外科感染何萍青上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染，常分為特異性和非特異性感染。其病原菌構(gòu)成復(fù)雜，治療困難。概述外科感染的特點(diǎn)：

①病變常常集中在某個(gè)局部，發(fā)展后引起

化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能

②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。

③大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。（一）、病因分類（Etiologicalclassification）⒈非特異性感染(nonspecificinfection)

如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、

大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。⒉特異性感染(specificinfection)：

結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。（二）、病程分類

（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：

病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection

）：

病程大于二月

3、亞急性感染（Subacuteinfection）：

病程三周～二月（三）、其他分類：

1、原發(fā)性感染

2、繼發(fā)性感染

3、混合性感染

4、二重感染

5、條件性感染

6、醫(yī)院內(nèi)感染二、病因（Etiologicalfactor）：常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶。

引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性

膿腫。膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。3、大腸桿菌(colibacillus)：G-

是腸道、膽道、泌尿系感染的最

常見細(xì)菌。

膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味。5、變形桿菌(Bacillusproteus)：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎。

膿液特點(diǎn)：有特殊的惡臭味。（二）提高機(jī)體抗感染能力特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；努力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；

四、病理變化(Pathologicalchange)：（一）非特異性感染

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴(kuò)散

4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染

1、結(jié)核感染

2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染

3、真菌感染

五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)

局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、

白細(xì)胞↑、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等（二）輔助檢查(Assistexamination)：

1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、

肝功、腎功、蛋白、免疫、等

2、影象學(xué)檢查：B超、X線、CT、MR等

3、診斷性穿刺：（一）局部治療1、患部制動(dòng)休息2、外用藥3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療

（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩

組織的一種急性彌漫性化膿性感染。

特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限（二）病理：（三）臨床表現(xiàn)：

局部

淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速

擴(kuò)散，病變部位與正常組織界

限不清，中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)

胞計(jì)數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩

織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有

時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。全身：（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營(yíng)養(yǎng)支持。第四節(jié)：全身性外科感染

毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ)。

SIRS是指機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、

燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感

染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎

癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)有體溫、循環(huán)

、呼吸等明顯改變。膿毒血癥：●致病菌迅速繁殖，其毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下；●感染病灶處理不當(dāng)，機(jī)體抵抗感染能力低下，如年老體弱、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)

不良、長(zhǎng)期使用激素、抗癌藥物等；

長(zhǎng)期留置各種導(dǎo)管（如靜脈導(dǎo)管）等病因：臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、

腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，

酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、

腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)

心肌炎。休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多

有譫妄和昏迷。

2、G-細(xì)菌引起的膿毒血癥（主要由大腸桿菌、

綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫

不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺

，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。

3、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、

血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”

，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、

中幼粒細(xì)胞。

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。治療：

局部感染灶的處理，盡早，徹底充分

引流?？咕氐膽?yīng)用，早期、大量、廣譜、

聯(lián)合用藥。提高全身抵抗力，輸血、輸液。對(duì)癥處理，降溫、冬眠等。芽孢厭氧菌感染

(infectionby

sporeand

anaerobicbacteria)破傷風(fēng)(tetanus)病因：

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染?！?/p>

G+、厭氧、芽孢桿菌●

存在于泥土人畜糞便中●

不能侵入正常皮膚粘膜，只有

從傷口侵入

●

生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)：病理生理：

破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。

交感神經(jīng)大汗、心率↑血壓不穩(wěn)痙攣毒素球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均6-10日。

2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、

煩躁不安。

3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌（苦笑），以后順次面肌、頸項(xiàng)?。ń枪磸垼?、

背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。特點(diǎn)①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分②聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)。③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無高熱。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、

肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、

循環(huán)衰竭診斷與鑒別診斷：

應(yīng)與以下疾病鑒別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射

狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查

異常。2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌

抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見

或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水

咽不下，大量流涎。

3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。避免創(chuàng)傷；正確處理傷口：

徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。；。預(yù)防免疫療法1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；

第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；

一年以后第3次1ml皮下注射。

可保持5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次。

2、被動(dòng)免疫：

適應(yīng)癥：

①傷口污染明顯；

②細(xì)而深的刺傷；

③嚴(yán)重的開放性損傷；

④傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注治療：

1、消除毒素來源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀

液沖洗或濕敷傷口。

2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：

①早期應(yīng)用；②首次5萬uiv以后1萬u/日iv直到癥狀好轉(zhuǎn)③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u深部肌

肉注射3、控制和解除痙攣：?jiǎn)稳瞬∈?，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg