器質性精神障礙第一節(jié)概述一、基本概念二、常見的臨床綜合征一、基本概念功能性精神障礙（functionalmentaldisorder）器質性精神障礙(organicmentaldisorder)

1.腦部疾病所致—腦器質性精神障礙

2.軀體疾病所致—軀體疾病所致精神障礙

區(qū)分只是相對的、有條件的，隨著科技的發(fā)展，我們已經在許多“功能性”精神障礙，如精神分裂癥及心境障礙等的遺傳學、生物化學和病理學等研究中，發(fā)現了神經系統(tǒng)的病理變化。

器質性精神障礙腦器質性疾病所致的精神障礙軀體疾病所致的精神障礙精神活性物質所致的精神障礙二、常見的臨床綜合征

（一）譫妄（二）癡呆（三）遺忘綜合征（四）其它(幻覺綜合征,妄想綜合征,抑郁、焦慮，行為問題和睡眠障礙等）（一）譫妄(急性腦病綜合征)譫妄定義是一組表現為急、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。

因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征

（acutebrainsyndrome）。（一）譫妄病因

①感染；②中樞神經系統(tǒng)疾?、鄞x障礙性疾??；④物質濫用；⑤中毒；⑥營養(yǎng)缺乏。心理社會應激具有誘發(fā)作用。

發(fā)病機制膽堿能假說

腦氧化代謝的降低，可導致乙酰膽堿合成的減少。（一）譫妄的特征

譫妄通常急性起病，癥狀變化大，通常持續(xù)數小時或數天，通常10至12天可完全恢復，有時可達30天以上。意識障礙

神志恍惚，注意力不集中以及對周圍環(huán)境與事物的清晰度降低等。有明顯的晝夜節(jié)律變化定向障礙

嚴重者會出現人物定向障礙。記憶障礙

以即刻記憶和近記憶障礙最明顯，患者尤對新近事件難以識記。感知覺障礙

包括感覺過敏、錯覺和幻覺。睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現為白天嗜睡而晚上活躍。好轉后對譫妄時的表現或發(fā)生的事大都遺忘。（一）譫妄診斷根據1.典型的臨床癥狀(即急性起病,意識障礙,定向障礙,伴波動性認知功能損害等。智能檢查可顯示認知功能損害)，2.病史、體格檢查、實驗室檢查和智能檢查等。3.譫妄患者腦電圖顯示全面的腦電波活動緩慢，可與抑郁癥或其它精神疾病相鑒別。治療病因治療、支持治療和對癥治療（二）癡呆定義是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識障礙。

因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征（chronicbrainsyndrome）。（二）癡呆病因病因很多，神經退化性疾病最常見。中樞神經系統(tǒng)變性疾病腦血管病變占位性病變感染和創(chuàng)傷代謝障礙和中毒（二）癡呆臨床表現發(fā)病緩慢隱襲，認知功能障礙，記憶減退是必備且早發(fā)的癥狀，早期表現近記憶障礙，學習能力下降，嚴重找不到家的路。病情發(fā)展，遠記憶力也受損，思維緩慢、貧乏、抽象思維喪失，理解力、判斷力差，注意力受損，計算困難，定向障礙。人格改變，興趣少，主動差，社會性退縮，也可表現脫抑制行為。行為和精神癥狀（情緒、行為紊亂、人格、幻覺、妄想）社會生活功能受損（與認知功能缺損程度相關）癡呆診斷

1.首先要熟悉病史，是否有家族史，是否有腦外傷、卒中或酒精及藥物濫用等病史。了解患者是否有智能減退和社會功能下降表現簡易智能狀態(tài)檢查對認知功能損害的評定非常有效。2.體格檢查非常重要?；颊咄猩窠浵到y(tǒng)定位體征，可借以明確診斷。3.實驗室檢查有助于明確診斷。對懷疑癡呆的患者，需檢查血常規(guī)，血清鈣、磷，血糖，腎、肝和甲狀腺功能，血維生素B12和葉酸，以及梅毒血清的篩查。也可按臨床需要做神經系統(tǒng)影像學檢查，以明確病因。4.注意與抑郁癥等導致的假性癡呆相鑒別。（二）癡呆

