循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine,醫(yī)學(xué)實(shí)踐新模東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課2一個(gè)極 關(guān)注的重要問 他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 醫(yī)醫(yī)療防治知識中的謬放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百切除用于孕婦子癇所致的Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心 E用于預(yù)防肺2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課4在在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教里怎么會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的謬誤2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課5回回中位作治療特異作治療的非異安慰作治療開時(shí)疾病結(jié)疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)、等影歸的因素的作影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課6治治療組:治療+其他因時(shí)非治療組:其他因?qū)φ昭芯考盎祀s問2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課7不變好不變好臨臨床其他對照治療2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課8素的療臨臨床對照治療2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課9低估了的療真實(shí)特異其他素的用特異用臨臨床對照治療2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課隨隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗(yàn)最早的隨機(jī)對照試驗(yàn)BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對隨即分組的特點(diǎn)無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計(jì)調(diào)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課隨隨機(jī)對照試 評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo) 隨機(jī)分(random安慰對(placebo(blindingor適當(dāng)?shù)臉颖?009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課爵(BradfordAHill,1897-1991)世界第一個(gè)隨機(jī)對照床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課隨隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)1948年世界上第一個(gè)RCT誕1950年代:方法學(xué)上進(jìn)一步1960年代:開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)1970年代:已完成大量隨機(jī)臨床試2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課..(ArchieCochrane,1909-英國著名流行病學(xué).了這些研醫(yī)生看對臨床實(shí)的巨大的潛在意義和價(jià)值地了整個(gè)醫(yī)學(xué)對這些研究成果的忽視，而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)和利用臨床研極大重視的2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課一 整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研2030%50% (Iain2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 無效干預(yù)措施典型實(shí)從上世紀(jì)50心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)74人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。主 主 1999版第947-5 1999年版第13762009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 延延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30時(shí)數(shù)無效的概教科2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課70年代6小于1/無推薦/試80年代中小于1/無推薦/試80年代末小于1/偶有推90年代小于1/十仍有無推這些研究的重要啟實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 1992年:循證醫(yī)學(xué)誕醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA) 登McMaster“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中(Source:JAMA1992;268:420-2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 2009-7-2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課基(David二二、基本概循證醫(yī)Evidence-BasedMedicine,循Evidence-BasedHealthCare,循證實(shí)Evidence-BasedPractice,2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課狹狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)循證心血管病。。。。。。等等學(xué)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循證臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個(gè)組成部分針對的決患醫(yī)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課（求新尋證（生病就醫(yī)（科學(xué)決策2009-7-循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意衛(wèi)校培訓(xùn)課對對循證醫(yī)學(xué)的置難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)不嗎循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么如何將臨床研究的平均結(jié)果用的診治是決診治原則的唯一因素嗎基礎(chǔ)研2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循證醫(yī)學(xué)中循證醫(yī)學(xué)中的是指來自以人為基本觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究。這些研究的方法論2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 RCTRCT系統(tǒng)綜最高質(zhì)隨機(jī)對照研有對照的研無對照的研個(gè)人經(jīng)最低質(zhì) 醫(yī)學(xué)干預(yù)效的分2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課最 最佳的臨床研究是指對臨床研究的文究成果。