肺動脈高壓的概論主講人：王萬鐵溫州醫(yī)科大學肺動脈高壓的概論主講人：王萬鐵溫州醫(yī)科大學1教師簡介??病理生理學教授，病理生理學和內科學博（碩）士研究生導師，浙江省醫(yī)學重點學科（呼吸病學）和浙江省重點學科（生理學）帶頭人之一。現任溫州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理生理學系主任，溫州醫(yī)科大學缺血-再灌注損傷研究所中方所長，兼任中國病理生理學會常務理事、中國病理生理學會炎癥及感染專業(yè)委員會副主任委員、中國生理學會理事、浙江省生理科學會副理事長、浙江省中西醫(yī)結合學會常務理事、溫州市生理科學會理事長、溫州市中西醫(yī)結合學會常務理事、中國病理生理雜志常務編委等職。歷年來一直從事病理生理學的教學、科研及臨床（內科）工作。著書52部，申報并完成課題60余項，分別達國際領先水平、國際先進水平、國內領先水平及先進水平。獲得各種科技獎勵50余項，發(fā)表科研論文450余篇，其中SCI收錄30篇，發(fā)表教學論文近50余篇，獲不同級別優(yōu)秀論文獎30余項。

王萬鐵教授

主任醫(yī)師教師簡介?病理生理學教授，病理生理學和內科學博（碩）士研究生2導讀

肺動脈高壓（pulmonary

arterial

hypertension)

是由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，也是公眾的重要醫(yī)療保健問題，但其發(fā)生機制至今尚未完全明了，還沒有一個完全令人滿意的防治措施。因此，進一步學習PAH的機制及防治顯得尤為重要。導讀肺動脈高壓（pulmonaryarteria3學習目標

熟悉各種類型肺動脈高壓的特點。

了解肺動脈高壓的分類。

掌握肺動脈高壓的定義。學習目標熟悉各種類型肺動脈高壓的特點。了4肺動脈高壓的定義

肺動脈高壓的分類各類肺動脈高壓的特點0102目錄

03肺動脈高壓的定義 肺動脈高壓的分類0102目5肺動脈高壓的定義01肺動脈高壓的定義016pulmonary

arterial

hypertensionPAH

定義概念：肺動脈高壓是一組異源性疾病，是由不同發(fā)病機制引起的以肺血管阻力持續(xù)性、進行性增高為主要特征的臨床綜合征。pulmonaryarterialhypertensi7在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（

meanpulmonaryartery

pressure,

mPAP)

≥25mmHg或在運動狀態(tài)下肺動脈平均壓≥30mmHg，而肺毛細血管楔壓（pulmonary

capillar

ywedge

pressure，PCWP)

或左心室舒張末壓<15mmHg。

定義診斷標準：在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（meanpulmonar8肺動脈高壓的嚴重程度應根據癥狀、

6

分鐘步行距離、腦鈉肽前體水平、心臟彩超、血流動力學等進行綜合分析，可根據靜息狀態(tài)下mPAP水平分為：“輕度”（26?35mmHg)

“中度”（36?45mmHg)“重度”（>45mmHg)定義肺動脈高壓的嚴重程度應根據癥狀、6分鐘步行距離、腦鈉“輕9肺動脈高壓的分類02肺動脈高壓的分類0210

1975

年第一次世界衛(wèi)生組織(WHO)肺動脈高壓會議將肺動脈高壓分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類，1998年根據病理學和血流動力學特點分為5大類，到2003年肺動脈高壓現代5分類框架基本確立并維持至今。2015年歐洲心臟學會（ESC)

與歐洲呼吸學會（ERS)以WHO的分類為基礎，考慮病因或發(fā)病機制、病理與病理生理學特點，對肺動脈高壓分類進行了更新，具有指導制訂治療方案的作用，獲得國內外學者認可。分類 1975年第一次世界衛(wèi)生組織(WHO)肺動脈高壓會議將111.動脈性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）；遺傳性肺動脈高壓（FPAH）；藥物和毒物

所致肺動脈高壓；疾病相關肺動脈高壓（結締組織疾病、HIV感染、門靜

脈高壓、先天性心臟病、血吸蟲病等

）2.

左心疾病所致肺動脈高壓左心室收縮性功能不全；左心室舒張性功能不全；心臟瓣膜病；先天性/獲

得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病；先天性/獲得性肺靜脈狹窄分類1.動脈性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）；遺傳性肺動123.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病；間質性肺疾??；其他限制性與阻塞性通氣功能障礙并存的

肺部疾病

；睡眠呼吸障礙

；肺泡低通氣；長期居住高原環(huán)境；肺發(fā)育異常4.血栓栓塞性肺動脈高壓和其他肺動脈阻塞性疾病慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；其他肺動脈梗阻性疾?。ㄑ苋饬?、其他血管內腫瘤、動脈炎、先天性肺動脈狹窄、寄生蟲病等）分類3.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病；間質135.未明和（

或

）多因素所致肺動脈高壓血液系統(tǒng)疾病（慢性溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、脾切除）；系統(tǒng)性疾

病（結節(jié)病、肺組織細胞增多癥、淋巴管平滑肌瘤?。淮x性疾?。ㄌ窃瓋Ψe癥、戈謝病、甲狀腺疾?。?；其他疾病（肺腫瘤血栓性微血管病、纖維素性縱隔炎、慢性腎功能不全、節(jié)段性肺動脈高壓）。分類5.未明和（或）多因素所致肺動脈高壓血液系統(tǒng)疾病（慢性溶14各種類型肺動脈高壓的特點03各種類型肺動脈高壓的特點0315

特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic

pulmonary

artery

hypertension

，IPAH

)

是一組以肺血管阻力進行性升高和右心功能進行性衰竭為主要特征的疾病，其主要的病理改變是肺小動脈平滑肌細胞和內皮細胞異常增生及細胞外基質堆積，并出現叢樣病變，血管腔逐漸閉塞。其病因未明，女/男為1.7/1，年齡平均37歲，呼吸困難是其最常見的癥狀并持續(xù)存在于整個病程。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH） 特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmonary16

