手足(shǒuzú)口病的分期第一期：手足口病/皰疹性咽狹炎第二期：腦炎，腦脊髓炎第三期心血管功能紊亂期3A期：臨床表現(xiàn)：高血壓，心動(dòng)過(guò)速，高血糖，肺水腫，肺出血3B期：臨床表現(xiàn)：循環(huán)(xúnhuán)衰竭，低血壓第四期：恢復(fù)期（神經(jīng)后遺癥）第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病程(bìngchéng)發(fā)展進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)受累和癥狀體征，提示進(jìn)去第二期，需要積極處理防止發(fā)展為第三期進(jìn)入第三期提示高危病例，持續(xù)時(shí)間短，死亡率高，治療：合理使用脫水劑，適當(dāng)限制液體，應(yīng)用激素，大劑量(jìliàng)丙種球蛋白，全面監(jiān)護(hù)，對(duì)癥支持治療第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病的門(mén)診隨訪條件(tiáojiàn)和處理隨訪條件：1.急性起病，發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫《38.5度2.口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手，足，臀部出現(xiàn)斑丘疹(qiūzhěn)，皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。3.外周血象正常，WBC<12*10^9/L4.血壓正常5.精神反應(yīng)好，食欲下降不明顯。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病的門(mén)診隨訪(suífǎnɡ)條件和處理處理：1.利巴韋林10-15MG/KG/D，分1-2次肌注2.選擇一種(yīzhǒnɡ)抗病毒中成藥，例如：痰熱清，喜炎平等，口服藥：雙黃連顆粒，三九感冒靈顆粒，玉屏風(fēng)顆粒等第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病的門(mén)診(ménzhěn)隨訪條件和處理3.對(duì)于發(fā)熱》38.5度，推薦應(yīng)用含有撲熱息痛的退熱制劑，慎用可引起出汗量大，導(dǎo)致血容量不足的退熱藥物。4.不宜使用抗生素和激素制劑；5.初診病例均應(yīng)檢查病人的體溫，外周血象，血壓6.如果病程在5天之內(nèi)者，每個(gè)隨訪病例每天復(fù)診，復(fù)診時(shí)應(yīng)檢測(cè)病人體溫，外周血象，血壓，若出現(xiàn)持續(xù)高熱或WBC和血壓增高，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為流管病例：7.若病程在5天以上者，病情(bìngqíng)變化及時(shí)隨訪。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病留觀病例(bìnglì)條件及處理留觀條件隨訪病例，尤其是年齡在3歲以下，病程在5天以內(nèi)，出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院留觀或住院(zhùyuàn)1.持續(xù)發(fā)熱，體溫》38.5度2.外周血象增高，WBC>12*10^9/L。尤其是伴有中性粒細(xì)胞增高，BPC增高，CRP增高者。3.精神差，嘔吐。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病(kǒubìnɡ)留觀病例條件及處理處理：1.繼續(xù)使用利巴韋林肌注或靜脈滴注，口服抗病毒中成藥；2.不能進(jìn)食或進(jìn)食少者應(yīng)注意水電酸堿平衡以及營(yíng)養(yǎng)供給，保持(bǎochí)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.病程早期慎用抗生素和激素制劑，除有證據(jù)認(rèn)為合并繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)方能加用阿莫西林，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或第一代頭孢菌素中的一種抗生素。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。手足口病留觀病例條件(tiáojiàn)及處理4.上述異常如病情好轉(zhuǎn)，原有異常指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，則可解除留觀，如病情進(jìn)一步發(fā)展達(dá)到住院條件者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院。5.對(duì)精神差，或有嘔吐病例，應(yīng)檢測(cè)血糖和（或）腦電圖檢查(jiǎnchá)，兩者有任意一項(xiàng)異常者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例條件(tiáojiàn)和處理住院病例條件有以下條件之一者應(yīng)轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療，符合以下第3.4條之一者收入ICU救治。1.精神差，嗜睡，易驚，煩躁，或煩躁與嗜睡交替，頭痛，嘔吐2.肢體肌陣攣，驚跳，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)（坐不穩(wěn)，站不穩(wěn)，行走搖擺(yáobǎi)，四肢抖動(dòng)等）眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向某一方向偏斜）肢體無(wú)力或癱瘓（包括硬癱和軟癱）驚厥，昏迷，查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射消失或減弱，巴氏癥陽(yáng)性或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，瞳孔縮小或擴(kuò)大或不等大；3.呼吸淺促，困難。4.