北京老年醫(yī)院消化科季紅莉老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診治概述北京老年醫(yī)院消化科季紅莉老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診治概述1教師簡(jiǎn)介

碩士研究生，主任醫(yī)師。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)幽

門(mén)螺桿菌相關(guān)疾病專(zhuān)家委員會(huì)青年委員

長(zhǎng)期從事老年消化內(nèi)科臨床實(shí)踐工作。有豐富的

內(nèi)科學(xué)知識(shí)和消化內(nèi)科專(zhuān)科知識(shí)。擅長(zhǎng)老年消化

系統(tǒng)疾病的診療以及胃鏡、結(jié)腸鏡的檢查和治療

對(duì)老年幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性疾病和多種慢病共

存的老年疾病診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在《中華

老年學(xué)》、《中國(guó)老年學(xué)》等核心期刊共發(fā)表論文10余篇，參與撰寫(xiě)老年疾病診療和健康教育等相關(guān)著作4部，并承擔(dān)院內(nèi)和醫(yī)管局級(jí)課題

季紅莉主任醫(yī)師教師簡(jiǎn)介文10余篇，參與撰寫(xiě)老年疾病診療和健康教育 季紅莉2導(dǎo)讀隨著老齡化的加速，老年患者受生理和病理因素雙重影響，營(yíng)養(yǎng)不良已成為影響老年人健康的最主要因素。如何正確認(rèn)識(shí)老年人營(yíng)養(yǎng)不良，并予以有效的干預(yù)措施，是本次課程的主旨，希望對(duì)大家有所幫助導(dǎo)讀隨著老齡化的加速，老年患者受生理和病理因素雙重影響，3學(xué)習(xí)目標(biāo)老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良及臨床結(jié)局如何診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)流程學(xué)習(xí)目標(biāo)老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良及臨床結(jié)局4內(nèi)容概況01020304老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念及影響因素老年人營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療內(nèi)容概況01老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀51

PART

ONE老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀1 PARTONE6老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀在社區(qū)和醫(yī)院中，40%~90%的老年人伴有營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是中國(guó)乃至世界普遍存在的問(wèn)題老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀在社區(qū)和醫(yī)院中，40%~90%營(yíng)養(yǎng)不7營(yíng)養(yǎng)不良26.50%29.90%34.20%36.10%37%10.00%

0.00%20.00%40.00%30.00%60-6465-6970-7475-79>80營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

年齡李纓。北京社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)因素，2012營(yíng)養(yǎng)不良26.50%29.90%34.20%36.10%37831.30%44.50%34.50%10.00%

0.00%30.00%20.00%40.00%ADL正常ADL降低慢性病系列1李纓.北京社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)因素.2012老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

50.00%31.30%44.50%34.50%10.00%30.00%9營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率33.40%28.90%21.60%20.60%20.50%25.50%46%50.60%53%20.00%10.00%

0.00%40.00%30.00%60.00%50.00%低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（0-2）高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（≥6）60-69中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（3-5）

70-79

>80老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查康軍仁.3885例中國(guó)社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多中心橫斷面調(diào)查.2018.營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率33.40%28.90%21.60%20.6010發(fā)生率59.70%30.00%20.00%10.00%

0.00%50.00%40.00%

34.80%營(yíng)養(yǎng)不良系列1老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況

70.00%

60.00%

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)狀況2016年上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)生率59.70%30.00%50.00% 34.80%系列11老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀住院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀住院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況12老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其感染發(fā)生率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用方面均高于營(yíng)養(yǎng)正?；颊?016年全球營(yíng)養(yǎng)報(bào)告指出：在非洲和亞洲，每年?duì)I養(yǎng)不良造成的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于11%國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其感染發(fā)生132

PART

TWO老年人營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)

概念及臨床結(jié)局2 PARTTWO141.營(yíng)養(yǎng)不足；臨床上最為常見(jiàn)2.營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（超重和肥胖）3.維生素和礦物質(zhì)等微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念

營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)和（或）其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩

（或失衡），導(dǎo)致人體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組

成）、機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生可以觀察到的不良影響的

一種狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良：本文中所述營(yíng)養(yǎng)不良主要是指營(yíng)養(yǎng)

不足1.營(yíng)養(yǎng)不足；臨床上最為常見(jiàn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念本文中所15老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念16老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念能量缺乏型：?

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗；?

生化檢查：白蛋白緩慢降低；?

精神狀態(tài)：良好；?

食欲：好；?

免疫力：正常以能量攝入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消瘦和內(nèi)臟器官萎縮，稱(chēng)為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重體重丟失是一個(gè)主要特征老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念能量缺乏型：?臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重17老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念蛋白質(zhì)缺乏型：?

臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯消瘦；?

生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫；?

精神狀態(tài)：差；?

免疫力：受損，易造成感染蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿(mǎn)足者稱(chēng)為蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，又稱(chēng)為水腫型營(yíng)養(yǎng)不良。外周組織水腫及腹水是主要特征老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念蛋白質(zhì)缺乏型：?臨床表現(xiàn)：無(wú)18?????嚴(yán)重的消耗加器官功能不全；生化檢查：嚴(yán)重異常；精神狀況：差；食欲差；免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念

混合型：

也稱(chēng)為蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。其特征為能量與蛋白質(zhì)均

缺乏?嚴(yán)重的消耗加器官功能不全；老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念19老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念?

