贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄧輝副主任醫(yī)師產(chǎn)后出血的診治注意點

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第1頁，共74頁。、產(chǎn)后出血定義

產(chǎn)后的24小時內(nèi)出血500ml（強調(diào)“后”：胎兒娩出后）第2頁，共74頁。產(chǎn)后出血的危害全球產(chǎn)婦死亡主要原因，世界430/100,000產(chǎn)婦死亡率中25％是由產(chǎn)后出血所造成我國孕產(chǎn)婦死亡第一位原因，農(nóng)村則占80%的原因。美國，下降到7.5/100,000，仍是導致產(chǎn)婦死亡的一個主要原因第3頁，共74頁。我們在臨床上常常低估失血量，全球孕產(chǎn)婦死亡的25%由于產(chǎn)后出血故以產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量＞500ml為標準。第4頁，共74頁。產(chǎn)后出血的危害貧血乏力，易感染，照顧新生兒有困難；住院時間需延長垂體可能會受累，乳汁分泌延遲或不能，嚴重的會出現(xiàn)垂體卒中希罕氏綜合征第5頁，共74頁。產(chǎn)后出血的危害可能需要輸血，由此產(chǎn)生相應的危險出血所繼發(fā)的失血性休克可能會導致低血壓，休克、急性腎小管壞死、昏迷，甚至死亡第6頁，共74頁。高危因素-產(chǎn)前 先兆子癇，貧血，肝病，凝血異常，胎死宮內(nèi)多胎，羊水過多，巨大兒，肌瘤前置、植入胎盤、胎盤早剝子宮手術(shù)史，難產(chǎn)史，多次刮宮史產(chǎn)后出血史

第7頁，共74頁。高危因素-分娩期產(chǎn)程過長，宮縮乏力產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑手術(shù)助產(chǎn)導致產(chǎn)道損傷，縫合不當梗阻性分娩致子宮破裂第8頁，共74頁。高危因素-分娩期第三產(chǎn)程處理不當，如子宮內(nèi)翻(過早牽拉臍帶)胎盤置入或粘連膀胱過度充盈第9頁，共74頁。原因-4T宮縮乏力(Tone)創(chuàng)傷(Trauma)胎盤因素(Tissue)凝血功能異常(Thrombin)第10頁，共74頁。產(chǎn)后出血來源1、胎盤剝離面開放的血管及靜脈竇。

2、產(chǎn)道破損處開放的血管。第11頁，共74頁。產(chǎn)后止血的機制1、子宮收縮

子宮肌從妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宮肌層不同排列方向（縱、橫、環(huán)），使宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細胞有兩個彎曲度，使相應一對肌細胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合，達到止血目的（生物學結(jié)扎）。第12頁，共74頁。輸尿管卵巢動靜脈子宮動靜脈第13頁，共74頁。第14頁，共74頁。產(chǎn)后止血的機制2、子宮胎盤剝離面的變化：胎盤剝離時可從此處長出新的子宮內(nèi)膜。胎盤剝離時創(chuàng)面同胎盤大小，子宮收縮后使創(chuàng)面縮小到7～8cm直徑，創(chuàng)面的血管、靜脈竇因肌纖維收縮壓迫止血。第15頁，共74頁。產(chǎn)后止血的機制3、凝血物質(zhì)的作用：妊娠期各種凝血物質(zhì)增加，使創(chuàng)面很快形成許多凝血塊覆蓋。4、子宮血液量變化：妊娠期子宮血流量可達1000ml，胎盤排出子宮胎盤循環(huán)停止，血流量大大減少，原來的大血管閉合。第16頁，共74頁。診斷(強調(diào)出血量和原因)認真估計產(chǎn)后出血量收集：器皿敷料：稱重墊子，專用盆等血量測量目測不準確,常為失血量的1/2第17頁，共74頁。診斷宮縮乏力：出血暗紅子宮輪廓不清觸診子宮軟無張力按摩子宮或用宮縮劑子宮收縮好轉(zhuǎn)，但又可再放松第18頁，共74頁。診斷胎盤因素滯留：粘連：部分剝離植入：肌層，穿透肌層嵌頓：宮縮乏力或胎盤娩出前用麥角第19頁，共74頁。診斷軟組織創(chuàng)傷（演示宮頸檢查的手法）難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或子宮疤痕史胎盤完整，宮縮好活躍動脈出血，色鮮紅腹腔內(nèi)出血癥狀及體征血腫形成第20頁，共74頁。診斷凝血障礙:早剝、羊水栓塞、死胎、重度PIH，血不凝凝集試驗異常第21頁，共74頁。產(chǎn)后出血的處理1、邊處理邊查原因