，面色蒼白，出冷汗，心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱(chēng)）末梢循環(huán)不良5.血壓增高，收縮壓大于（年齡*2+80+20MMHG）第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理一.神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療：1）及早完善腦電圖，腰穿檢查，有條件的醫(yī)院可行頭顱或脊髓MRI檢查2）控制(kòngzhì)顱高壓：甘露醇0.5-1.0G/KG/次，Q4-Q8H，20-30MIN靜脈注射，對(duì)顱高壓危險(xiǎn)或腦疝患者，每次2G/KG,Q2-Q4H,15分鐘注射完，減量原則：先減劑量，后減少次數(shù)至完全停藥，療程建議不少于一周，必要時(shí)加用速尿，每次1-2MG/KG/次，應(yīng)用順序：先用甘露醇后用速尿，有休克或休克早期表現(xiàn)者慎用，仍然不能降低顱高壓者加用白蛋白，每次0.5-1G/KG.Q8-Q12H，靜脈滴注。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院(zhùyuàn)病例的處理3）靜脈注射丙種球蛋白，總量2G/KG。分兩天給予。4）糖皮質(zhì)激素治療：推薦甲級(jí)強(qiáng)的松龍10-20MG/KG/D(單次最大劑量不超過(guò)1G)一般療程為3天，特別危重或治療3天病情仍在進(jìn)展者可使用5天5）液體療法(liáofǎ)：適當(dāng)限制液量，但又要保持水電解質(zhì)平衡，原則“邊脫邊補(bǔ)”第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院(zhùyuàn)病例的處理6）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜止驚（地西泮0.3-0.5MG/KG/次，每次最大量為10MG,易在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。如仍然不能控制可在15-30分鐘內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。。苯巴比妥5-10MG/KG/次，肌注或緩慢靜脈推注，仍有發(fā)作可在2小時(shí)內(nèi)重復(fù)或減半應(yīng)用以盡快達(dá)到負(fù)荷量，負(fù)荷12-24小時(shí)后可改為每天3-5MG/KG/D維持，對(duì)于呼吸(hūxī)循環(huán)不好者推薦可應(yīng)用咪唑達(dá)倫0.1-0.3MG/KG，緩慢靜注以達(dá)到負(fù)荷量，然后用輸液泵以1-6UG/KG/MIN持續(xù)靜脈滴注。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院(zhùyuàn)病例的處理7）應(yīng)用生命體征監(jiān)護(hù)儀等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化8）擬制胃酸分泌：西咪替丁10-20MG/KG/次，靜脈滴注，Q12H9）合并繼發(fā)細(xì)菌感染者可適當(dāng)選擇抗菌藥物。10）腦干腦炎時(shí)應(yīng)用納洛酮0.4MG/KG/次，靜脈推注或滴注，。Q6-Q8H，也可應(yīng)用醒腦靜或安宮牛黃丸。11）建議腦電圖和腰穿檢查，酌情選用頭顱或相應(yīng)(xiāngyīng)病情節(jié)段的脊髓MRI檢查。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理二：呼吸，循環(huán)(xúnhuán)衰竭的治療1）保持呼吸道通暢，吸氧：開(kāi)放氣道，頭側(cè)位，清理呼吸道分泌物，如出現(xiàn)肺水腫或肺出血，盡量不吸痰，加大PEEP至10-12CMH20,待肺出血控制后再吸痰。PO2<8.0KPA(60MMHG)給氧。心率快，煩躁不安是早期缺氧的重要表現(xiàn)，鼻導(dǎo)管給氧流量0.5-3L/MIN2）密切監(jiān)測(cè)呼吸，心率，血壓，血氧。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院(zhùyuàn)病例的處理3）確保兩條靜脈通道(tōngdào)通暢：循環(huán)不良應(yīng)最快速度擴(kuò)容，推薦2：1等張含堿性液體，也可應(yīng)用生理鹽水?dāng)U容。20ML/KG。10-30MIN內(nèi)靜脈推注，如仍未能糾正可重復(fù)應(yīng)用，最大劑量可達(dá)60ML/KG，或低分子右旋糖酐10ML/KG/次。一般認(rèn)為擴(kuò)容治療是安全且沒(méi)有增加肺水腫的危險(xiǎn)。但改善循環(huán)時(shí)要注意降顱高壓和心功能支持。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理有效(yǒuxiào)擴(kuò)容后停止擴(kuò)容的判斷指標(biāo)：1）精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)2）四肢溫度轉(zhuǎn)暖3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間CRT《1秒4）脈搏或心率恢復(fù)或接近同年齡組正常水平5）尿量》1ML/KG/H第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理四）呼吸機(jī)的應(yīng)用指征1）明顯呼吸困難，保守治療效果不好，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，缺氧不能改善，SAO2<90%，PA02<60MMHG(8KPA)2）呼吸(hūxī)次數(shù)較正常明顯減少：1歲《30次/分,2-3歲<25次/分，4-7歲《20次./分8-14歲《18次/分、3）極微弱的呼吸，全肺范圍的呼吸音減低，出現(xiàn)陳-施氏呼吸或畢奧特氏呼吸。4）嚴(yán)重的中樞呼吸衰竭，頻繁的呼吸暫停。5）嚴(yán)重抽搐影響呼吸或重癥腦炎可能影響呼吸。6）有早期肺水腫表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用肺炎解釋的羅音或肺部癥狀與體征嚴(yán)重背離現(xiàn)象即應(yīng)考慮有早期肺水腫可能。