饑餓引起的原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?

由于各種疾病或治療引起的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?

年齡相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足，包括肌肉減少癥和衰弱?

由以上原因的不同組合引起的混合型老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念?饑餓引起的原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?20老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念123456蛋白質(zhì)缺乏--“大頭嬰”鐵缺乏--貧血維生素C缺乏--壞血病維生素A缺乏--夜盲癥維生素B1--腳氣病、韋尼克腦病維生素D缺乏--佝僂病

......老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念1蛋白質(zhì)缺乏--“大頭嬰”21老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：因現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)患者臨床結(jié)局（感

染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)，而不是指營(yíng)養(yǎng)不

良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有兩方面內(nèi)涵：

a.有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大

b.有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者更可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：各種因素所導(dǎo)致出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：因現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代22老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

瘦組織群（LBM）降低

AB內(nèi)臟萎縮C體脂↑從四肢轉(zhuǎn)移到軀干E慢性疾病發(fā)生率↑↑老年人生理特點(diǎn)：機(jī)體組成改變D水分含量↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局B內(nèi)臟萎縮C體脂↑從四肢轉(zhuǎn)移到軀干E23老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

瘦組織群（LBM）降低-機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)能力需求大于攝入量的結(jié)果—導(dǎo)致肌少癥—脂肪

組織增加、基礎(chǔ)代謝率及能力需求降低--骨量喪失、肌力減退、活動(dòng)能力下降肌力減退活動(dòng)力下降

減

肌

少

肉

基礎(chǔ)代謝率下降骨量減少老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局瘦組織群（LBM）降低-機(jī)2442%50%52%60%40%20%

0%60%老年女性成年女性老年男性成年男性老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

老年人體內(nèi)水分變化

體內(nèi)水分

80%42%50%52%60%40%60%老年女性成年女性老年男性25腹部皮下脂肪肌間脂肪肝脂肪和胰腺脂肪

腹部?jī)?nèi)臟脂肪組織

下肢皮下脂肪老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

老年人體內(nèi)脂肪變化和異位脂肪沉積

心外膜脂肪，血管周?chē)靖共科は轮炯￠g脂肪肝脂肪和胰腺脂肪老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局26蛋白質(zhì)能量不足

消化功能↓感染↑切口愈合↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

疾病與營(yíng)養(yǎng)狀況是相互影響的

胃腸道水腫蛋白質(zhì)能量不足 消化功能↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局27老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)攝入不足死亡率增加老年?duì)I養(yǎng)不良增加患者的并發(fā)癥：使感染、臟器功能衰竭增加：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.6%，營(yíng)養(yǎng)良好者17.06%營(yíng)養(yǎng)不良降低老年人生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)不良與疾病-螺旋式下降的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)不良與住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)攝入不足死亡率增加老年28%

老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

出現(xiàn)或不出現(xiàn)體重減輕情況的存活概率

（SENECA

研究）減輕

>5

kg增加>5

kg

存活

（天數(shù)）DE

GROOT

CP

等人，Clin

Geriatr

Med

，2002；18：699-708（

存

活）

率100090807060100200030004000穩(wěn)定% 老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局減輕>5kg增加>5kg 2940.00%30.00%20.00%10.00%

0.00%營(yíng)養(yǎng)正常并發(fā)癥發(fā)生率

營(yíng)養(yǎng)不良李祖星，駱文輝，練森.普外科住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及預(yù)后分析【J】。河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33（1）：45-47

老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年?duì)I養(yǎng)不良增加患者的并發(fā)癥：使感染、臟器功能衰竭增加40.00%營(yíng)養(yǎng)正常并發(fā)癥發(fā)生率李祖星，駱文輝，練森.普外科30老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量?

活動(dòng)能力下降；?

自理能力下降；?

日常生活能力下降；?

疼痛/不舒服；?

焦慮情緒老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量?活動(dòng)能力31DRAGON

BOAT

FESTIVAL-養(yǎng)

螺病

關(guān)系老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)呈旋不式良下與降疾DRAGONBOATFESTIVAL-養(yǎng)螺病32老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)不良鈣、蛋白質(zhì)、

VITD↓肌肉重量↓骨質(zhì)疏松易跌倒骨折老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局鈣、蛋白質(zhì)、肌肉重量↓骨質(zhì)疏松易跌倒33住院時(shí)間（天）10

5

0

6營(yíng)養(yǎng)正常

9營(yíng)養(yǎng)差

營(yíng)養(yǎng)狀況Correia

MI,Waitzberg

DL.The

impact

of

malnutrition

on

morbidity,mortality,length

of

hospital

stay

and

costs

evaluated

through

a

multivariater

model

analysis[J].Clin

Nutr,2003,22(3):235-239.Pirlich

M,Schutz

T,Norman

K,et

al.The

German

hospital

malnutrition

study[J].Clin

Nutr,2010,29(4):469-476.老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)不良與住院時(shí)間：巴西一項(xiàng)研究如圖；德國(guó)一項(xiàng)研究，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延長(zhǎng)患

者43%的住院時(shí)間；住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)

住院時(shí)間住院時(shí)間（天）10 6 9 營(yíng)養(yǎng)狀況老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床34老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局?