肺血管收縮、肺血管重構和肺血管原位血栓是特發(fā)性肺動脈高壓發(fā)生發(fā)展的重要病理和病理生理基礎。而遺傳因素在其發(fā)病機制中的作用日益受人矚目。例如骨形成蛋白受體Ⅱ（BMPR2）基因突變、4.1-型激活素受體樣激酶

1（ALK1）基因突變、修飾基因及易

感因素。5-HT轉運體在肺血管平滑肌大量存在，5-HT轉運體多態(tài)性可能促進了對肺動脈高壓的易感性。IPAH發(fā)病的危險因素有多種，比較公認的有HIV感染和氟苯丙胺等食欲抑制劑。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH） 肺血管收縮、肺血管重構和肺血管原位血栓是特發(fā)性肺動脈高壓發(fā)17IPAH足一類復雜的遺傳性疾病，主要致病基因如BMPR2、修飾基因及環(huán)境刺激可能共同參與了肺動脈高壓的發(fā)生。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）IPAH足一類復雜的遺傳性疾病，主要致病基因如BMPR2、修18原發(fā)性肺動脈高壓是以肺動脈壓增加，且無繼發(fā)性原因為特征的進行性疾病，可分為散發(fā)性和家族性兩類。家族性肺動脈高壓(familial

pulmonary

artery

hypertension，FPAH)是常染色體顯性遺傳，但外顯率低，男:女為1.0

:

2.1-2.7。主要特征是患者的發(fā)病具有基因參與，患者的后代發(fā)病年齡提前，疾病發(fā)展更快。

臨床發(fā)現，50-90%FPAH患者存在骨形成蛋白受體Ⅱ（BMPR2）基因突變，并可能有TGF-β受體突變參與。家族性肺動脈高壓（FPAH）原發(fā)性肺動脈高壓是以肺動脈壓增加，且無繼發(fā)性原因為特征的進行19雌激素與FPAH基因攜帶者發(fā)生肺動脈高壓危險性之間的關系備受關注，是導致女性成員FPAH基因外顯率高的原因。

有報道1例64歲女性，已知是FPAH基因的攜帶者，起始超聲心動圖正常。使用雌激素/黃體酮激素替代療法（HRT)8個月。開始HRT治療3個月，病人超聲心動圖和心臟插管診斷有肺動脈高壓的證據。雌激素是通過活化調節(jié)基因抑制或刺激FPAH1啟動子區(qū)而導致肺動脈高壓，尚有待研究。家族性肺動脈高壓（FPAH）雌激素與FPAH基因攜帶者發(fā)生肺動脈高壓危險性之間的關系備受20Wagerwoort

描述了

40

例臨床診斷的

PPH

的肺活檢標本的病理，發(fā)現兩種主要的病理分類：一、叢源性肺動脈病變：存在內膜中央層纖維化、纖維素性壞死、肺動脈中度肥厚及叢源性病變；二、血栓栓塞性肺動脈病變：存在非中央型內膜纖維化、機化的栓子和中膜的肥厚

。家族性肺動脈高壓（FPAH）Wagerwoort描述了40例臨床診斷的PPH21高肺血流性肺動脈高壓又稱為先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相關性肺動脈高壓。

先天性心臟?。╟ongenital

heart

disease,

CHD)

是小兒時期最常見的心臟病，在我國發(fā)病率約為0.8%-1.2%。在與CHD相關的肺動脈高壓患者中，相當多的患者存在慢性體-肺循環(huán)分流，這種分流使肺血流量增加而導致肺血管損傷。由于檢查手段（產前檢查）、早期處理和治療方法的提高，經CHD

修補術后的兒童存活到成年的數量正在逐漸增加，但是CHD

患者合并肺動脈高壓仍然是CHD治療中的一個難題。高肺血流性肺動脈高壓高肺血流性肺動脈高壓又稱為先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相22

盡管在肺動脈高壓分子病理、手術方式及新治療方法上已取得很大進展，但先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相關性腫動脈高壓仍然有很高的發(fā)病率和死亡率。多年來，人們對高肺血流所致肺血管損傷的機制進行了大量的探索，取得了許多重大突破，但其發(fā)生機制仍末完全闡明。目前認為，高肺血流性肺動脈高壓的發(fā)生是由許多因素綜合作用的結果，其中包括神經體液因素、細胞因子及分子遺傳等。高肺血流性肺動脈高壓 盡管在肺動脈高壓分子病理、手術方式及新治療方法上已取得很大23高肺血流性肺動脈高壓主要病理生理特點是異常的肺血管血流動力學引起的肺血管收縮反應增強肺血管結構的重構高肺血流性肺動脈高壓高肺血流性肺動脈高壓主要病理生理特點是異常的肺血管血流動力學24肺血管收縮反應增強：

已知正常肺循環(huán)具有很大的擴張性，當通過肺循環(huán)的血流量增多時，肺血管代償性擴張，肺動脈壓力可基本不變。但是當肺血流量進一步增加達正常的

3

倍以上時，肺血管擴張達最大限度，將發(fā)生動力性肺血管收縮，使血管內徑減小，肺血管阻力增加，促進肺動脈高壓的形成。隨著病情的進展，肺血管結構發(fā)生重構，這進一步加重了肺動脈高壓的發(fā)展。高肺血流性肺動脈高壓肺血管收縮反應增強： 已知正常肺循環(huán)具有很大的擴張性，當通過25肺血管結構的

重構：

是指血管壁細跑在高肺血流的作用下，細胞間調控失去平衡

，從而引起細胞增殖、遷移及細胞外基質產生和（或）降解的變化，導致肺血管壁結構的改變。其特征歸納如下:①內皮細胞增生、肥厚和腫脹；②肺血管外膜彈性蛋白及膠原蛋白等細胞外基質的合成與在血管壁中的沉積增多；高肺血流性肺動脈高壓肺血管結構的重構： 是指血管壁細跑在高肺血流的作用下，細胞26③肺動脈中膜平滑肌細胞由靜止狀態(tài)的收縮表型向增殖狀態(tài)的合成表型轉化，平滑肌細胞增生、肥大，分泌細胞外基質增多；在正常情況下基本無發(fā)育的平滑肌前體細胞（中間細胞、周細胞）分化為新的平滑肌細胞，部分肌型動脈及非肌型動脈發(fā)生肌化，形成新的肌型動脈。高肺血流性肺動脈高壓③肺動脈中膜平滑肌細胞由靜止狀態(tài)的收縮表型向增殖狀態(tài)的合成表27

