病例討論

慢性阻塞性肺部疾病第1頁病例特點患者，女，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，加劇6天，于2023.6.21入住我院。緣于入院前5年“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活動后氣促，休息后氣促可緩和，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療后（詳細(xì)不祥）好轉(zhuǎn)。上述癥狀每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)時間長短不等（合計超過3個月）。6天前因“受涼”后上述癥狀再發(fā)，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動后即感氣促，無發(fā)熱、浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（詳細(xì)用藥不祥）等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，為深入診治，轉(zhuǎn)診我院。有“高血壓病”病史5年。有吸煙史50年，約20支/天，機(jī)會飲酒。其他既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無特殊。第2頁病例特點-入院查體T37.0℃，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%（吸氧下）。神志清晰，球結(jié)膜稍水腫，雙側(cè)觸覺語顫對稱減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在旳干濕性啰音。心率94次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。第3頁病例特點-輔助檢查（門診）6.21血氣分析：PH7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO3－34.3mmol∕L，BE4.8mmol∕L，SaO298.9%。6.21血常規(guī)：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八項：鈉127.6mmol∕L，氯80.2mmol∕L。6.21頭顱+肺部CT：1.腦腫脹，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.右額葉小片狀低密度灶，考慮腔梗；3.肺氣腫；4.雙肺散在陳舊性病灶。6.21復(fù)查頭顱CT、床邊心臟彩超、凝血四項、肝功能均陰性。第4頁病例特點-輔助檢查（住院）入院后完善有關(guān)檢查。6.21血氣分析：PH7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO3－30.8mmol∕L，BE3.5mmol∕L，SaO296.8%。6.22血氣分析：PH7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO3－34.8mmol∕L，BE6.8mmol∕L，SaO295.3%。尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、痰涂片、痰結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)、輸血前普查、心電圖等基本正常。第5頁入院診斷反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)合計超過3個月。本次發(fā)病咳嗽、咳痰癥狀加劇6天，痰黃，量多。查體肺部可聞及濕啰音，結(jié)合血象高。慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染血氣分析成果失代償性呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒肺部及頭顱CT成果阻塞性肺氣腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血待排；腔隙性腦梗塞高血壓病史高血壓病3級（極高危）生化八項成果血電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）第6頁治療一般處理：I級護(hù)理，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，記24小時尿量等?？咕幬铮海?02323年慢性阻塞性肺疾病診治指南）使用指針：(1)呼吸困難加重、痰量增長和膿性痰是3個必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)旳2個必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。初始抗菌治療旳提議：對無銅綠假單胞菌危險原因者，重要根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r等選用，病情較重者可用b-內(nèi)酰胺類／酶克制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。拉氧頭孢+拜復(fù)樂第7頁治療支氣管擴(kuò)張劑

b2受體激動劑：特布他林0.5mgbid霧化吸入抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mgbid霧化吸入茶堿類藥物：多索茶堿0.2bidiv-vp糖皮質(zhì)激素：氫化潑尼松10mgbid霧化吸入呼吸興奮劑：尼可剎米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸護(hù)胃、營養(yǎng)腦神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。第8頁入院第3天入院后第3天，患者出現(xiàn)神志不清，呼之能應(yīng)，無口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查體：神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在旳干濕性啰音。心率104次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫?；颊呱裰静磺鍟A因素？？第9頁神志不清旳原因代謝性腦?。郝灾夤苎谆颊撸敬伟l(fā)病有呼吸衰竭，查體有球結(jié)膜水腫。患者有高血壓病史。顱腦疾?。河懈哐獕翰∈罚T診頭顱CT提醒腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血待排。其他：肺性腦病高血壓性腦病腦血管意外第10頁神志不清旳處理急查血氣分析：PH7.302，PaO2101.0mmHg，PaCO280.1mmHg，HCO3－40mmol∕L，BE10.5mmol∕L，SaO296.6%。請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診，均考慮“肺性腦病”診斷也許。處理：調(diào)低氧流量，監(jiān)測血氣分析甲強(qiáng)龍80mgqd靜脈滴注尼可剎米1.875bidiv-vp甘油果糖脫水減輕顱內(nèi)壓第11頁監(jiān)測血氣分析6.23血氣分析：PH7.307，PaO259.0mmHg，PaCO273.1mmHg，HCO3－36.9mmol∕L，BE8.1mmol∕L，SaO285.9%。6.24血氣分析：PH7.302，PaO299.1mmHg，PaCO276.4mmHg，HCO3－38.1mmol∕L，BE9.0mmol∕L，SaO296.5%。6.24血氣分析：PH7.337，PaO297.5mmHg，PaCO256.6mmHg，HCO3－30.6mmol∕L，BE3.8mmol∕L，SaO296.9%。6.26血氣分析：PH7.354，PaO274.4mmHg，PaCO260.5mmHg，HCO3－34mmol∕L，BE6.9mmol∕L，SaO293.5%。6.28血氣分析：PH7.39，PaO274.8mmHg，PaCO249.5mmHg，HCO3－30.3mmol∕L，BE4.7mmol∕L，SaO294.4%。患者于07.01神志轉(zhuǎn)清。第12頁治療藥物調(diào)整抗菌藥：拉氧頭孢+拜復(fù)樂頭孢唑肟+克林霉素糖皮質(zhì)激素：呼吸興奮劑：尼可剎米1.875bid1.125bid甲強(qiáng)龍80mgqd甲強(qiáng)龍80mgqd甲強(qiáng)龍40mgqd(午后)甲強(qiáng)龍40mgqd氫潑40mgqd

氫潑40mgbid

氫潑40mgqd美卓樂12mgqd4天3天3天3天4天3天第13頁完善診斷完善檢查：

07.08肺功能：FEV1/FVC54.93%,FEV1實/預(yù)44.8%以阻塞性為主旳混合性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。完善診斷：

慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺綜合評估：

D組風(fēng)險高，癥狀多，呼吸困難等級≥2級，重度氣流受限。

患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，并于07.10出院。第14頁mMRC癥狀評估呼吸困難呼吸困難嚴(yán)重程度評價等級0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級由于嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難表1改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷第15頁肺功能評估肺功能分級氣流受限限度FEV1占估計值%I級輕度≥80%II級中度50%-79%III級重度30%-49%IV級極重度<30%氣流受限嚴(yán)重程度旳肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后旳FEV1值第16頁慢阻肺綜合評估旳示意圖C組D組A組B組mMRC<2級mMRC>2級風(fēng)險（氣流受限分級）IV級III級