首先求助、呼吸管理，開放至少兩條靜脈通路，輸晶體液補充血容量，同時給予宮縮劑。監(jiān)測出血及生命體征，積極尋找原因。

第22頁，共74頁。產(chǎn)后出血的處理2、原因分析

查宮縮、查胎盤、查產(chǎn)道、查凝血機制，并根據(jù)出血開始時間、出血反應與宮縮關(guān)系、血色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，并針對原因積極處理。第23頁，共74頁。處理宮縮乏力：宮縮劑：催產(chǎn)素，麥角，卡孕栓尿管的放置(防膀胱充盈)按摩子宮結(jié)扎子宮A上行支，子宮A第24頁，共74頁。按摩子宮第25頁，共74頁。宮縮劑第26頁，共74頁。處理宮縮乏力：填塞(特制紗條或水囊壓迫)髂內(nèi)A結(jié)扎血管造影栓塞必要時子宮切除第27頁，共74頁。第28頁，共74頁。B－Lynch縫合法第29頁，共74頁。第30頁，共74頁。第31頁，共74頁。(二)、胎盤因素第32頁，共74頁。處理胎盤異常；在配血、輸液情況下胎盤粘連：注入NS+縮宮素，手取胎盤（演示手法）嵌頓：宮頸松弛取出滯留：導尿后取出植入必要時切子宮檢查胎盤的完整性，產(chǎn)后刮宮第33頁，共74頁。第34頁，共74頁。處理創(chuàng)傷認真檢查軟產(chǎn)道，縫合撕裂，止血，血腫的識別及處理腹腔內(nèi)出血-子宮破裂，無感染縫合陰道裂傷縫合的注意點:良好照明、有效的暴露、嫻熟的縫合技巧第35頁，共74頁。第36頁，共74頁。

子宮內(nèi)翻-復位，鎮(zhèn)痛，抗休克

罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復位注意血管迷走性反射第37頁，共74頁。子宮內(nèi)翻第38頁，共74頁。子宮內(nèi)翻第39頁，共74頁。處理凝血異常：消除病因新鮮血補充凝集因子-纖維蛋白元，干凍血漿，肝素的應用第40頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克當血容量減少>25%時，上述代償機制不能適當維持CO及BP，此時任何另外的小量失血，可引起臨床情況的急劇惡化盡管開始的從組織提出氧、血流再分布引起的局部組織缺氧及代酸發(fā)生，進一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)血管收縮、器官缺血,細胞死亡第41頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的處理觀察生命體征變化：休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓SI≤0.5血容量正常0.5-1<20%,500-750mlSI=1失血20-30%1000-1500mlSI>1失血30-50%，1500-2500ml中心V壓測定第42頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的處理失血的評估血紅蛋白：1g=400mlRBC下降100萬，Hb下降3g休克的程度：輕度失血20%，中度失血20-40%，重度失血：40%第43頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的處理尿量是重要指標，反應適當?shù)哪I灌注及其它重要器官的灌注，腎血流對血容量的變化十分敏感，尿量至少需30ml/h,最好60ml/h.需放置尿管強的利尿劑為禁忌，使血容量減少，加重失血性休克，使V回流減少引起CO進一步減少第44頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療建立快速靜脈通道(三條）病因治療補充血容量：晶體加血手術(shù)室班子、麻醉均需備好

第45頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療擴容：全血及血制品，晶體溶液，膠體溶液補充血容量的多少、速度以及液體選擇應根據(jù)出血量多少，患者血液動力學變化及血電解質(zhì)測定結(jié)果而定補液必須持續(xù)至血容量基本正常，休克矯正為止第46頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療最初15-20分快速輸入1000ml晶體液，Hb降至7g、Hct24%輸血第47頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療