綜上所述，高肺血流性肺動脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的常見并發(fā)癥，其嚴重程度直接影響患者外科矯治手術的時機、成功率以及患者術后長期的生存質量，減緩或改善高肺血流性肺動脈高壓一直是臨床上頗為棘手的問題，對于其發(fā)病機制的探討一直是該領域關注的焦點。簡而言之，高肺血流量所致肺動脈高壓的形成主要是由于肺血管收縮反應異常和長期高血流量導致的肺血管結構重構。高肺血流性肺動脈高壓 綜上所述，高肺血流性肺動脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的28

左心疾病相關性肺動脈高壓是由左心疾?。ㄗ笮乃ソ?、左心室負荷過重、左房疾病、限制性心肌病等）引起的伴有PCWP明顯升高的臨床綜合征。

因血液通過非血管床流入左心，任何導致左心壓力升高的病因均將肺動脈壓力升高，這種增高是通過肺靜脈高壓導致的逆向性壓力升高。持續(xù)的肺靜脈高壓會導致肺小動脈和肺靜脈血管床結構改變，導致肺動脈壓力進一步升高。左心疾病相關性肺動脈高壓 左心疾病相關性肺動脈高壓是由左心疾?。ㄗ笮乃ソ?、左心室負荷29

該患者由于肺靜脈高壓將對呼吸功能產生明顯的影響，主要臨床表現為肺靜脈增高的癥狀。進展迅速者表現為急性肺水腫；進展緩慢者表現為間質性肺水腫。該病最根本的治療措施是治療原發(fā)病。但有時即使完全糾正了心臟病變或功能，肺血管病變仍可能持續(xù)存在。左心疾病相關性肺動脈高壓 該患者由于肺靜脈高壓將對呼吸功能產生明顯的影響，主要臨床表30

血栓栓塞性肺動脈高壓(

thromboembolic

pulmonary

hypertension,

TEPH)

是肺動脈高壓的一種，是以肺血管受累為起點，以右心哀竭為終點的一類病因復雜、診斷困難、治療棘手、預后很差的多系統(tǒng)疾病，其病理生理改變涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)

。近年來隨著人們對肺動脈高壓研究的深入，對TEPH的認識也取得了長足進步。血栓栓塞性肺動脈高壓（TEPH） 血栓栓塞性肺動脈高壓(thromboembolicpu31

TEPH

足指來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的血栓性栓子脫落后，反復栓塞肺動脈或其分支，引起動脈管腔狹窄、內膜增生、

肺血管阻力增加而導致肺動脈壓力持續(xù)、顯著性升高的一組嚴重并發(fā)癥。根據臨床病程的長短，TEPH可分為急性和慢性兩類：急性TEPH慢性TEPH血栓栓塞性肺動脈高壓（TEPH） TEPH足指來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的血栓性栓子脫落后，反32

急

性

血

栓

栓

塞

性

肺

動

脈

高

壓

（

ATEPH

）

主

要

見

于

急

性

肺

血

栓

栓

塞（pulmonary

thromboembolism

,

PTE），臨床上起病急，栓塞后出現相應的臨床表現。由于急性TEPH主要見于急性PTE，故臨床上與急性PTE是同義語；而TEPH臨床上主要是指慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，主要見于慢性PTE。急性與慢性PTE的時限、概念在臨床上很難準確界定，一般將癥狀發(fā)生在1個月以內的PTE稱為急性PTE。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATE33

ATEPH病情的嚴重程度取決于以下幾個因素：栓子的大小和數量、多次栓塞間隔的時間、是否同時存在其他基礎心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢等，可以只出觀輕微呼吸困難，也可以是引起臨床猝死的形式。

ATEPH是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病，這些危險因素主要分為原發(fā)性危險因素和繼發(fā)性危險因素，其中繼發(fā)性危險因素引起的ATEPH在臨床上占絕大多數。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） ATEPH病情的嚴重程度取決于以下幾個因素：栓子的大小和數34

原發(fā)性危險因素是指由于血漿中參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因突變，引起某些抗凝物質以及纖溶物質先天缺乏或功能缺陷，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

缺乏等，可以使血栓形成的風險增加，常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床衷現。這些被認為是ATEPH的原發(fā)性因素，多以常染色體顯性遺傳的方式遺傳，有明顯

的種族差異。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 原發(fā)性危險因素是指由于血漿中參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些35

繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生ATEPH的多種臨床情況，臨床常見于有靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病史、近期手術、惡性腫瘤、炎癥反應或因其他嚴重疾?。ㄑㄐ造o脈炎、靜脈曲張、妊娠產褥期、其他內科疾病、口服某些避孕藥等）住院的患者,當然，年齡可作為獨立因素，隨著年齡的增長ATEPH發(fā)病率逐年增高，各種危險因素可以單獨或共同作用

。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生ATEPH的多種臨床情況36

ATEPH的發(fā)生機制：肺血栓栓塞癥（PTE）發(fā)生后，栓子

阻塞肺動脈及其分支達一定程度，一方面通過機械阻塞呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能；另一方面通過心臟和肺的反射效應以及神經體液因素（包括栓塞后的炎癥反應）等導致多種功能和代謝變化。PTE所致病情的嚴重程度取決于以上機制的綜合作用結果。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） ATEPH的發(fā)生機制：肺血栓栓塞癥（PTE）發(fā)生后，栓子37

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是肺血栓栓塞癥中的一個特殊類型，是由于血栓不能完全溶解或是在深靜脈血栓(DVT)反復脫落的基礎上反復多次栓塞肺動脈，血栓機化