營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素；?

衰弱病人由于肌肉組織減少，日常活動(dòng)受限，患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；?

衰弱老人多存在高齡、多病共存、多重用藥、日常活動(dòng)

下降、認(rèn)知障礙等，會(huì)影響老人的飲食，造成營(yíng)養(yǎng)素?cái)z

入不足營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱互為因果，相互促進(jìn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局?營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素35

社會(huì)心理/環(huán)境因素；

咀嚼和吞咽能力降低；

食欲下降和食物選擇需求；

口服藥物影響；

疾病1.與年齡相關(guān)的因素：老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素：

消化吸收功能減退；社會(huì)心理/環(huán)境因素；1.與年齡相關(guān)的老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨36

吸收不良類(lèi)疾病如短腸綜合征；

慢性酒精中毒；

感染/慢性炎性疾??；

食物攝取減少2.與年齡無(wú)關(guān)的因素：老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素：

癌癥、慢性和嚴(yán)重的器官衰竭；吸收不良類(lèi)疾病如短腸綜合征；2.與年齡無(wú)關(guān)的老年人營(yíng)養(yǎng)37老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局383

PART

THREE老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷3 PARTTHREE39”

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷2015ESPEN（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)）專(zhuān)家共識(shí)指出營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下述3條中任何一條，即可診斷：

1.BMI<18.5kg/m2；

2.體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10%;或3個(gè)月體重

下降>5%）及年齡特異性BMI下降（青年人<20kg/m2,70歲以上老人

<22kg/m2）；

3.體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10%；或3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fat

free

mass

index，F(xiàn)FMI）降低（女性<15

kg/

m2,男性<17

kg/

m2）” 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷體重下降>5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（f40老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

該營(yíng)養(yǎng)不良診斷的前提是患者必須有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良；沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能診斷為營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷險(xiǎn)，即：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)41老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

1篩查

2評(píng)估

3綜合測(cè)定老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 1 2 342老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1.近期體重下降；2.近期進(jìn)食量；3.目前體質(zhì)指數(shù)；4.疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其他營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查：目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性以及指出營(yíng)養(yǎng)支持是否可以改善臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1.近期體重下降；3.目前體質(zhì)指數(shù)；4.43老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷哪些老人應(yīng)接受早期營(yíng)養(yǎng)篩查

年齡≥65歲的老年人都應(yīng)接受例行篩查；

面臨特定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群；

虛弱的老年人；

患有多種慢性病的老年人；

依靠社會(huì)服務(wù)或需要幫助的老年人；

生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人；

面臨急性疾病或手術(shù)的老年人老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷哪些老人應(yīng)接受早期營(yíng)養(yǎng)篩查年齡≥44老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

ScreeningTool，MUST）；

老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric

Nutritional

Risk

Index，GNRI）老年人營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)估工具：老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnut45老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition

Risk

Screening，NRS2002）為

住院老年病人急性病情的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具

評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：

?

人體測(cè)量；

?

近期體質(zhì)量變化；

?

膳食攝入情況；?

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分≥3分需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?疾病嚴(yán)重程度評(píng)分≥3分需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干46老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（Mini

Nutritional

Assessment

shot

form，

MNA-SF）:適合篩查和評(píng)估社區(qū)和養(yǎng)老院老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查工

具，也是歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European

Society

of

Clinical

Nutrition

and

Metabolism，ESPEN）推薦為老年人營(yíng)養(yǎng)篩查的工具

篩查表由6個(gè)部分組成：?

過(guò)去3個(gè)月食物攝入與食欲是否減少;?

過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況;?

活動(dòng)能力老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（MiniN47老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?

過(guò)去3個(gè)月是否有急性疾病或重大壓力;?

心理疾病（癡呆或抑郁）;?

體質(zhì)指數(shù)（BMI）（kg/m2）,無(wú)法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

共6項(xiàng)，總分17分

12~14分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好;

8~11分表示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);

<7分營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?過(guò)去3個(gè)月是否有急性疾病或重大壓力48

評(píng)估內(nèi)容：

病史體重變化進(jìn)食改變現(xiàn)存消化道癥狀活動(dòng)能力改變

身體評(píng)估疾病狀態(tài)下代謝需求皮下脂肪丟失肌肉消耗踝部水腫老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

主觀綜合評(píng)定法（Subjective

Global

Assessment，SGA），ESPEN

推薦，適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度評(píng)估內(nèi)容： 病史 身體評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷通過(guò)營(yíng)養(yǎng)49營(yíng)養(yǎng)史疾病用藥史體格檢查

綜合營(yíng)養(yǎng)

評(píng)定人體測(cè)量

實(shí)驗(yàn)室檢查儀器測(cè)量老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

綜合評(píng)定：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重程度已經(jīng)明確，需

進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，了解患者的代

謝水平、器官功能、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)等，這些措施統(tǒng)稱(chēng)為綜合

評(píng)定營(yíng)養(yǎng)史 綜合營(yíng)養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷50

前瞻性和回顧性膳食攝入史?前瞻性：?

3天或者7天的飲食日記?

觀察患者所消耗的食物，并與當(dāng)初提供的食物量進(jìn)行比較?回顧性：?

24小時(shí)飲食回顧?

食物攝取頻率調(diào)查老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)史：前瞻性和回顧性膳食攝入史?前瞻性：?3天或者7天的飲食51認(rèn)知水平：癡呆癥，抑郁藥物：影響食欲、味覺(jué)、消化機(jī)能失調(diào)、睡意困倦的藥物功能性限制：無(wú)鹽、低脂肪低蛋白質(zhì)飲食等；降低從事日常生活類(lèi)活動(dòng)（ADL）的能力：社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化因素：經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、照顧不周、食物色香味、喪偶等問(wèn)題

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

病史和用藥史：

現(xiàn)病史及既往史

?糖尿病、惡性腫瘤、中風(fēng)、心臟/呼吸/肝臟/腎臟衰竭、消化系統(tǒng)癥狀、胃

腸道梗阻等認(rèn)知水平：癡呆癥，抑郁 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷52

皮下脂肪的減少；

肌肉萎縮；

外周水腫；

腹部；

微營(yíng)養(yǎng)素缺乏的征象：皮膚、粘膜、中樞/周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、眼睛、指甲頭發(fā)等老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷體格檢查：皮下脂肪的減少；微營(yíng)養(yǎng)素缺乏的征象：皮膚、粘膜、53

體重

身高

BMI：老年人體重過(guò)輕的閾值=23

肢體周徑：雙小腿最大周徑、上臂肌肉周徑（非利手）

皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度（非利手）老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷人體測(cè)量：體重BMI：老年人體重過(guò)輕的閾值=23肢體54

常規(guī)化驗(yàn)及重要器官功能：肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血?dú)?/p>

營(yíng)養(yǎng)組合：白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白

前白蛋白：能更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)，是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)?

受肝臟功能影響更小?

受液體影響更小?

半衰期短（2day）

炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6、TNFa

激素水平：皮質(zhì)醇、胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺等老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)化驗(yàn)及重要器官功能：肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、55肪、水分

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

器械檢查：1.代謝車(chē)：測(cè)定REE（靜息能量消耗）、BEE（基礎(chǔ)能量消耗），計(jì)算REE/BEE比值，將二者比值<90%、90~110%、>110%分定義為低能量消耗（低代謝）、正常能量消耗（正常代謝）、高能量消耗（高代謝）2.人體成分分析：了解脂肪量、體脂百分比、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量、水分量細(xì)胞內(nèi)外液量、基礎(chǔ)代謝率、內(nèi)臟脂肪等級(jí)等3.PET-CT

：了解機(jī)體器官、組織及病灶的代謝水平4.其他影像學(xué)檢查：雙能X線(xiàn)、MRI、CT、B超測(cè)定不同組成成分如肌肉、脂實(shí)際工作中選擇其中任何一種方法即可肪、水分 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷實(shí)際工作中選擇其中任何一種方法564

PART

FOUR老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)4 PARTFOUR57老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，起始能量按20~25kcal/（kg.d）計(jì)算，營(yíng)養(yǎng)不

良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始能量越低，如10~15

kcal/

（kg.d），防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量按1~1.2g/（kg.d）計(jì)算，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可按1.2~2

g/（kg.d）營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求是滿(mǎn)足90%液體目標(biāo)需求、≥70%

（70~90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量

營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求-營(yíng)養(yǎng)不良治療四達(dá)標(biāo)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，起始能量按58老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療飲食+營(yíng)養(yǎng)教育飲食+ONSTEN：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PEN+PPNTPN：全腸外營(yíng)養(yǎng)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療飲食+營(yíng)養(yǎng)教育飲食+ONST59老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育

是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者（不能經(jīng)口攝食的患者除外）首選的治療方法，也是所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)教育包括：營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整

飲食+營(yíng)養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量，選擇第二階梯老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育60老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第二階梯：飲食+ONS

ONS：除正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品

研究發(fā)現(xiàn)，每天通過(guò)ONS提供的能量大于400~600kcal才能更好地發(fā)揮ONS的作用

ONS縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少30天再次入院風(fēng)險(xiǎn)Philipson

TJ（Philipson

TJ,Snider

JT,Lakdawalla

DN,et

al.Impact

of

oral

nutitionalsupplementation

on

hospital

outcomes.Am

J

Manage

Care.2013,19(2):121-128.老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第二階梯：飲食+ONS61老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第三階梯：食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱者，TEN是理想選擇

喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺，TEN輸注方法有

連續(xù)輸注及周期輸注兩種，夜間的周期輸注法更加適合臨床的應(yīng)用

TEN不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，也是一種獨(dú)特的治療方法。在克羅

恩病的治療中，TEN是誘導(dǎo)治療的第一選擇，安全性良好，療效優(yōu)

于皮質(zhì)激素在完全沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供

飲食+ONS不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量或者一些完全不能飲食的條件下如Ruemmele

FM,Veres

G,Kolho

KL,et

al.ECCO/ESPGHAN.Consensus

guidelines

of

ECCO/ESPGHAN

onthe

medical

management

of

pediatric

Crohn’s

disease.J

Crohns

Colitis.2014:8(10）:1179-1207老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第三階梯：食管癌完全梗阻、吞62老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第四階梯：PEN+PPN

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加腸外營(yíng)養(yǎng)

對(duì)于腫瘤患者或者腸道功能衰竭患者，PEN+PPN是更現(xiàn)實(shí)的選擇

因?yàn)閰捠场⒃顼?、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應(yīng)等，使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第四階梯：PEN+PPN63老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第五階梯：TPN

適應(yīng)證：?