癡呆ICD-10診斷標準：1.腦部疾病所致的綜合征，通常為慢性（大于6個月）或進行性記憶障礙，同時至少有下列一種或多種大腦皮質功能障礙：思維、定向、理解、計算、學習能力、語言、判斷。2.意識清楚。3.認知功能通常伴有情緒失控、社會行為或動機退化，對個人生活能力有影響，其性質取決于患者所處的社會和文化環(huán)境。（二）癡呆治療1.及早治療可治療的病因。2.治療原則：提高生活質量，減輕家庭負擔。重要環(huán)節(jié)是維持患者軀體健康，提供安全舒適的生活環(huán)境。3.對癥治療，應用改善認知功能的藥物，應用抗精神病藥物和抗抑郁藥物控制精神癥狀。（三）遺忘綜合征定義又稱柯薩可夫綜合征，是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主特征，無意識障礙，智能相對完好。（三）遺忘綜合征病因

酒精濫用導致硫胺（維生素B1）缺乏是遺忘障礙最常見的病因。臨床表現近事記憶障礙、錯構、虛構注意力和即刻記憶正常治療病因治療（四）其它器質性精神障礙還有與功能性精神障礙相類似的表現，如幻覺妄想、抑郁焦慮情緒、行為問題、睡眠障礙、人格改變等。常見綜合征（一）譫妄（二）癡呆（三）遺忘綜合征（四）其它思考題：1、譫妄的定義和臨床表現？2、癡呆綜合征的定義和臨床表現？3、癡呆和譫妄的鑒別？第二節(jié)腦器質性精神障礙腦器質性精神障礙概述定義是指腦部有組織形態(tài)方面改變(明顯的病理形態(tài)和病理生理改變）所致的精神障礙。病因腦部發(fā)生的變性、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等病變，傳統(tǒng)上將癲癇所致精神障礙包括在內，不包括全身性感染、中毒、軀體疾病和精神活性物質所致的精神障礙。臨床特征（共同）急性起?。庾R障礙慢性起?。洃浾系K、人格改變、癡呆綜合征常見的腦器質性精神障礙阿爾茨海默病血管性癡呆顱腦外傷所致精神障礙顱內感染所致精神障礙顱內腫瘤所致精神障礙癲癇性精神障礙梅毒所致精神障礙HIV感染所致精神障礙

大約從3年前開始大家都覺得周婆婆有些變了，平時很少出門，偶爾與人見面時，招呼也懶得打了，附近的麻將館和門球場也難見她的身影；逐漸家人覺得他的記性有點不好，比如做飯時忘記剛放了鹽，又再放鹽，經常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。近期脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據為己有，爭吃搶喝恰似孩童；記性也變得更壞了，吃飯不久又要求進餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時常迷路。

頭部CT,MRI:腦萎縮,腦室擴大周婆婆的故事阿爾茨海默病

（Alzheimer’sdisease,AD）定義是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。病因和發(fā)病機制1.AD的分子遺傳學

AD病與遺傳因素有關2.AD的神經病理腦重量常減輕，有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴大。SP和NFT大量出現于大腦皮層。3.AD的神經生化乙酰膽堿明顯缺乏，乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉移酶活性降低。【臨床表現】AD通常起病隱匿,為持續(xù)性、進行性病程,無緩解,由發(fā)病至死亡平均約5~10年,罕見有自發(fā)緩解和自愈。AD的臨床表現：持續(xù)性認知功能減退，及其伴隨的社會活動功能減退和行為及精神障礙。根據疾病的發(fā)展和認知功能缺損的的嚴重程度,可分為輕度、中度和重度。(一)輕度近記憶障礙；學習新知識困難；時間定向困難；計算能力減退；思維遲緩；焦慮、抑郁（輕度）；個人生活尚能自理。早期患者對自己認知功能缺損有一定的自知力,并力求彌補和掩飾；人格改變往往出現在疾病的早期,病人變得缺乏主動性,活動減少,孤獨,自私,對周圍環(huán)境興趣減少,對周圍人較為冷淡,甚至對親人漠不關心,情緒不穩(wěn),易激惹；對新的環(huán)境難以適應。(二)中度記憶障礙加重，逐漸出現遠記憶力障礙，因記憶減退出現虛構、錯構；定向障礙；言語功能障礙（無序、空洞、贅述、命名不能）失認；失用；個人生活的料理，需家人幫助；精神和行為障礙（被竊，嫉妒、睡眠倒錯、行為紊亂。）（三）重度記憶嚴重受損，（不知自己的姓名、年齡、不識親人）；語言能力進一步退化（自語、單調、重復、刻板等），最終喪失語言功能；日常生活自理能力完全喪失、大小便失禁；原始性反射（強握、吸吮反射）；神經系統(tǒng)體征-肌張力增高、肢體屈曲；病程呈進行性,一般經歷8-10年左右,罕見自發(fā)緩解或自愈,最后發(fā)展為嚴重癡呆,常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。阿爾茨海默病診斷：首先作出癡呆診斷；然后對病史、病程特點、體格檢查及神經系統(tǒng)檢查、心理測查與實驗室檢查進行綜合分析，排除其他原因引起的癡呆；阿爾茨海默病ICD-10診斷標準：⑴存在癡呆。⑵潛隱起病，緩慢衰退，通常難以指明起病時間，但他人會突然發(fā)現其癥狀，疾病進展過程中可能會出現一個相對穩(wěn)定階段。⑶無臨床依據或特殊檢查結果能夠提示精神障礙是由其他可能引起癡呆的全身疾病或腦部疾病所致。⑷缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及共濟失調。鑒別診斷根據發(fā)病原因加以鑒別。治療藥物治療：多奈哌齊，美金剛非藥物治療：重點是護理。思考題：1、AD的概念是什么？2、AD的特征性病理改變有哪些？3、AD的早期（輕度）臨床癥狀有哪些？血管性癡呆(Vasculardementia,VD)定義是由于腦血管病變引起，以癡呆為臨床表現的疾病。

過去曾稱為：多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarctdementia)，近年來病理形態(tài)學研究發(fā)現，除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變,故現已改稱為血管性癡呆。病因是腦血管病變引起的腦組織血液供應障礙，導致腦功能衰退。危險因素:高血壓.冠狀動脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡，既往卒中史等。血管性癡呆(Vasculardementia,VD)臨床表現起病相對較急；病程呈階梯式惡化，波動性大；可出現夜間精神紊亂、人格改變少見；早期自知力存在；情緒抑郁、不穩(wěn)、情感失控等；既往有TIA發(fā)作史及危險因素；局灶性神經系統(tǒng)癥狀及體征；記憶缺損不重。血管性癡呆(Vasculardementia,VD)診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷可根據病史和檢查。治療首先要控制VD的危險因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）；房顫和頸A狹窄：華法林；抗血小板聚集：小劑量阿斯匹林；改善循環(huán)，血管舒張劑：銀杏葉制劑；精神癥狀：選用副作用小的藥物。血管性癡呆(Vasculardementia,VD)AD與VD的鑒別

鑒別點

ADVD高血壓病史或反復卒中史

無有病程特點起病緩慢，進行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化

早期癥狀

人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀

全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力

早期即喪失自知力自知力與人格相當長時間保持完好神經系統(tǒng)局灶癥狀、體征

早期常無早期常有腦影像等檢查

彌漫性腦皮質萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數量表評分

低于4分高于7分顱內感染所致精神障礙病毒性腦炎多為急性或亞急性起病，部份患者病前有上呼吸道或腸道感染史。急性起病者常有頭痛、疲憊、可伴腦膜刺激征，部分病例可有輕度或中度發(fā)熱。精神癥狀可以是首發(fā)癥狀，精神運動性抑制癥狀較多見（表現為言語減少或緘默不語、情感淡漠、遲鈍、呆板甚至不飲不食呈木僵狀態(tài)。）也可表現為精神運動性興奮（如躁動、言語增多、行為紊亂、欣快、無故哭泣或癡笑等。）可有視聽幻覺、各種妄想等。腦膜炎1．化膿性腦膜炎

