CRBSI預(yù)防之---CVC維護(hù)重癥醫(yī)學(xué)科王利群2017-6-12

主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

CRBSI=------------------------------X1000感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日減少因中心靜脈導(dǎo)管留置所導(dǎo)致的并發(fā)癥（主要為感染、管路堵塞、管路脫出），為臨床護(hù)士提供正確、有效、可行的操作標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)：

2011年美國(guó)INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南》、2009年中華護(hù)理學(xué)會(huì)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》、衛(wèi)生部《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等制定此規(guī)范。規(guī)范CVC維護(hù)的目的2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）CVC維護(hù)流程

CVC維護(hù)要求

必須由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的護(hù)士來完成，以保證操作過程的質(zhì)量，并要有維護(hù)記錄。CVC維護(hù)流程

（一）、置管前準(zhǔn)備：環(huán)境符合無菌要求，物品準(zhǔn)備1評(píng)估穿刺部位，備皮，采取合適體位23患者及家屬知情同意深靜脈穿刺包1個(gè)無菌巾和隔離衣1%利多卡因5ml5ml注射器NS500ml1瓶無菌手套2副無菌紗布消毒用碘伏3M透明敷貼CVC維護(hù)流程

（二）、置管中配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（做到無菌屏障最大化）觀察病情嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的患者要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。對(duì)躁動(dòng)不安的患者CVC維護(hù)流程

2〉評(píng)估病人，選擇敷料。準(zhǔn)備用物：治療車，手消，CVC換藥包（半鋪半蓋無菌治療盤、2個(gè)彎盤、2把鑷子），無菌棉球（至少9個(gè)，3個(gè)酒精6個(gè)碘伏），無菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推薦碘伏類1%)，一名助手。（特殊說明：如果病人只能用康惠爾透明膜時(shí)，不能用0.5%碘伏消毒，否則膜粘不住，只能選擇安爾碘消毒。）2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）CVC維護(hù)流程3〉

至患者床旁后，擺好體位（利于操作，操作范圍內(nèi)無障礙物）。

洗手，檢查CVC導(dǎo)管插入深度及外露長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)是否有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液、分泌物等。CVC維護(hù)流程75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒三遍皮膚（避開穿刺處直徑1cm），按順-逆-順時(shí)針方向，每遍1個(gè)棉球，充分自然待干。(消毒時(shí)注意一手略提起管路保持位置，避免管路脫出，另一手持無菌鑷子夾取棉球?qū)⑾痉秶鷥?nèi)所有部位依次消干凈，重點(diǎn)管路下皮膚。)5〉洗手，戴無菌手套，消毒。消毒范圍>敷料面積（直徑>15cm）CVC維護(hù)流程換鑷子，0.5%碘伏棉球由穿刺點(diǎn)向外消毒管路至Y形分叉處三遍（膜下覆蓋的管路及固定裝置都要消干凈，上下2面都要消），待干。再順-逆-順由穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒皮膚三遍（小于酒精面積），充分自然待干(保留碘劑能長(zhǎng)時(shí)間起到殺菌的作用)。

注意左手已經(jīng)污染，保持右手無菌狀態(tài)。CVC維護(hù)流程助手協(xié)助打開貼膜包裝，操作者用無菌手取出貼膜。助手展平皮膚，充分暴露皮膚褶皺處。操作者揭開貼膜（只可用無菌手接觸貼合面邊緣），自中心靠近近端開始向四周遠(yuǎn)端無張力按壓貼合（穿刺點(diǎn)位于中央），使之與皮膚充分粘貼避免有氣泡縫隙。按壓管路部位塑形，使貼膜與管路充分粘合，避免污染物沿隧道潛行。6〉