，肺動脈內膜發(fā)生慢性炎癥并增厚、血管重構，逐漸發(fā)為慢性肺血栓栓塞癥（PTE），最終導致慢性肺動脈高壓和肺的通氣/血流比值失調，進一步發(fā)展會出現呼吸功能不全、低氧血癥和右心功能衰竭。臨床上起病隱匿、進展緩慢，臨床表現缺乏特異性，很容易發(fā)生漏診和誤診。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是肺血栓栓塞癥中的一38

CTEPH決非是由血栓栓塞單一因素引起，多數學者認為機體易栓癥和血漿纖溶缺酶導致CTEPH，未溶解的栓子導致主肺動脈的堵塞是發(fā)生肺動脈高壓的主要原因之一

。

易栓癥

(thrombophilia)

不是單一的疾病，而是由于抗凝蛋白

、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病狀態(tài)。易栓癥不同于高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)，是指患者存在易發(fā)生血栓的缺陷。其血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） CTEPH決非是由血栓栓塞單一因素引起，多數學者認為機體易39易栓癥一般分為遺傳性和獲得性兩類。

遺傳性易栓癥有蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden和凝血酶20210A突變等，是基因缺陷導致相應的蛋白數量減少和/或質量異常所致，可通過DNA分析和/或蛋白活性水平測定發(fā)現。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH）易栓癥一般分為遺傳性和獲得性兩類。 遺傳性易栓癥有蛋白C缺乏40

獲得性易栓癥有些是容易引發(fā)血栓的疾病

，如抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、妊娠產褥期、口服某些避孕藥等等；還有些則是易發(fā)生血栓的危險狀態(tài)，如長時間制動、創(chuàng)傷、手術、高齡（老年人）等。這些危險因素單獨或共同作用，導致靜脈系統(tǒng)內皮受損、血流淤滯以及高凝狀態(tài)，最終導致血栓形成。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 獲得性易栓癥有些是容易引發(fā)血栓的疾病，如抗磷脂綜合征、41CTEPH的發(fā)生機制：盡管人們對CTEPH的病因仍存在一定的爭議，但普遍認為血栓栓塞是其主要的病因。目前認為，參與CTEPH的病理生理學機制包括以下諸多因素：血栓機械性阻塞作用神經體液因素作用肺血管結構重構肺血管原位血銓形成急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH）CTEPH的發(fā)生機制：盡管人們對CTEPH的病因仍存在一定的42

肺動脈血管重構、肺動脈內皮功能不全在肺動脈高壓的彤成中發(fā)揮了重要的作用，這一機制是血管對肺動脈高壓的適應性反應，但同時又加重了肺動脈高壓程度，表現為血管擴張和血管的完整性喪失，內皮細胞、中層平滑肌細胞增生。其中有多種血管活性物質參與，如

NO、PG、ET-1等，它們除了影響血管的緊張性，更重要的是促進血管結構重構。

總之

，血栓栓塞肺動脈高壓是一組病因和發(fā)病機制非常復雜的疾病，遺傳性易栓傾向和獲得性危險因素在血栓栓塞的發(fā)生、發(fā)展和肺動脈高壓形成及維持過程中起重耍作用。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 肺動脈血管重構、肺動脈內皮功能不全在肺動脈高壓的彤成中發(fā)揮43低氧性肺動脈高壓（HPAH）是指肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓，可分為急性和慢性兩種。急性低氧性肺動脈高壓主要形成機制為肺血管收縮反應增強，以肺肌型小動脈反應為主；慢件低氧性肺動脈高壓除肺血管收縮參與外，肺血管還會發(fā)生形態(tài)學改變，稱為肺血管結構重構。低氧性肺動脈高壓（HPAH）低氧性肺動脈高壓（HPAH）是指肺部疾病和（或）低氧所致肺動44低氧性肺動脈高壓的發(fā)生機制低氧性肺動脈高壓的發(fā)生機制包括肺血管收縮和肺血管重構兩個方面。①長期缺氧可選擇性抑制肺動脈KV通道α亞單位的表達，使外向性K+電流減少，細胞膜去極化，Ca2+內流增加，在引起血管收縮的同時促進平滑肌細胞增殖；低氧性肺動脈高壓（HPAH）低氧性肺動脈高壓的發(fā)生機制低氧性肺動脈高壓的發(fā)生機制包括肺血45②缺氧可引起肺血管內皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞等釋放多種血管活性物質和細胞因子。缺氧時，血管緊張素Ⅱ、內皮素-1等縮血管物質合成釋放增多，它們在引起血管收縮的同時，可促進血管平滑肌細胞增值。相反，具有舒張血管、抑制平滑肌細胞增值作用的NO、PGI2等物質釋放減少；低氧性肺動脈高壓（HPAH）②缺氧可引起肺血管內皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞等釋放多種46

③缺氧時細胞內ROS增多，可激活RhoA、Rho激酶，進而提高肌球蛋白輕鏈的磷酸化水平（MLC-P），引起平滑肌持續(xù)收縮。同時，RhoA可以與HIF-1一起上調多種增殖相關的基因表達，促進增殖；④肺血管持續(xù)收縮，可通過細胞骨架應力變化等途徑促進細胞增殖。低氧性肺動脈高壓（HPAH） ③缺氧時細胞內ROS增多，可激活RhoA、Rho激酶，進而47

⑤肺小動脈α-腎上腺素受體密度高，與去甲腎上腺素的親和力大。缺氧時，交感神經興奮，肺血管α受體增加，β受體減少，經α受體引起肺血管收縮。

實驗證明，肺血管平滑肌的α1-腎上腺素受體基因的表達受氧分壓調節(jié)。低氧性肺動脈高壓（HPAH） ⑤肺小動脈α-腎上腺素受體密度高，與去甲腎上腺素的親和力大48肺部疾病性肺動脈高壓的發(fā)生機制