起病急，可表現為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、怕光、易激惹、癲癎發(fā)作等。精神癥狀以急性腦器質性綜合征為主，病人可有倦怠，可表現為意識障礙，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，可伴有幻覺、精神運動性興奮等。頸部強直及克氏征（Kernig'ssign）陽性是診斷的重要依據。2．結核性腦膜炎

在前驅期，以情感癥狀為主，如情緒不穩(wěn)，易激惹或缺乏主動性。隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征和顱神經損害等癥狀。但由于隱匿起病、有時發(fā)熱較輕微及頸部強直不明顯，較易誤診。此外，病人可出現記憶障礙，但大多可在接受治療后復原。殘留的精神癥狀包括認知障礙與人格改變。顱腦外傷所致精神障礙臨床表現

1．急性精神障礙（1）意識障礙：輕微者意識障礙短暫，持續(xù)數秒至數十分鐘不等。嚴重受創(chuàng)者若喪失意識時間超過數小時，完全康復的機會可能降低。（2）腦外傷后急性精神障礙：昏迷病人會經過一段外傷后精神混亂post-traumaticconfusionalstate）的階段，才能完全恢復正常。還可表現易疲勞與精神萎靡或行為沖動、譫妄狀態(tài)。（3）記憶障礙：腦外傷后遺忘（post-traumaticamnesia，簡稱PTA）是一種順行性遺忘，即PTA愈長，腦損傷便愈嚴重。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時間的經歷。

顱腦外傷所致精神障礙2．慢性精神障礙（1）智能障礙：嚴重的腦外傷可引起智力受損，出現遺忘綜合征甚至癡呆。（2）人格改變：一般表現為情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒，也可變得孤僻、冷漠、自我中心、喪失進取心等。（3）腦外傷后精神病性癥狀：一段時間后會出現精神病性癥狀。（4）腦震蕩后綜合征（post-concussionalsyndrome）：這是各種腦外傷后最普遍的慢性后遺癥。主要表現為頭痛、眩暈、注意不集中、記憶減退、對聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等。診斷診斷根據病史和檢查治療急性階段--神經外科處理興奮躁動--短期給予抗精神病藥物顱腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙臨床表現不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長速度不同精神癥狀也不同，生長快表現為急性腦綜合征，生長慢為認知功能障礙和癡呆綜合征。常見癥狀有智能障礙、幻覺和其他精神癥狀。腦部局灶性損傷所致精神障礙額葉－可表現為廣泛性智能受損，形成類癡呆樣表現，但也有患者出現單純的記憶力受損而無其他損害。額葉腫瘤患者常見的情感障礙包括易激惹、抑郁、欣快和淡漠。許多患者會出現人格改變，尤以生長緩慢的腫瘤較常見。頂葉－頂葉受損導致的神經系統(tǒng)癥狀與體征多于精神癥狀。顳葉－顳葉癲癇、人格改變、精神和情感癥狀。常見的情感障礙包括欣快、焦慮、易激惹、抑郁躁狂樣癥狀。小部分患者可出現類精神分裂癥樣癥狀，如幻覺、妄想等。枕葉－視覺認知功能障，最特定的癥狀是視幻覺診斷診斷根據病史和檢查治療病因治療對癥治療--顱內壓升高精神癥狀--抗精神病藥物。腦腫瘤所致精神障礙癲癇性精神障礙臨床表現1.癲癇發(fā)作前--精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁）2.發(fā)作時--意識障礙

（自動癥、神游癥、朦朧狀態(tài)）3.發(fā)作后—自動癥、朦朧、或短暫的偏執(zhí)或幻覺4.發(fā)作間—多次發(fā)作后，人格改變

（人際關系緊張、敏感多疑、思維粘滯）診斷診斷可根據病史和腦電圖治療控制發(fā)作發(fā)作間期的精神癥狀--抗精神病藥物癲癇性精神障礙梅毒所致精神障礙HIV感染所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙講授內容軀體疾病所致精神障礙概述急性腦綜合征、慢性腦綜合征臨床表現、診斷、鑒別和治療原則常見軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙概述