失血量1，000毫升以內(nèi)，可以通過補液保持生命體征及外周血流灌注的穩(wěn)定失血量達1，000毫升以上時（約占體內(nèi)總血容量20%）血壓，脈率，應迅速補血以增加循環(huán)血容量第48頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療失血量達1，500毫升（約占體內(nèi)總血容量30%），收縮壓降至50毫米汞柱，出現(xiàn)口渴，呼吸加深加快，脈搏快而弱，應輸全血和晶體溶液，補充血容量同時糾正細胞外液濃縮第49頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療如果失血量2,000毫升，臨床上表現(xiàn)為血壓測不到，脈快弱甚至不能觸及，少尿甚至無尿此時必須快速輸入全血，在短時間內(nèi)補足血容量第50頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療輸血前應嚴格篩查血制品，核對血型，輸血時注意補充鈣劑、堿性溶液及適當配伍腎上腺皮質(zhì)激素第51頁，共74頁。失血性休克的處理晶體液的選擇：0.9%氯化鈉:含氯高，限用1500-2000ml林格氏液：含電介質(zhì)及滲透液同血漿，但不能糾酸含鈉林格氏液：碳酸氫鈉林格氏液及乳酸鈉林格氏液可補容糾酸第52頁，共74頁。血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量已補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好收縮壓／舒張壓下降接近正常>12Kpa/5.33Kpa脈壓下降<2.67Kpa>4Kpa毛細血管充盈時間延長s尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤CVP下降>6cmH2O脈快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3電解質(zhì)鉀、鈉、PLT下降正常ALT/AST上升意識淡漠或昏迷清楚第53頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療糾酸：NaHCO3血管活性藥物：在充分擴容的基礎(chǔ)上多巴胺100mg+500ml東莨菪堿：mg阿托品：mg給氧第54頁，共74頁。產(chǎn)后出血性休克的治療改善心功能，腎（利尿）、肺功能激素監(jiān)測：神智、瞳孔、BP、脈壓、R、CVP、血氧飽和度、EKG、血氣、血常規(guī)、凝血機制、肝腎功能、尿量、尿常規(guī)第55頁，共74頁。

(一)轉(zhuǎn)診時機

1、在產(chǎn)后出血超過200ml，無停止趨向時，應迅速轉(zhuǎn)診；2、在早期休克需開放靜脈的情況下輸送；3、如有出血可能者，應在出血前轉(zhuǎn)診；4、急診病人則應作初步搶救，估計在途中不會發(fā)生意外時方可轉(zhuǎn)診;如病情危險，無法轉(zhuǎn)診時要請上級醫(yī)院帶物品就地搶救。

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(二)轉(zhuǎn)診前處理1、吸氧、開放靜脈、輸晶體液；2、有產(chǎn)道損傷時，修補損傷創(chuàng)面或壓迫止血，減少途中出血；3、應使用宮縮劑，加強宮縮，減少途中出血；4、向家屬交待病情，轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；5、選擇最快捷的交通工具，并通知上級醫(yī)院以便作好接診準備；6、寫好轉(zhuǎn)診記錄。

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(三)轉(zhuǎn)診途中處理——應有醫(yī)務人員護送；1、保溫、吸氧、輸液；2、平臥位，雙下肢抬高；3、監(jiān)測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸及出血量；按摩子宮；4、保持呼吸道通暢，必要時吸粘液；5、轉(zhuǎn)診要一次到位。

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(四)轉(zhuǎn)診到目的地處理1、向醫(yī)院介紹病情及在當?shù)氐奶幚恚?、介紹途中情況及估計出血量；3、待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時方可離開。第59頁，共74頁。產(chǎn)后出血評分項目0分1分2分3分妊高癥子宮腔操作史宮高血小板計數(shù)（10/L）晚期產(chǎn)后出血史產(chǎn)程（小時）分娩方式第三產(chǎn)程時間(分)無無<35>100無--順產(chǎn)≤10輕1-2次35100-->12--<18陰道手術(shù)11-15中≥3次36<100-75--<18剖宮產(chǎn)16--20重--≥37--胎盤前置或早剝---->20總表>5分，表示出血機會增多；>7分提示預測陽性，使用縮宮素干預。第60頁，共74頁。預防產(chǎn)前：一產(chǎn)程：勿過長，乏力，宮縮劑的正確使用，防宮縮過強，防急產(chǎn)，避免過多的陰檢，建立靜脈通道二產(chǎn)程：避免未全用力，保護會陰，正確助產(chǎn)，縫合技術(shù)第61頁，共74頁。預防三程：正確處理，宮縮劑的正確使用，檢查胎盤、胎膜的完整性，（如付葉胎盤）注意膀胱過脹的問題，臍靜脈注催產(chǎn)素0.9％氯化鈉20~40ml+催產(chǎn)素20u