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理呼吸機(jī)類(lèi)型：定容，定壓，定時(shí)型呼吸機(jī)模式：A/C(輔助/控制通氣)SIMV(同步間歇指令(zhǐlìng)通氣)SPONT（自主呼吸）以上三種通氣模式都包含PEEP（呼吸終末正壓通氣）,CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣通氣）模式第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。住院病例(bìnglì)的處理呼吸(hūxī)參數(shù)的調(diào)整：1）呼吸頻率：20-40次/分，嬰幼兒30-40次/分，兒童20-30次/分。2)潮氣量6-8ML/KG(6-15ML/KG)然后根據(jù)臨床和血?dú)夥治鼋Y(jié)果做適當(dāng)調(diào)整3）吸呼比（I:E）：通常為1：1.5-2，吸氣時(shí)間一般不宜短于0.5-0.6秒。4）吸入氣氧濃度（FIO2）：開(kāi)始時(shí)FIO2宜為0.8-1.0，可從高濃度開(kāi)始，根據(jù)PAO2逐漸下調(diào)至0.5-0.6，長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過(guò)0.5-0.6，否則會(huì)發(fā)生氧中毒。5）氣道峰壓（PIP）20-30CMH2O，一般不超過(guò)30CMH2O，過(guò)高可引起氣壓傷。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。6）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時(shí)通常為-1~-3CMH20，流量觸發(fā)則為2-4L/MIN。具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣量大小調(diào)整。7）吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6秒，不超過(guò)1秒。8）報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：既要保證安全又要盡量可能保持(bǎochí)安靜的原則進(jìn)行調(diào)整，注意不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同。9）呼氣末正壓（PEEP）的調(diào)節(jié):當(dāng)FIO2>0.6，PA02<60MMHG時(shí)應(yīng)加PEEP，臨床常用的PEEP值為4-8CMH20，很少超過(guò)16CMH2O,當(dāng)有肺水腫或肺出血時(shí)，PEEP可調(diào)節(jié)至10-12CMH2O,一般情況下每次增加或減少的降幅不能太大，一般為1-2CMH2O，間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上，注意PEEP過(guò)高可增加功能殘氣量，影響靜脈血液回流。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。10）呼吸機(jī)參數(shù)初步設(shè)定(shèdìnɡ)后，建議每天監(jiān)測(cè)血?dú)?，血糖，根?jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。氣管插管管徑以及深度估算：管徑（內(nèi)徑MM）大小(dàxiǎo)估算（16+年齡歲數(shù)）/4或=年齡/4+4(年齡》2歲)經(jīng)鼻插管深度（CM）=7.5+體重（KG）插管后應(yīng)立即拍床旁胸片，了解插管的位置，以根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。頭肩抬高15-30度，機(jī)械通氣時(shí)宜保持中立位，留置胃管，導(dǎo)尿管。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。撤機(jī)指征：1）呼吸機(jī)頻率下降至5-10次/分2）氧濃度降至21%-30%3）PIP下降至16-17CMH204）PEEP可降至4CMH2O以下病情穩(wěn)定，自主呼吸活躍，血?dú)夥治鯬AO2》90MMHG.PACO2=30-40MMHG則可考慮改為CPAP模式，一般維持在4-6CM小時(shí)，（最少2-4小時(shí)）可考慮撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)后仍需要繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道管理，如側(cè)臥位，勤翻身(fānshēn)，拍背，霧化吸痰液。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。五）血管活性藥物的應(yīng)用：早期血壓升高可選用(xuǎnyòng)A)米力農(nóng)0.25-0.5UG/KG/MIN靜脈注射維持，不超過(guò)7天B)酚妥拉明3-5UG/KG/MIN后期如出現(xiàn)血壓降低則可選用A)多巴胺：小劑量2-5UG/KG/MIN主要興奮多巴胺受體，中等劑量5-15UG/KG./MIN主要興奮1-AR增加心肌收縮力：大劑量》15UG/KG/MIN，主要興奮A1-AR，使腎臟血流減少，可引起周?chē)芎头尾垦茏枇υ黾右约靶穆始涌?，增加心肌氧耗量。中等劑量?duì)小兒較為適宜。B)多巴酚丁胺（5-10UG/KG/MIN）C)腎上腺素（每分鐘0.05UG/KG/MIN）可同時(shí)增加心功能衰竭患者的心輸入量。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。六）保護(hù)重要臟器的功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。七）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素，一般情況下血糖升高，只要控制糖的輸入即可降低血糖濃度。如果血糖》15MMOL/L。應(yīng)用胰島素，用量0.03-0.1U/KG/H，每30MIN監(jiān)測(cè)一次血糖直至血糖降至正常。八）擬制胃酸(wèisuān)分泌，可應(yīng)用西咪替丁20-30MG/KG。靜脈滴注Q12H九）可選用