應(yīng)用這些指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，將2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 真實(shí)重要實(shí)用2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課研 和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，準(zhǔn)確性、可靠性和相研研：相關(guān)，明播2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課研 和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，準(zhǔn)確性、可靠性和相研研：相關(guān)，明播2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課研 和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊循 循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決 EVIDENCE-BASED 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 可用資價(jià)值取醫(yī)研2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策---必要正確正確的宏觀決巨大的經(jīng)濟(jì)效2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科 實(shí)醫(yī)學(xué)決策，包括針 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循證醫(yī)學(xué)與知識管臨床醫(yī)學(xué)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)值幾萬萬億元、可以免費(fèi)使用的醫(yī)學(xué)。 循證醫(yī)學(xué)可以看成一個(gè)推動醫(yī)學(xué)研 (知識)換成新的價(jià)值的一場運(yùn)動2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循證醫(yī)學(xué)的最終目（使用無效的防治措施既誤害又浪費(fèi)2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 三三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)1.2.3.臨床流行病學(xué)的基本方法和4患者的參2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循證醫(yī)患者的參臨床流行病學(xué)方法學(xué)基經(jīng) 內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based 館（Cochrane （ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealth2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 的提供者最 的應(yīng)用者2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 技術(shù)技術(shù)力團(tuán)隊(duì)力2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課提供者應(yīng)用者確定臨床問 收集與評價(jià)文正確地應(yīng)提供專臨床實(shí)業(yè)臨床流行病學(xué)研基方法學(xué)+礎(chǔ)臨床統(tǒng)計(jì)+與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)+技社會醫(yī) 能計(jì)算機(jī)技 衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟1.確定擬弄清的臨床問疑 ●重1.確定擬弄清的臨床問2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué) 2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評真實(shí) ●重要3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評4.應(yīng)用最佳成果于臨4.應(yīng)用最佳成果于臨床決無效或有害：停止/廢難定的：提供進(jìn)一步研5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)●5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)

提出問題的重要將有限的時(shí)間集中使用在與的需要直接有關(guān)的上（角度）將有限的時(shí)間集中使用在與自己臨床實(shí)踐有關(guān)的（醫(yī)生角度可以幫助制定高產(chǎn)出的收集策轉(zhuǎn)診時(shí)，可使我們與同事間的交流更加清終生學(xué)習(xí)的?；卮疬@些問題時(shí)，我們的好奇心得以強(qiáng)化，認(rèn)知保研究設(shè)計(jì)時(shí)，問題是否恰當(dāng)，關(guān)系找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件1、對患者的責(zé)任2、豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知3、一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知4、扎實(shí)的臨床基本技5、臨床綜合分析的思維和判斷問題的來1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)睾徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)2、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)的分4、鑒別：當(dāng)考慮臨床問題的可能原因時(shí)，怎樣鑒別出那些能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原5、性試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費(fèi)用及安全等因素來選擇和解釋性試驗(yàn)，以便確定或排除某種6、預(yù)后：怎樣估計(jì)可能的病程和可能發(fā)生的并發(fā)7、治療：怎樣為選擇利大于害并價(jià)有所值的治療方8、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正來減少疾病的發(fā)生及通過篩來早 疾臨床問題的類型特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的的生物、心前景知背景知前景知背景知衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-問題1：抗凝劑對腦卒中有效嗎問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中的臨床預(yù)后嗎回答不同類型問題的研究設(shè)問題類 研究類 性檢 前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比預(yù) 治 病 成 經(jīng)濟(jì)學(xué)分2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-研 的來源√與檢1、一級來源（原始研究醫(yī)學(xué)索引（Medline---IndexMedicusEmbase(Embase國立研究衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-2、二級來源（二次研究二級是對原始文獻(xiàn)研究按次研究，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。