，手取胎盤的技術(shù)，產(chǎn)后刮宮的應用，第62頁，共74頁。預防剖宮產(chǎn)：嚴格選擇適應癥切口部位的正確選擇避免切口的撕裂縫合技術(shù)，正確處理兩端的靜脈叢術(shù)后糾正貧血預防感染第63頁，共74頁。預防產(chǎn)后：注意生命體征，定期檢查子宮收縮情況陰道出血情況，少量持續(xù)，宮底的高低-宮腔積血，膀胱的充盈情況第64頁，共74頁。典型病例病程摘要徐曉蘭，女，26歲，已婚，漢族，河北高碑店市人，待業(yè)，主因“產(chǎn)后陰道出血28小時”于2005年2月16日9：30入院。主述平素月經(jīng)規(guī)律，3-5/30天。末次月經(jīng)：2004年6月1日，孕期在當?shù)貦z查未發(fā)現(xiàn)特殊異常。于2005年2月12日因水腫及上腹部不適，入住高碑店醫(yī)院，當時孕36+3周，檢查血壓正常，查血常規(guī)血色素120克/升，血小板正常，尿蛋白（++），第65頁，共74頁。典型病例2月14日21：00開始規(guī)律宮縮，2月15日4：43在會陰側(cè)切下分娩一活男嬰，體重2600克。約2小時后因陰道壁血腫行傷口二次縫合術(shù)，術(shù)后仍陰道出血，查血色素55克/升，輸血400毫升，因血尿素氮及肌酐增高，仍然陰道流血，于當日22：25轉(zhuǎn)入我院，行抗感染及縮宮治療，輸血1000毫升，出血無明顯好轉(zhuǎn)。第66頁，共74頁。2月16日9：30查體：血壓125/85mmHg，脈搏120次/分，全身皮膚粘膜輕度黃染，貧血貌，心肺未見明顯異常，子宮底臍下一指，質(zhì)硬，按壓宮底約有300毫升積血，陰道檢查：傷口裂至左側(cè)穹窿，頂端約3厘米未縫合，有活動性出血。入院時輔助檢查：血色素88克，血小板80，尿蛋白25，尿素14.25mmol/l，轉(zhuǎn)氨酶偏高，肌酐148.4umol/l，總蛋白45.6g/l，白蛋白17.6g/l，總膽紅素93.2umol/l，直接膽紅素71.7umol/l，血尿酸694.8umol/l，血栓三項：PT19.1s，PA51%，APTT49.4s，F(xiàn)IB0.60g/l，INR1.65。第67頁，共74頁。入院診斷：1、產(chǎn)后出血：陰道壁裂傷2、失血性貧血3、凝血功能異常4、急性腎功能不全第68頁，共74頁。處理：入產(chǎn)房檢查見：側(cè)切傷口裂至左側(cè)穹窿，縫合處有活動性滲血，傷口頂端約3厘米未縫合，活動性出血，陰道前后壁粘膜均有表淺裂傷，拆除縫線，陰道壁血腫凝血塊約150毫升，行清宮及傷口再次縫合術(shù)。并行輸血、補液、抗感染、護肝、輸白蛋白及對癥支持治療。入院后共輸血3550毫升（血球2150，血漿1400），肝腎功能及血常規(guī)逐漸恢復正常。第69頁，共74頁。2月18日發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達160/110mmHg，請心內(nèi)科及腎內(nèi)科會診，考慮妊娠期高血壓可能性大，予降壓治療。于2月21