消化道功能喪失?

消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉

高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良?

需要腸道休息：如急性胰腺炎患者?

終末期患者在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療第五階梯：TPN適應(yīng)64老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療

營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者的基礎(chǔ)治療措施，是第一選擇

飲食+ONS是家居患者最多的選擇；

PEN+PPN是現(xiàn)實(shí)；

第五階梯是無(wú)奈老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患65老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查流程

老年人無(wú)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查

有

風(fēng)

險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

定期再篩查制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

再篩查、評(píng)定

更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查流程無(wú)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查 定期再篩查 再篩查66123456營(yíng)養(yǎng)不良是老年人常見(jiàn)的問(wèn)題老年人營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型老年人營(yíng)養(yǎng)不良影響著老年人的臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療老年人營(yíng)養(yǎng)不良的篩查流程小結(jié)1營(yíng)養(yǎng)不良是老年人常見(jiàn)的問(wèn)題小結(jié)67謝謝聆聽(tīng)您已完成本節(jié)課的學(xué)習(xí)，可以點(diǎn)擊考試按鈕參加考試了謝謝聆聽(tīng)您已完成本節(jié)課的學(xué)習(xí)，可以點(diǎn)擊考試按鈕參加考試了68北京老年醫(yī)院消化科季紅莉老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診治概述北京老年醫(yī)院消化科季紅莉老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診治概述69教師簡(jiǎn)介

碩士研究生，主任醫(yī)師。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)幽

門(mén)螺桿菌相關(guān)疾病專(zhuān)家委員會(huì)青年委員

長(zhǎng)期從事老年消化內(nèi)科臨床實(shí)踐工作。有豐富的

內(nèi)科學(xué)知識(shí)和消化內(nèi)科專(zhuān)科知識(shí)。擅長(zhǎng)老年消化

系統(tǒng)疾病的診療以及胃鏡、結(jié)腸鏡的檢查和治療

對(duì)老年幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性疾病和多種慢病共

存的老年疾病診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在《中華

老年學(xué)》、《中國(guó)老年學(xué)》等核心期刊共發(fā)表論文10余篇，參與撰寫(xiě)老年疾病診療和健康教育等相關(guān)著作4部，并承擔(dān)院內(nèi)和醫(yī)管局級(jí)課題

季紅莉主任醫(yī)師教師簡(jiǎn)介文10余篇，參與撰寫(xiě)老年疾病診療和健康教育 季紅莉70導(dǎo)讀隨著老齡化的加速，老年患者受生理和病理因素雙重影響，營(yíng)養(yǎng)不良已成為影響老年人健康的最主要因素。如何正確認(rèn)識(shí)老年人營(yíng)養(yǎng)不良，并予以有效的干預(yù)措施，是本次課程的主旨，希望對(duì)大家有所幫助導(dǎo)讀隨著老齡化的加速，老年患者受生理和病理因素雙重影響，71學(xué)習(xí)目標(biāo)老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良及臨床結(jié)局如何診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)流程學(xué)習(xí)目標(biāo)老年人營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良及臨床結(jié)局72內(nèi)容概況01020304老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念及影響因素老年人營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)-五階梯治療內(nèi)容概況01老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀731

PART

ONE老年人營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀1 PARTONE74老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀在社區(qū)和醫(yī)院中，40%~90%的老年人伴有營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是中國(guó)乃至世界普遍存在的問(wèn)題老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀在社區(qū)和醫(yī)院中，40%~90%營(yíng)養(yǎng)不75營(yíng)養(yǎng)不良26.50%29.90%34.20%36.10%37%10.00%

0.00%20.00%40.00%30.00%60-6465-6970-7475-79>80營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

年齡李纓。北京社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)因素，2012營(yíng)養(yǎng)不良26.50%29.90%34.20%36.10%377631.30%44.50%34.50%10.00%

0.00%30.00%20.00%40.00%ADL正常ADL降低慢性病系列1李纓.北京社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)因素.2012老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

50.00%31.30%44.50%34.50%10.00%30.00%77營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率33.40%28.90%21.60%20.60%20.50%25.50%46%50.60%53%20.00%10.00%

0.00%40.00%30.00%60.00%50.00%低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（0-2）高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（≥6）60-69中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（3-5）

70-79

>80老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查康軍仁.3885例中國(guó)社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多中心橫斷面調(diào)查.2018.營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率33.40%28.90%21.60%20.6078發(fā)生率59.70%30.00%20.00%10.00%