軀體疾病CNS功能紊亂精神障礙軀體疾病所致精神障礙一、概念是指中樞神經系統(tǒng)以外的各種軀體疾病造成中樞神經系統(tǒng)功能紊亂所導致的精神障礙的總稱。包含：一類精神障礙病因：各種軀體疾病病理：CNS功能紊亂表現：軀體疾病臨床表現+精神障礙預后：取決于軀體疾?。ㄐ再|、系統(tǒng)、嚴重程度、病程、治療）二、發(fā)病機制代謝障礙、毒素作用、中樞神經系統(tǒng)缺氧、水和電解質紊亂、酸堿平衡失調、中樞神經生化改變等——導致中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，軀體對各種外源有害因素的應激反應。另外，性別、年齡、遺傳因素、人格特征、環(huán)境因素、應激狀態(tài)、缺乏社會支持以及以往的神經精神病史也能影響發(fā)病。共同的臨床表特征（1）精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關系，在時間上常有先后關系；（2）軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經癥癥狀等；（3）精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可以表現出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現出類似的精神癥狀；（4）治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可使精神癥狀好轉。軀體疾病所致精神障礙診斷依據（1）有軀體疾病的依據，并且已有文獻報導這種軀體疾病可引起精神障礙；（2）有證據顯示精神障礙系該軀體疾病導致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉歸等方面有時間上和程度上的密切關系。（3）精神障礙的表現不典型，難于構成典型的功能性精神障礙的診斷。軀體疾病所致精神障礙治療原則病因治療支持療法精神癥狀的控制護理病程和預后取決于原發(fā)疾病的性質、病程和治療合理處理精神癥狀軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致的精神障礙軀體感染所致精神障礙內臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙內分泌疾病伴發(fā)的精神障礙結締組織疾病伴發(fā)的精神障礙

軀體感染所致的精神障礙定義和病因為外界病毒、細菌、真菌、螺旋體及寄生蟲等作為病原體造成中樞神經系統(tǒng)以外的全身感染所致的精神障礙臨床表現急性期－意識障礙，精神病性癥狀（幻視幻聽），行為和情緒紊亂。后期或恢復期－焦慮及相關障礙；人格改變

軀體感染所致的精神障礙常見的軀體感染所致的精神障礙流行性感冒肺炎—高熱時出現譫妄狀態(tài)感染性心內膜炎治療病因，對癥，支持，護理預后取決于原發(fā)疾病的性質、病程和治療合理處理精神癥狀內分泌疾病所致的精神障礙是指內分泌疾病引起內分泌功能改變繼發(fā)中樞神經系統(tǒng)功能紊亂所致的精神障礙。內分泌疾病所致的精神障礙（一）腎上腺皮質功能異常：腎上腺皮質功能亢進（庫欣綜合征）—抑郁腎上腺皮質功能減退癥—記憶障礙，意志減退，情感不穩(wěn)，人格改變，睡眠障礙，嚴重時出現意識障礙。內分泌疾病所致的精神障礙（二）甲狀腺功能異常甲狀腺功能亢進癥—精神運動性興奮甲狀腺癥狀危象（thyroidcrisis）是一種

急癥，通常發(fā)生于未經治療的甲狀腺功

能亢進病人，因急性疾病和接受外科手

術而誘發(fā)甲狀腺激素水平驟增，表現為

發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。

甲狀腺功能減退癥—抑郁綜合征結締組織疾病伴發(fā)的精神障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.急性腦綜合征2.慢性腦綜合征3.焦慮、抑郁、社會退縮和人格解體癥狀。內臟器官疾病所致的精神障礙

定義是指重要內臟器官嚴重疾病繼發(fā)腦功能紊亂所致的精神障礙。病因和發(fā)病機制各種原因導致腦供血、供氧不足及代謝產物積蓄或水、電解質紊亂等造成中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，進而導致各種精神障礙的產生。（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.慢性阻塞性肺疾病

焦慮抑郁，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物2.肺性腦病

嚴重肺部疾病導致精神障礙的總稱，慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留，表現先興奮后抑制；肺性腦病時主要為意識障礙、振顫和抽搐。（忌鎮(zhèn)靜催眠藥物）3.肺栓塞

驚恐發(fā)作內臟器官疾病所致的精神障礙