①肺泡缺氧和CO2潴留所致血液H+濃度過高，可引起肺小動脈收縮

②肺小動脈長期收縮可引起肺血管平滑肌細胞和成纖維細胞肥大增生，膠原蛋白與彈性蛋白合成增加，導致肺血管壁增厚和硬化

③某些肺部病變如肺小動脈炎、肺毛細血管床的大量破壞、肺栓塞等低氧性肺動脈高壓（HPAH）肺部疾病性肺動脈高壓的發(fā)生機制①肺泡缺氧和CO2潴49

④長期缺氧引起的代償性紅細胞增多癥可使血液的粘度增高，肺血流阻力增加

缺氧引起腎小管旁間質細胞內HIF-1蛋白含量增多，活性增高，促進促紅細胞生成素（erythropoietin,

EPO）基因表達，使EPO合成釋放增多。EPO主要通過抑制原紅細胞和早幼紅細胞凋亡，促進其生存，從而使紅細胞生存增加。低氧性肺動脈高壓（HPAH）④長期缺氧引起的代償性紅細胞增多癥可使血液的粘度增50

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（

persistent

pulmonary

hypertension

of

thenewborn，PPHN）是一種缺氧性呼吸衰竭引起的，以肺動脈高壓、肺血管阻力增高、左向右分流及低氧血癥為特征的臨床綜合征。PPHN

的相關病因：1、宮內慢性缺氧圍生期窒息（最常見）2、肺實質性疾?。汉粑狡染C合征（RDS）、胎糞吸入綜合征（MAS）和肺炎3、肺發(fā)育不良：包括肺實質及肺血管發(fā)育不良新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN） 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistentp514、心功能不全5、肺炎、敗血癥6、母親孕期服用阿司匹林、吲哚美辛等藥物7、其他：遺傳因素等PPHN

的病理形式：1、肺血管發(fā)育不良2、肺血管適應不良3、肺血管發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）4、心功能不全5、肺炎、敗血癥6、母親孕期服用阿司匹林、吲哚52PPHN

的臨床表現：明顯發(fā)紺，一般吸氧不能緩解；患者可出現氣急、呻吟或三凹征；聽診收縮期雜音，第二音增強；動脈血氣顯示嚴重缺氧。新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）PPHN的臨床表現：明顯發(fā)紺，一般吸氧不能緩解；新生兒持續(xù)53小結肺動脈高壓是指在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（mean

pulmonary

artery

pressure,

mPAP)

≥

25mmHg或在運動狀態(tài)下肺動脈平均壓≥30mmHg，而肺毛細血管楔壓（pulmonary

capillary

wedgepressure，PCWP)

或左心室舒張末壓<15mmHg。

肺動脈高壓可分為動脈性肺動脈高壓、左心疾病所致肺動脈高壓、肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓、血栓栓塞性肺動脈高壓和其他肺動脈阻塞性疾病、未明和（或）多因素所致肺動脈高壓等。不種類型的肺動脈高壓均有各自的特點，但最基本的病理異常變化為肺血管收縮和肺血管重構。小結肺動脈高壓是指在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（mean54感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學教育中心55肺動脈高壓的概論主講人：王萬鐵溫州醫(yī)科大學肺動脈高壓的概論主講人：王萬鐵溫州醫(yī)科大學56教師簡介??病理生理學教授，病理生理學和內科學博（碩）士研究生導師，浙江省醫(yī)學重點學科（呼吸病學）和浙江省重點學科（生理學）帶頭人之一?，F任溫州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理生理學系主任，溫州醫(yī)科大學缺血-再灌注損傷研究所中方所長，兼任中國病理生理學會常務理事、中國病理生理學會炎癥及感染專業(yè)委員會副主任委員、中國生理學會理事、浙江省生理科學會副理事長、浙江省中西醫(yī)結合學會常務理事、溫州市生理科學會理事長、溫州市中西醫(yī)結合學會常務理事、中國病理生理雜志常務編委等職。歷年來一直從事病理生理學的教學、科研及臨床（內科）工作。著書52部，申報并完成課題60余項，分別達國際領先水平、國際先進水平、國內領先水平及先進水平。獲得各種科技獎勵50余項，發(fā)表科研論文450余篇，其中SCI收錄30篇，發(fā)表教學論文近50余篇，獲不同級別優(yōu)秀論文獎30余項。

王萬鐵教授

主任醫(yī)師教師簡介?病理生理學教授，病理生理學和內科學博（碩）士研究生57導讀

肺動脈高壓（pulmonary

arterial

hypertension)

是由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，也是公眾的重要醫(yī)療保健問題，但其發(fā)生機制至今尚未完全明了，還沒有一個完全令人滿意的防治措施。因此，進一步學習PAH的機制及防治顯得尤為重要。導讀肺動脈高壓（pulmonaryarteria58學習目標

熟悉各種類型肺動脈高壓的特點。

了解肺動脈高壓的分類。

掌握肺動脈高壓的定義。學習目標熟悉各種類型肺動脈高壓的特點。了59肺動脈高壓的定義

肺動脈高壓的分類各類肺動脈高壓的特點0102目錄

03肺動脈高壓的定義 肺動脈高壓的分類0102目60肺動脈高壓的定義01肺動脈高壓的定義0161pulmonary

arterial

hypertensionPAH

定義概念：肺動脈高壓是一組異源性疾病，是由不同發(fā)病機制引起的以肺血管阻力持續(xù)性、進行性增高為主要特征的臨床綜合征。pulmonaryarterialhypertensi62在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（

meanpulmonaryartery

pressure,

mPAP)

≥25mmHg或在運動狀態(tài)下肺動脈平均壓≥30mmHg，而肺毛細血管楔壓（pulmonary

capillar

ywedge

pressure，PCWP)

或左心室舒張末壓<15mmHg。

定義診斷標準：在海平面、靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓（meanpulmonar63肺動脈高壓的嚴重程度應根據癥狀、

6

分鐘步行距離、腦鈉肽前體水平、心臟彩超、血流動力學等進行綜合分析，可根據靜息狀態(tài)下mPAP水平分為：“輕度”（26?35mmHg)

“中度”（36?45mmHg)“重度”（>45mmHg)定義肺動脈高壓的嚴重程度應根據癥狀、6分鐘步行距離、腦鈉“輕64肺動脈高壓的分類02肺動脈高壓的分類0265

1975

年第一次世界衛(wèi)生組織(WHO)肺動脈高壓會議將肺動脈高壓分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類，1998年根據病理學和血流動力學特點分為5大類，到2003年肺動脈高壓現代5分類框架基本確立并維持至今。2015年歐洲心臟學會（ESC)

與歐洲呼吸學會（ERS)以WHO的分類為基礎，考慮病因或發(fā)病機制、病理與病理生理學特點，對肺動脈高壓分類進行了更新，具有指導制訂治療方案的作用，獲得國內外學者認可。分類 1975年第一次世界衛(wèi)生組織(WHO)肺動脈高壓會議將661.動脈性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）；遺傳性肺動脈高壓（FPAH）；藥物和毒物

所致肺動脈高壓；疾病相關肺動脈高壓（結締組織疾病、HIV感染、門靜

脈高壓、先天性心臟病、血吸蟲病等

）2.