0.00%50.00%40.00%

34.80%營(yíng)養(yǎng)不良系列1老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況

70.00%

60.00%

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)狀況2016年上海養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)生率59.70%30.00%50.00% 34.80%系列79老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀住院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀住院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況80老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其感染發(fā)生率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用方面均高于營(yíng)養(yǎng)正?；颊?016年全球營(yíng)養(yǎng)報(bào)告指出：在非洲和亞洲，每年?duì)I養(yǎng)不良造成的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于11%國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，其感染發(fā)生812

PART

TWO老年人營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)

概念及臨床結(jié)局2 PARTTWO821.營(yíng)養(yǎng)不足；臨床上最為常見(jiàn)2.營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（超重和肥胖）3.維生素和礦物質(zhì)等微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念

營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)和（或）其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩

（或失衡），導(dǎo)致人體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組

成）、機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生可以觀察到的不良影響的

一種狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良：本文中所述營(yíng)養(yǎng)不良主要是指營(yíng)養(yǎng)

不足1.營(yíng)養(yǎng)不足；臨床上最為常見(jiàn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念本文中所83老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念84老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念能量缺乏型：?

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗；?

生化檢查：白蛋白緩慢降低；?

精神狀態(tài)：良好；?

食欲：好；?

免疫力：正常以能量攝入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消瘦和內(nèi)臟器官萎縮，稱(chēng)為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重體重丟失是一個(gè)主要特征老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念能量缺乏型：?臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重85老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念蛋白質(zhì)缺乏型：?

臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯消瘦；?

生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫；?

精神狀態(tài)：差；?

免疫力：受損，易造成感染蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿(mǎn)足者稱(chēng)為蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，又稱(chēng)為水腫型營(yíng)養(yǎng)不良。外周組織水腫及腹水是主要特征老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念蛋白質(zhì)缺乏型：?臨床表現(xiàn)：無(wú)86?????嚴(yán)重的消耗加器官功能不全；生化檢查：嚴(yán)重異常；精神狀況：差；食欲差；免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念

混合型：

也稱(chēng)為蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。其特征為能量與蛋白質(zhì)均

缺乏?嚴(yán)重的消耗加器官功能不全；老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念87老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念?

饑餓引起的原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?

由于各種疾病或治療引起的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?

年齡相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足，包括肌肉減少癥和衰弱?

由以上原因的不同組合引起的混合型老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念?饑餓引起的原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不足?88老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念123456蛋白質(zhì)缺乏--“大頭嬰”鐵缺乏--貧血維生素C缺乏--壞血病維生素A缺乏--夜盲癥維生素B1--腳氣病、韋尼克腦病維生素D缺乏--佝僂病

......老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念1蛋白質(zhì)缺乏--“大頭嬰”89老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：因現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)患者臨床結(jié)局（感

染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)，而不是指營(yíng)養(yǎng)不

良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有兩方面內(nèi)涵：

a.有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大

b.有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者更可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：各種因素所導(dǎo)致出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的概念營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：因現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代90老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

瘦組織群（LBM）降低

AB內(nèi)臟萎縮C體脂↑從四肢轉(zhuǎn)移到軀干E慢性疾病發(fā)生率↑↑老年人生理特點(diǎn)：機(jī)體組成改變D水分含量↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局B內(nèi)臟萎縮C體脂↑從四肢轉(zhuǎn)移到軀干E91老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

瘦組織群（LBM）降低-機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)能力需求大于攝入量的結(jié)果—導(dǎo)致肌少癥—脂肪

組織增加、基礎(chǔ)代謝率及能力需求降低--骨量喪失、肌力減退、活動(dòng)能力下降肌力減退活動(dòng)力下降

減

肌

少

肉

基礎(chǔ)代謝率下降骨量減少老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局瘦組織群（LBM）降低-機(jī)9242%50%52%60%40%20%

0%60%老年女性成年女性老年男性成年男性老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

老年人體內(nèi)水分變化

體內(nèi)水分

80%42%50%52%60%40%60%老年女性成年女性老年男性93腹部皮下脂肪肌間脂肪肝脂肪和胰腺脂肪

腹部?jī)?nèi)臟脂肪組織

下肢皮下脂肪老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

老年人體內(nèi)脂肪變化和異位脂肪沉積

心外膜脂肪，血管周?chē)靖共科は轮炯￠g脂肪肝脂肪和胰腺脂肪老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局94蛋白質(zhì)能量不足

消化功能↓感染↑切口愈合↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

疾病與營(yíng)養(yǎng)狀況是相互影響的

胃腸道水腫蛋白質(zhì)能量不足 消化功能↓老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局95老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)攝入不足死亡率增加老年?duì)I養(yǎng)不良增加患者的并發(fā)癥：使感染、臟器功能衰竭增加：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.6%，營(yíng)養(yǎng)良好者17.06%營(yíng)養(yǎng)不良降低老年人生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)不良與疾病-螺旋式下降的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)不良與住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)攝入不足死亡率增加老年96%

老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

出現(xiàn)或不出現(xiàn)體重減輕情況的存活概率

（SENECA

研究）減輕

>5

kg增加>5

kg

存活

（天數(shù)）DE

GROOT

CP

等人，Clin

Geriatr

Med

，2002；18：699-708（

存

活）

率100090807060100200030004000穩(wěn)定% 老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局減輕>5kg增加>5kg 9740.00%30.00%20.00%10.00%

0.00%營(yíng)養(yǎng)正常并發(fā)癥發(fā)生率

營(yíng)養(yǎng)不良李祖星，駱文輝，練森.普外科住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及預(yù)后分析【J】。河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33（1）：45-47

老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年?duì)I養(yǎng)不良增加患者的并發(fā)癥：使感染、臟器功能衰竭增加40.00%營(yíng)養(yǎng)正常并發(fā)癥發(fā)生率李祖星，駱文輝，練森.普外科98老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量?