貼膜CVC維護(hù)流程注意管路外露較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動(dòng)并減少脫出）。CVC維護(hù)流程7〉檢查，再次查看外露刻度CVC維護(hù)流程9〉正確填寫CVC維護(hù)記錄。CVC維護(hù)流程（四）輸液過程維護(hù)(1)配藥、給藥時(shí)無菌操作。持續(xù)液體輸入時(shí)按藥液性質(zhì)、醫(yī)囑要求安排好輸液順序及速度（可選用輸液調(diào)節(jié)器、泵等），液體配置后最長(zhǎng)24h內(nèi)輸完，單瓶脂肪乳類制劑不超過12h。(2)掌握藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀粘附(3)輸入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液體后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路。(4)加強(qiáng)巡視，避免輸液走空、回血、堵管。（5）導(dǎo)管回血處理，分離接頭，抽掉回流的血液，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管；排盡輸液管內(nèi)血液，如無法沖洗干凈，立即更換；如污染了三通管、輸液接頭等立即更換。CVC維護(hù)流程（5）輸液過程中減少管路斷開機(jī)會(huì)，保持管路密閉性。（6）連續(xù)輸注時(shí)，每日8AM更換輸液器前，先抽回血，再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管。肝素鹽水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），濃度25u/ml。（國(guó)內(nèi)成人0-100u/ml，兒童使用1-10U/ml，美國(guó)指南0-10u/ml封管，推注量為管腔容積2倍）。注意患者凝血象變化。(五)管路維護(hù)CVC維護(hù)流程

（五）管路維護(hù)（7）間歇使用的CVC，按S-A-S-H順序：使用前先抽回血確定管路通暢，用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路S再給藥A給完藥后先用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管S再用5ml肝素鹽水脈沖正壓封管HCVC維護(hù)流程減少管路斷開機(jī)會(huì)，沖封管應(yīng)在每日8AM換輸液器前、液體輸完撤輸液器時(shí)完成。如果輸液過程中使用了三通，不要在最后位置沖管（三通內(nèi)回血不易沖凈，增加感染機(jī)會(huì)）。CVC維護(hù)流程

（8）回抽不暢時(shí)，不可向?qū)Ч軆?nèi)強(qiáng)行正壓推注，應(yīng)先檢查導(dǎo)管插入深度、液體外滲等情況，如有脫出不可回送，報(bào)告醫(yī)生。若導(dǎo)管尖端開口不在血管內(nèi)或?qū)Ч懿煌〞r(shí)應(yīng)夾閉（雙腔深靜脈側(cè)腔易脫出、不暢）或拔除導(dǎo)管。（有文獻(xiàn)認(rèn)為，滴速<60滴/分為欠通暢、<20-30滴/分為不通暢。懷疑管路不暢時(shí)及時(shí)處理。）（五）管路維護(hù)CVC維護(hù)流程

[ImageInfo]www.wizdata.co.krNotetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.導(dǎo)管末端的固定：用紗布包住輸液接頭，然后固定。向下固定于胸部，因?yàn)槿苏玖r(shí)由于重力作用，導(dǎo)管向下牽拉，頸部、胸部出汗較多，無菌貼膜很難固定，易松脫致活脫。向上固定于耳廓外側(cè)，耳廓分泌汗液極少，導(dǎo)管末端固定牢固，不易脫落；方便頭部轉(zhuǎn)動(dòng)。CVC維護(hù)流程中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程圖中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程1、貼膜注明日期、時(shí)間2、保持無張力粘貼貼膜3、移除邊沿框型離型紙，加壓撫平粘貼部位4、沿管道方向塑型5、將貼膜更換時(shí)間的膠帶，粘貼在貼膜上6、二次固定，再貼上注明置管時(shí)間及長(zhǎng)度的膠帶中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)流程導(dǎo)管維護(hù)操作流程CVC拔管留取殘端流程CVC沖封管流程CVC敷料更換流程CVC置管流程更換導(dǎo)管、敷料、給藥裝置

和輸液的時(shí)間間隔

導(dǎo)管類型更換或者重新留置穿刺點(diǎn)敷料的更換給藥裝置的更換輸液更換間隔中心靜脈導(dǎo)管包括PICC和透析導(dǎo)管不要