左心疾病所致肺動脈高壓左心室收縮性功能不全；左心室舒張性功能不全；心臟瓣膜??；先天性/獲

得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病；先天性/獲得性肺靜脈狹窄分類1.動脈性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）；遺傳性肺動673.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾??；間質性肺疾病；其他限制性與阻塞性通氣功能障礙并存的

肺部疾病

；睡眠呼吸障礙

；肺泡低通氣；長期居住高原環(huán)境；肺發(fā)育異常4.血栓栓塞性肺動脈高壓和其他肺動脈阻塞性疾病慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；其他肺動脈梗阻性疾?。ㄑ苋饬?、其他血管內腫瘤、動脈炎、先天性肺動脈狹窄、寄生蟲病等）分類3.肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病；間質685.未明和（

或

）多因素所致肺動脈高壓血液系統(tǒng)疾?。匀苎载氀⒐撬柙錾惓＞C合征、脾切除）；系統(tǒng)性疾

病（結節(jié)病、肺組織細胞增多癥、淋巴管平滑肌瘤?。?；代謝性疾病（糖原儲積癥、戈謝病、甲狀腺疾病）；其他疾病（肺腫瘤血栓性微血管病、纖維素性縱隔炎、慢性腎功能不全、節(jié)段性肺動脈高壓）。分類5.未明和（或）多因素所致肺動脈高壓血液系統(tǒng)疾?。匀?9各種類型肺動脈高壓的特點03各種類型肺動脈高壓的特點0370

特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic

pulmonary

artery

hypertension

，IPAH

)

是一組以肺血管阻力進行性升高和右心功能進行性衰竭為主要特征的疾病，其主要的病理改變是肺小動脈平滑肌細胞和內皮細胞異常增生及細胞外基質堆積，并出現叢樣病變，血管腔逐漸閉塞。其病因未明，女/男為1.7/1，年齡平均37歲，呼吸困難是其最常見的癥狀并持續(xù)存在于整個病程。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH） 特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmonary71

肺血管收縮、肺血管重構和肺血管原位血栓是特發(fā)性肺動脈高壓發(fā)生發(fā)展的重要病理和病理生理基礎。而遺傳因素在其發(fā)病機制中的作用日益受人矚目。例如骨形成蛋白受體Ⅱ（BMPR2）基因突變、4.1-型激活素受體樣激酶

1（ALK1）基因突變、修飾基因及易

感因素。5-HT轉運體在肺血管平滑肌大量存在，5-HT轉運體多態(tài)性可能促進了對肺動脈高壓的易感性。IPAH發(fā)病的危險因素有多種，比較公認的有HIV感染和氟苯丙胺等食欲抑制劑。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH） 肺血管收縮、肺血管重構和肺血管原位血栓是特發(fā)性肺動脈高壓發(fā)72IPAH足一類復雜的遺傳性疾病，主要致病基因如BMPR2、修飾基因及環(huán)境刺激可能共同參與了肺動脈高壓的發(fā)生。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）IPAH足一類復雜的遺傳性疾病，主要致病基因如BMPR2、修73原發(fā)性肺動脈高壓是以肺動脈壓增加，且無繼發(fā)性原因為特征的進行性疾病，可分為散發(fā)性和家族性兩類。家族性肺動脈高壓(familial

pulmonary

artery

hypertension，FPAH)是常染色體顯性遺傳，但外顯率低，男:女為1.0

:

2.1-2.7。主要特征是患者的發(fā)病具有基因參與，患者的后代發(fā)病年齡提前，疾病發(fā)展更快。

臨床發(fā)現，50-90%FPAH患者存在骨形成蛋白受體Ⅱ（BMPR2）基因突變，并可能有TGF-β受體突變參與。家族性肺動脈高壓（FPAH）原發(fā)性肺動脈高壓是以肺動脈壓增加，且無繼發(fā)性原因為特征的進行74雌激素與FPAH基因攜帶者發(fā)生肺動脈高壓危險性之間的關系備受關注，是導致女性成員FPAH基因外顯率高的原因。

有報道1例64歲女性，已知是FPAH基因的攜帶者，起始超聲心動圖正常。使用雌激素/黃體酮激素替代療法（HRT)8個月。開始HRT治療3個月，病人超聲心動圖和心臟插管診斷有肺動脈高壓的證據。雌激素是通過活化調節(jié)基因抑制或刺激FPAH1啟動子區(qū)而導致肺動脈高壓，尚有待研究。家族性肺動脈高壓（FPAH）雌激素與FPAH基因攜帶者發(fā)生肺動脈高壓危險性之間的關系備受75Wagerwoort

描述了

40

例臨床診斷的

PPH

的肺活檢標本的病理，發(fā)現兩種主要的病理分類：一、叢源性肺動脈病變：存在內膜中央層纖維化、纖維素性壞死、肺動脈中度肥厚及叢源性病變；二、血栓栓塞性肺動脈病變：存在非中央型內膜纖維化、機化的栓子和中膜的肥厚

。家族性肺動脈高壓（FPAH）Wagerwoort描述了40例臨床診斷的PPH76高肺血流性肺動脈高壓又稱為先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相關性肺動脈高壓。

先天性心臟?。╟ongenital

heart

disease,

CHD)

是小兒時期最常見的心臟病，在我國發(fā)病率約為0.8%-1.2%。在與CHD相關的肺動脈高壓患者中，相當多的患者存在慢性體-肺循環(huán)分流，這種分流使肺血流量增加而導致肺血管損傷。由于檢查手段（產前檢查）、早期處理和治療方法的提高，經CHD