活動(dòng)能力下降；?

自理能力下降；?

日常生活能力下降；?

疼痛/不舒服；?

焦慮情緒老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量?活動(dòng)能力99DRAGON

BOAT

FESTIVAL-養(yǎng)

螺病

關(guān)系老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局營(yíng)呈旋不式良下與降疾DRAGONBOATFESTIVAL-養(yǎng)螺病100老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)不良鈣、蛋白質(zhì)、

VITD↓肌肉重量↓骨質(zhì)疏松易跌倒骨折老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局鈣、蛋白質(zhì)、肌肉重量↓骨質(zhì)疏松易跌倒101住院時(shí)間（天）10

5

0

6營(yíng)養(yǎng)正常

9營(yíng)養(yǎng)差

營(yíng)養(yǎng)狀況Correia

MI,Waitzberg

DL.The

impact

of

malnutrition

on

morbidity,mortality,length

of

hospital

stay

and

costs

evaluated

through

a

multivariater

model

analysis[J].Clin

Nutr,2003,22(3):235-239.Pirlich

M,Schutz

T,Norman

K,et

al.The

German

hospital

malnutrition

study[J].Clin

Nutr,2010,29(4):469-476.老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

營(yíng)養(yǎng)不良與住院時(shí)間：巴西一項(xiàng)研究如圖；德國(guó)一項(xiàng)研究，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延長(zhǎng)患

者43%的住院時(shí)間；住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)

住院時(shí)間住院時(shí)間（天）10 6 9 營(yíng)養(yǎng)狀況老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床102老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局?

營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素；?

衰弱病人由于肌肉組織減少，日?；顒?dòng)受限，患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；?

衰弱老人多存在高齡、多病共存、多重用藥、日?；顒?dòng)

下降、認(rèn)知障礙等，會(huì)影響老人的飲食，造成營(yíng)養(yǎng)素?cái)z

入不足營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱互為因果，相互促進(jìn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局?營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素103

社會(huì)心理/環(huán)境因素；

咀嚼和吞咽能力降低；

食欲下降和食物選擇需求；

口服藥物影響；

疾病1.與年齡相關(guān)的因素：老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素：

消化吸收功能減退；社會(huì)心理/環(huán)境因素；1.與年齡相關(guān)的老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨104

吸收不良類(lèi)疾病如短腸綜合征；

慢性酒精中毒；

感染/慢性炎性疾??；

食物攝取減少2.與年齡無(wú)關(guān)的因素：老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局

影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素：

癌癥、慢性和嚴(yán)重的器官衰竭；吸收不良類(lèi)疾病如短腸綜合征；2.與年齡無(wú)關(guān)的老年人營(yíng)養(yǎng)105老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局1063

PART

THREE老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷3 PARTTHREE107”

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷2015ESPEN（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)）專(zhuān)家共識(shí)指出營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下述3條中任何一條，即可診斷：

1.BMI<18.5kg/m2；

2.體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10%;或3個(gè)月體重

下降>5%）及年齡特異性BMI下降（青年人<20kg/m2,70歲以上老人

<22kg/m2）；

3.體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10%；或3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fat

free

mass

index，F(xiàn)FMI）降低（女性<15

kg/

m2,男性<17

kg/

m2）” 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷體重下降>5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（f108老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

該營(yíng)養(yǎng)不良診斷的前提是患者必須有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良；沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能診斷為營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷險(xiǎn)，即：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)109老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

1篩查

2評(píng)估

3綜合測(cè)定老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 1 2 3110老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1.近期體重下降；2.近期進(jìn)食量；3.目前體質(zhì)指數(shù)；4.疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其他營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查：目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性以及指出營(yíng)養(yǎng)支持是否可以改善臨床結(jié)局老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1.近期體重下降；3.目前體質(zhì)指數(shù)；4.111老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷哪些老人應(yīng)接受早期營(yíng)養(yǎng)篩查

年齡≥65歲的老年人都應(yīng)接受例行篩查；

面臨特定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群；

虛弱的老年人；

患有多種慢性病的老年人；

依靠社會(huì)服務(wù)或需要幫助的老年人；

生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人；

面臨急性疾病或手術(shù)的老年人老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷哪些老人應(yīng)接受早期營(yíng)養(yǎng)篩查年齡≥112老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

ScreeningTool，MUST）；

老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric

Nutritional

Risk

Index，GNRI）老年人營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)估工具：老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnut113老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition

Risk

Screening，NRS2002）為

住院老年病人急性病情的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具

評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：

?

