼吸節(jié)律部規(guī)則，最后致枕骨大孔疝而死亡。5腦室出血出血量少時表現(xiàn)為突然頭痛嘔吐等，意識清楚。出血量多時，可很快進(jìn)入昏迷，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后差。CompanyLogo4小腦出血常由小腦上動脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和91小腦出血腦室出血CompanyLogo小腦出血腦室出血Co9250歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動或情緒激動時突然起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，可伴有意識障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血，頭部CT有助于診斷。診斷CompanyLogo50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動或情緒激動時突然93基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1內(nèi)科治療①一般治療使患者安靜休息，一般應(yīng)臥床休息2－4周。保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開。昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2－3天應(yīng)鼻飼，病情嚴(yán)重時應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測。煩躁不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者可選用緩瀉劑，定期翻身，防止褥瘡。注意維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。治療CompanyLogo基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血94②脫水降顱壓，減輕腦水腫腦出血后3－5天，腦水腫達(dá)到高峰，藥物治療的目的是減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用20%甘露醇125ml快速靜滴，每6－8小時一次，使用一周左右，用藥過程中應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。③控制血壓腦出血發(fā)生后，首先應(yīng)脫水降顱壓，暫不用降壓藥。但血壓過高會再發(fā)出血的危險性，血壓過低會減低腦灌注,加重腦損害。因此應(yīng)根據(jù)患者年齡高血壓病史長短等采取個體化治療。一般遵循以下原則：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg,應(yīng)降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜105mmHgCompanyLogo②脫水降顱壓，減輕腦水腫腦出血后3－5天，腦水腫達(dá)到高峰95可不必使用降壓藥。③亞低溫治療可減輕腦水腫減少自由基產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，無不良反應(yīng)。2外科治療手術(shù)指征：①基底節(jié)出血：中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，大量出血或腦疝形成時，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。②小腦出血：出血量≥10ml時應(yīng)盡快手術(shù)。③腦葉出血：除血腫較大危及生命時需外科干預(yù)，一般多行內(nèi)科保守治療④腦室出血：輕型腦室出血可行內(nèi)科保守治療，重型全腦室出血，行腦室穿刺引流。CompanyLogo可不必使用降壓藥。C961意識和生命體征的觀察準(zhǔn)確測量脈搏呼吸體溫血壓，每30min一次，生命體征平穩(wěn)后2－4h一次，詳細(xì)記錄意識狀態(tài)。當(dāng)患者有顱高壓時要重點(diǎn)觀察呼吸，呼吸節(jié)律紊亂者，多是危險信號，應(yīng)高度警惕，及時報告醫(yī)生處理。如脈搏慢而無力,＜60次/分，說明延髓受抑制，提示病人有腦疝可能，也應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。2瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小為腦疝早期表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大為顱內(nèi)壓增高，腦疝已經(jīng)發(fā)生；雙側(cè)瞳孔縮小示腦干受損，動眼神經(jīng)受刺激；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為腦疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我們應(yīng)當(dāng)及時正確記錄瞳孔變化。護(hù)理CompanyLogo1意識和生命體征的觀察準(zhǔn)確測量脈搏呼吸體溫血壓，每30973呼吸道護(hù)理昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物。有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）時，應(yīng)給患者吸氧。痰液粘稠時予霧化吸入，以保持呼吸道通暢。4眼睛、口腔的護(hù)理急性期昏迷患者眼睛不能閉合完全，容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)使用凡士林紗布覆蓋眼睛；如患者張口呼吸可使用鹽水濕紗布覆蓋口腔；昏迷時間過長，患者口腔有異味，做口腔護(hù)理時棉球不宜過慢，操作時要夾緊棉球，防止棉球脫落阻塞呼吸道引起窒息。CompanyLogo3呼吸道護(hù)理昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內(nèi)985飲食的護(hù)理急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，可禁食2－3d，病情穩(wěn)定后可予插胃管鼻飼飲食。每天給予高熱量，高維生素飲食，并觀察消化情況。鼻飼管每周更換一次。6大小便的護(hù)理尿潴留患者應(yīng)留導(dǎo)尿管定時放尿。留置導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括約肌、尿道口極度松弛，經(jīng)常有尿液從膀胱滲出，為預(yù)防感染，采用1％呋喃西林液200－300ml沖洗膀胱，1－2次/d。便秘者用緩瀉劑或開塞露等協(xié)助排便，必要時灌腸。CompanyLogo5飲食的護(hù)理急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹997體位和肢體的護(hù)理昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)，以利于口腔分泌物從口角流出，防止誤吸引起吸入性肺炎，病情穩(wěn)定后根據(jù)情況采取適當(dāng)體位。早期降患肢置于功能位，每天進(jìn)行適度的被動活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。8急性期輸液的處理急性期病情危重患者，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，意識反應(yīng)遲鈍，有時出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，此時輸液困難，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,并固定牢固,保持輸液通暢。CompanyLogo7體位和肢體的護(hù)理昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)1009高熱的護(hù)理此時可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度一般控制在0.5－0.8℃/h為宜。降溫過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即停止降溫，防止大汗后引起體溫聚降發(fā)生虛脫。同時要善于區(qū)別中樞性發(fā)熱和合