修補術后的兒童存活到成年的數量正在逐漸增加，但是CHD

患者合并肺動脈高壓仍然是CHD治療中的一個難題。高肺血流性肺動脈高壓高肺血流性肺動脈高壓又稱為先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相77

盡管在肺動脈高壓分子病理、手術方式及新治療方法上已取得很大進展，但先天性體-肺（循環(huán)）分流性心臟病相關性腫動脈高壓仍然有很高的發(fā)病率和死亡率。多年來，人們對高肺血流所致肺血管損傷的機制進行了大量的探索，取得了許多重大突破，但其發(fā)生機制仍末完全闡明。目前認為，高肺血流性肺動脈高壓的發(fā)生是由許多因素綜合作用的結果，其中包括神經體液因素、細胞因子及分子遺傳等。高肺血流性肺動脈高壓 盡管在肺動脈高壓分子病理、手術方式及新治療方法上已取得很大78高肺血流性肺動脈高壓主要病理生理特點是異常的肺血管血流動力學引起的肺血管收縮反應增強肺血管結構的重構高肺血流性肺動脈高壓高肺血流性肺動脈高壓主要病理生理特點是異常的肺血管血流動力學79肺血管收縮反應增強：

已知正常肺循環(huán)具有很大的擴張性，當通過肺循環(huán)的血流量增多時，肺血管代償性擴張，肺動脈壓力可基本不變。但是當肺血流量進一步增加達正常的

3

倍以上時，肺血管擴張達最大限度，將發(fā)生動力性肺血管收縮，使血管內徑減小，肺血管阻力增加，促進肺動脈高壓的形成。隨著病情的進展，肺血管結構發(fā)生重構，這進一步加重了肺動脈高壓的發(fā)展。高肺血流性肺動脈高壓肺血管收縮反應增強： 已知正常肺循環(huán)具有很大的擴張性，當通過80肺血管結構的

重構：

是指血管壁細跑在高肺血流的作用下，細胞間調控失去平衡

，從而引起細胞增殖、遷移及細胞外基質產生和（或）降解的變化，導致肺血管壁結構的改變。其特征歸納如下:①內皮細胞增生、肥厚和腫脹；②肺血管外膜彈性蛋白及膠原蛋白等細胞外基質的合成與在血管壁中的沉積增多；高肺血流性肺動脈高壓肺血管結構的重構： 是指血管壁細跑在高肺血流的作用下，細胞81③肺動脈中膜平滑肌細胞由靜止狀態(tài)的收縮表型向增殖狀態(tài)的合成表型轉化，平滑肌細胞增生、肥大，分泌細胞外基質增多；在正常情況下基本無發(fā)育的平滑肌前體細胞（中間細胞、周細胞）分化為新的平滑肌細胞，部分肌型動脈及非肌型動脈發(fā)生肌化，形成新的肌型動脈。高肺血流性肺動脈高壓③肺動脈中膜平滑肌細胞由靜止狀態(tài)的收縮表型向增殖狀態(tài)的合成表82

綜上所述，高肺血流性肺動脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的常見并發(fā)癥，其嚴重程度直接影響患者外科矯治手術的時機、成功率以及患者術后長期的生存質量，減緩或改善高肺血流性肺動脈高壓一直是臨床上頗為棘手的問題，對于其發(fā)病機制的探討一直是該領域關注的焦點。簡而言之，高肺血流量所致肺動脈高壓的形成主要是由于肺血管收縮反應異常和長期高血流量導致的肺血管結構重構。高肺血流性肺動脈高壓 綜上所述，高肺血流性肺動脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的83

左心疾病相關性肺動脈高壓是由左心疾?。ㄗ笮乃ソ摺⒆笮氖邑摵蛇^重、左房疾病、限制性心肌病等）引起的伴有PCWP明顯升高的臨床綜合征。

因血液通過非血管床流入左心，任何導致左心壓力升高的病因均將肺動脈壓力升高，這種增高是通過肺靜脈高壓導致的逆向性壓力升高。持續(xù)的肺靜脈高壓會導致肺小動脈和肺靜脈血管床結構改變，導致肺動脈壓力進一步升高。左心疾病相關性肺動脈高壓 左心疾病相關性肺動脈高壓是由左心疾?。ㄗ笮乃ソ?、左心室負荷84

該患者由于肺靜脈高壓將對呼吸功能產生明顯的影響，主要臨床表現為肺靜脈增高的癥狀。進展迅速者表現為急性肺水腫；進展緩慢者表現為間質性肺水腫。該病最根本的治療措施是治療原發(fā)病。但有時即使完全糾正了心臟病變或功能，肺血管病變仍可能持續(xù)存在。左心疾病相關性肺動脈高壓 該患者由于肺靜脈高壓將對呼吸功能產生明顯的影響，主要臨床表85

血栓栓塞性肺動脈高壓(

thromboembolic

pulmonary

hypertension,

TEPH)

是肺動脈高壓的一種，是以肺血管受累為起點，以右心哀竭為終點的一類病因復雜、診斷困難、治療棘手、預后很差的多系統(tǒng)疾病，其病理生理改變涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)

。近年來隨著人們對肺動脈高壓研究的深入，對TEPH的認識也取得了長足進步。血栓栓塞性肺動脈高壓（TEPH） 血栓栓塞性肺動脈高壓(thromboembolicpu86

TEPH

足指來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的血栓性栓子脫落后，反復栓塞肺動脈或其分支，引起動脈管腔狹窄、內膜增生、

肺血管阻力增加而導致肺動脈壓力持續(xù)、顯著性升高的一組嚴重并發(fā)癥。根據臨床病程的長短，TEPH可分為急性和慢性兩類：急性TEPH慢性TEPH血栓栓塞性肺動脈高壓（TEPH） TEPH足指來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的血栓性栓子脫落后，反87