（1）Cochrane館最佳（Best臨床CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子物，學(xué)依據(jù)和信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費(fèi)的系統(tǒng)綜述的。衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-（2）期循證醫(yī)學(xué)雜志 Journal循證衛(wèi)生雜（3）國立指南庫指南檢出隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的檢索方檢出百分95%可信有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)15-最佳檢索方48-手檢醫(yī)學(xué)雜93-循證醫(yī)學(xué)研究的嚴(yán)格評據(jù)的價(jià)值。高質(zhì)量的研 有以下共同特征影響研究質(zhì)量的偏結(jié)果如將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服真實(shí)性的嚴(yán)格評影響真實(shí)性的主要因素有研究設(shè)計(jì)類研究對象（標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、觀測結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等資料收集與整統(tǒng)計(jì)分隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)評研究的統(tǒng)計(jì)方對干預(yù)對象的隨訪情解釋結(jié)果時(shí)是否考慮了所有研究對觀察性研與RCT相比,觀察性研究在評價(jià)公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢,相對簡單、可行性好,易于接受(避免了學(xué)問題)。但,計(jì)和控制,側(cè)重于偏倚的評價(jià)。①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?隊(duì)列研 ,如果是抽 ,如何抽取樣本 EBM的分Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)RCT

最高質(zhì)最低質(zhì)醫(yī)學(xué)干預(yù)效醫(yī)學(xué)干預(yù)效 的分外在真實(shí)性的嚴(yán)格評系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview,薈萃分析（meta-系統(tǒng)評價(jià)(systematic地收集全世界所有已或未的臨Meta分析（Meta-是對目的相同、性質(zhì)相近的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進(jìn)行的一種定量綜合分析，是包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過程，又稱為薈萃分析。是系統(tǒng)評價(jià)的方法之一系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜述的共同目回顧性、觀察系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜針對具針對具體臨床問收集所有的文著的作者的觀點(diǎn)有一定傾向缺乏統(tǒng)一的檢索方的標(biāo)定性總結(jié)論可能不完(資料來源唐金陵等BMJ1994;308:21-6)第一作 率差 第一作 率差12094452--56832J0

衛(wèi)校培oens 衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評絕對降低相對降低絕對增高相對增高治療多少例患者才發(fā)生一例副相對可信區(qū)衛(wèi)校培訓(xùn)衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7- 社會經(jīng)濟(jì)狀況及的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能應(yīng)用循證臨床治療/預(yù)防指社區(qū)預(yù)防服務(wù)指由CDC下設(shè)的預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的,已的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生改變性行一些特定疾病或衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-自我評過 自我評估問提出問 是否依次按照或疾病類型、干預(yù)、比較和感的結(jié)局來提出問題尋找1.尋找了嗎知道目前最佳的來源嗎在實(shí)際工作中可以立刻查詢嗎?(是否具備硬件和能更有效地查詢嗎與館或相比,自己的檢索策略是否可行過 自我評估問評估1.嚴(yán)格評估外部了嗎應(yīng)用1.將嚴(yán)格評價(jià)的用于臨床實(shí)踐了嗎NNT等2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循證醫(yī)學(xué)對未來臨床醫(yī)學(xué)的巨大影2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 循循證醫(yī)學(xué)對整個(gè)醫(yī)學(xué)界的啟??????醫(yī)學(xué)教育:培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利的意識和：終生學(xué)醫(yī)學(xué)研究:加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促的“:、收集、總結(jié)、更新醫(yī)療衛(wèi)生管理:督促與監(jiān)和利的使2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課醫(yī)醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)所需的知識與技2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課未未來醫(yī)學(xué)教科書應(yīng)具備的特?????使用超文本(hypertext)的電2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課循證醫(yī)學(xué)的局限 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué) 和特殊中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利 能力尚處于較低的水計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的 2009-7- 衛(wèi)校培訓(xùn)課 產(chǎn)產(chǎn)的臨床研???????疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的研治療的成本效益分系統(tǒng)綜述和meta分2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課五五、系統(tǒng)評價(jià)實(shí)2009-7-衛(wèi)校培訓(xùn)課隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評衛(wèi)校培訓(xùn)課衛(wèi)校培訓(xùn)課衛(wèi)校培衛(wèi)校培訓(xùn)課2009-7-中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題治療尚沒有臨廣泛使用中草哪些被證明是有效的？的強(qiáng)度如何中草藥治療慢性乙型肝炎：研按病原分肝炎達(dá)7種，臨床結(jié)局有很大差預(yù)后不中草藥治療慢性乙型肝炎：研評價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎的療干擾素和/或中草藥治療慢性乙型肝炎：背重要性：疾病負(fù)目前的治療方法和存在的問中治療的意目的中草藥治療慢性乙型肝 1999~2000年：系統(tǒng)評2001年：完成系統(tǒng)評價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎：文