人體測(cè)量；

?

近期體質(zhì)量變化；

?

膳食攝入情況；?

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分≥3分需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?疾病嚴(yán)重程度評(píng)分≥3分需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干114老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（Mini

Nutritional

Assessment

shot

form，

MNA-SF）:適合篩查和評(píng)估社區(qū)和養(yǎng)老院老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查工

具，也是歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European

Society

of

Clinical

Nutrition

and

Metabolism，ESPEN）推薦為老年人營(yíng)養(yǎng)篩查的工具

篩查表由6個(gè)部分組成：?

過(guò)去3個(gè)月食物攝入與食欲是否減少;?

過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況;?

活動(dòng)能力老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（MiniN115老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?

過(guò)去3個(gè)月是否有急性疾病或重大壓力;?

心理疾?。òV呆或抑郁）;?

體質(zhì)指數(shù)（BMI）（kg/m2）,無(wú)法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

共6項(xiàng)，總分17分

12~14分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好;

8~11分表示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);

<7分營(yíng)養(yǎng)不良老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷?過(guò)去3個(gè)月是否有急性疾病或重大壓力116

評(píng)估內(nèi)容：

病史體重變化進(jìn)食改變現(xiàn)存消化道癥狀活動(dòng)能力改變

身體評(píng)估疾病狀態(tài)下代謝需求皮下脂肪丟失肌肉消耗踝部水腫老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

主觀綜合評(píng)定法（Subjective

Global

Assessment，SGA），ESPEN

推薦，適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度評(píng)估內(nèi)容： 病史 身體評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷通過(guò)營(yíng)養(yǎng)117營(yíng)養(yǎng)史疾病用藥史體格檢查

綜合營(yíng)養(yǎng)

評(píng)定人體測(cè)量

實(shí)驗(yàn)室檢查儀器測(cè)量老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

綜合評(píng)定：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重程度已經(jīng)明確，需

進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，了解患者的代

謝水平、器官功能、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)等，這些措施統(tǒng)稱(chēng)為綜合

評(píng)定營(yíng)養(yǎng)史 綜合營(yíng)養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷118

前瞻性和回顧性膳食攝入史?前瞻性：?

3天或者7天的飲食日記?

觀察患者所消耗的食物，并與當(dāng)初提供的食物量進(jìn)行比較?回顧性：?

24小時(shí)飲食回顧?

食物攝取頻率調(diào)查老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)史：前瞻性和回顧性膳食攝入史?前瞻性：?3天或者7天的飲食119認(rèn)知水平：癡呆癥，抑郁藥物：影響食欲、味覺(jué)、消化機(jī)能失調(diào)、睡意困倦的藥物功能性限制：無(wú)鹽、低脂肪低蛋白質(zhì)飲食等；降低從事日常生活類(lèi)活動(dòng)（ADL）的能力：社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化因素：經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、照顧不周、食物色香味、喪偶等問(wèn)題

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

病史和用藥史：

現(xiàn)病史及既往史

?糖尿病、惡性腫瘤、中風(fēng)、心臟/呼吸/肝臟/腎臟衰竭、消化系統(tǒng)癥狀、胃

腸道梗阻等認(rèn)知水平：癡呆癥，抑郁 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷120

皮下脂肪的減少；

肌肉萎縮；

外周水腫；

腹部；

微營(yíng)養(yǎng)素缺乏的征象：皮膚、粘膜、中樞/周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、眼睛、指甲頭發(fā)等老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷體格檢查：皮下脂肪的減少；微營(yíng)養(yǎng)素缺乏的征象：皮膚、粘膜、121

體重

身高

BMI：老年人體重過(guò)輕的閾值=23

肢體周徑：雙小腿最大周徑、上臂肌肉周徑（非利手）

皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度（非利手）老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷人體測(cè)量：體重BMI：老年人體重過(guò)輕的閾值=23肢體122

常規(guī)化驗(yàn)及重要器官功能：肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血?dú)?/p>

營(yíng)養(yǎng)組合：白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白

前白蛋白：能更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)，是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)?

受肝臟功能影響更小?

受液體影響更小?

半衰期短（2day）

炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6、TNFa

激素水平：皮質(zhì)醇、胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺等老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)化驗(yàn)及重要器官功能：肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、123肪、水分

老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

器械檢查：1.代謝車(chē)：測(cè)定REE（靜息能量消耗）、BEE（基礎(chǔ)能量消耗），計(jì)算REE/BEE比值，將二者比值<90%、90~110%、>110%分定義為低能量消耗（低代謝）、正常能量消耗（正常代謝）、高能量消耗（高代謝）2.人體成分分析：了解脂肪量、體脂百分比、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量、水分量細(xì)胞內(nèi)外液量、基礎(chǔ)代謝率、內(nèi)臟脂肪等級(jí)等3.PET-CT

：了解機(jī)體器官、組織及病灶的代謝水平4.其他影像學(xué)檢查：雙能X線(xiàn)、MRI、CT、B超測(cè)定不同組成成分如肌肉、脂實(shí)際工作中選擇其中任何一種方法即可肪、水分 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷實(shí)際工作中選擇其中任