急

性

血

栓

栓

塞

性

肺

動

脈

高

壓

（

ATEPH

）

主

要

見

于

急

性

肺

血

栓

栓

塞（pulmonary

thromboembolism

,

PTE），臨床上起病急，栓塞后出現相應的臨床表現。由于急性TEPH主要見于急性PTE，故臨床上與急性PTE是同義語；而TEPH臨床上主要是指慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，主要見于慢性PTE。急性與慢性PTE的時限、概念在臨床上很難準確界定，一般將癥狀發(fā)生在1個月以內的PTE稱為急性PTE。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATE88

ATEPH病情的嚴重程度取決于以下幾個因素：栓子的大小和數量、多次栓塞間隔的時間、是否同時存在其他基礎心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢等，可以只出觀輕微呼吸困難，也可以是引起臨床猝死的形式。

ATEPH是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病，這些危險因素主要分為原發(fā)性危險因素和繼發(fā)性危險因素，其中繼發(fā)性危險因素引起的ATEPH在臨床上占絕大多數。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） ATEPH病情的嚴重程度取決于以下幾個因素：栓子的大小和數89

原發(fā)性危險因素是指由于血漿中參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因突變，引起某些抗凝物質以及纖溶物質先天缺乏或功能缺陷，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

缺乏等，可以使血栓形成的風險增加，常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床衷現。這些被認為是ATEPH的原發(fā)性因素，多以常染色體顯性遺傳的方式遺傳，有明顯

的種族差異。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 原發(fā)性危險因素是指由于血漿中參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些90

繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生ATEPH的多種臨床情況，臨床常見于有靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病史、近期手術、惡性腫瘤、炎癥反應或因其他嚴重疾?。ㄑㄐ造o脈炎、靜脈曲張、妊娠產褥期、其他內科疾病、口服某些避孕藥等）住院的患者,當然，年齡可作為獨立因素，隨著年齡的增長ATEPH發(fā)病率逐年增高，各種危險因素可以單獨或共同作用

。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生ATEPH的多種臨床情況91

ATEPH的發(fā)生機制：肺血栓栓塞癥（PTE）發(fā)生后，栓子

阻塞肺動脈及其分支達一定程度，一方面通過機械阻塞呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能；另一方面通過心臟和肺的反射效應以及神經體液因素（包括栓塞后的炎癥反應）等導致多種功能和代謝變化。PTE所致病情的嚴重程度取決于以上機制的綜合作用結果。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） ATEPH的發(fā)生機制：肺血栓栓塞癥（PTE）發(fā)生后，栓子92

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是肺血栓栓塞癥中的一個特殊類型，是由于血栓不能完全溶解或是在深靜脈血栓(DVT)反復脫落的基礎上反復多次栓塞肺動脈，血栓機化

，肺動脈內膜發(fā)生慢性炎癥并增厚、血管重構，逐漸發(fā)為慢性肺血栓栓塞癥（PTE），最終導致慢性肺動脈高壓和肺的通氣/血流比值失調，進一步發(fā)展會出現呼吸功能不全、低氧血癥和右心功能衰竭。臨床上起病隱匿、進展緩慢，臨床表現缺乏特異性，很容易發(fā)生漏診和誤診。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是肺血栓栓塞癥中的一93

CTEPH決非是由血栓栓塞單一因素引起，多數學者認為機體易栓癥和血漿纖溶缺酶導致CTEPH，未溶解的栓子導致主肺動脈的堵塞是發(fā)生肺動脈高壓的主要原因之一

。

易栓癥

(thrombophilia)

不是單一的疾病，而是由于抗凝蛋白

、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病狀態(tài)。易栓癥不同于高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)，是指患者存在易發(fā)生血栓的缺陷。其血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） CTEPH決非是由血栓栓塞單一因素引起，多數學者認為機體易94易栓癥一般分為遺傳性和獲得性兩類。

遺傳性易栓癥有蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden和凝血酶20210A突變等，是基因缺陷導致相應的蛋白數量減少和/或質量異常所致，可通過DNA分析和/或蛋白活性水平測定發(fā)現。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH）易栓癥一般分為遺傳性和獲得性兩類。 遺傳性易栓癥有蛋白C缺乏95

獲得性易栓癥有些是容易引發(fā)血栓的疾病

，如抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、妊娠產褥期、口服某些避孕藥等等；還有些則是易發(fā)生血栓的危險狀態(tài)，如長時間制動、創(chuàng)傷、手術、高齡（老年人）等。這些危險因素單獨或共同作用，導致靜脈系統(tǒng)內皮受損、血流淤滯以及高凝狀態(tài)，最終導致血栓形成。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 獲得性易栓癥有些是容易引發(fā)血栓的疾病，如抗磷脂綜合征、96CTEPH的發(fā)生機制：盡管人們對CTEPH的病因仍存在一定的爭議，但普遍認為血栓栓塞是其主要的病因。目前認為，參與CTEPH的病理生理學機制包括以下諸多因素：血栓機械性阻塞作用神經體液因素作用肺血管結構重構肺血管原位血銓形成急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH）CTEPH的發(fā)生機制：盡管人們對CTEPH的病因仍存在一定的97

肺動脈血管重構、肺動脈內皮功能不全在肺動脈高壓的彤成中發(fā)揮了重要的作用，這一機制是血管對肺動脈高壓的適應性反應，但同時又加重了肺動脈高壓程度，表現為血管擴張和血管的完整性喪失，內皮細胞、中層平滑肌細胞增生。其中有多種血管活性物質參與，如

NO、PG、ET-1等，它們除了影響血管的緊張性，更重要的是促進血管結構重構。

總之

，血栓栓塞肺動脈高壓是一組病因和發(fā)病機制非常復雜的疾病，遺傳性易栓傾向和獲得性危險因素在血栓栓塞的發(fā)生、發(fā)展和肺動脈高壓形成及維持過程中起重耍作用。急性血栓栓塞性肺動脈高壓（ATEPH） 肺動脈血管重構、肺動脈內皮功能不全在肺動脈高壓的彤成中發(fā)揮98低氧性肺動脈高壓（HPAH）是指肺部疾病和（或）低氧所致肺動脈高壓，可分為急性和慢性兩種。急性低氧性肺動脈高壓主要形成機制為肺血管收縮反應