肺結(jié)核咯血的介入治療洛陽中心醫(yī)院潘明呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因

肺結(jié)核---52.9%支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%肺結(jié)核患者咯血發(fā)生率約為17.5%～

43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。一、概述肺組織結(jié)核、炎癥刺激充血滲出增生修復血管擴張變性壞死血管增長和再生空洞干酪壞死物、鈣化反復炎癥刺激脫落血管瘤曲菌球血管發(fā)生器質(zhì)性改變支氣管擴張56%炎癥刺激、外力牽拉、血管壓力升高等咯血肺結(jié)核致咯血的原因內(nèi)科止血治療、抗結(jié)核治療–小量咯血可外科血管結(jié)扎、切除術(shù)–受患者限制、風險高支氣管動脈栓塞術(shù)–即刻止血效果良好、風險小結(jié)核咯血的治療方法急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復發(fā)咯血者反復中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引起的長期反復小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、支氣管動脈栓塞BronchialarteryembolizationBAE

適應(yīng)癥

禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者術(shù)前準備了解患者病史、相關(guān)影像學檢查，對患者進行體格檢查。向患者家屬說明手術(shù)目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功能碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術(shù)前器械準備。直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶?？斩磧?nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。病變血管造影征象異常血管網(wǎng)迂曲擴張多支血管同病區(qū)供血肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴格采用2.7F同軸微導管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細血管水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞

肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞

胸廓內(nèi)動脈…局部栓塞逐級、分次栓塞療效評價我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中遠期復發(fā)率14.3%，總復發(fā)率為15.4%；低于文獻報道。

本院肺結(jié)核死因中，開展栓塞介入治療前，大咯血致死率占19.7％，居死因第二位，開展栓塞介入治療后，現(xiàn)已降到0.33％。經(jīng)導管栓塞術(shù)已經(jīng)成為咯血治療的首選手段。三、療效影響分析術(shù)式影響分析術(shù)式選擇可以提高近期療效，但對遠期療效無明顯提高。超選擇性栓塞可降低栓塞反應(yīng)發(fā)生幾率，而且可有效降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。栓塞劑影響分析三組復發(fā)情況比較：≤2個月χ2=6.48,P＜0.05；2～6個月χ2=7.05,P＜0.05;6～12個月χ2=6.31,P＜0.05。三組并發(fā)癥總發(fā)生率χ2=2.48,P＞0.05。栓塞材料的正確選擇對降低BAE術(shù)后復發(fā)率，有重要的影響。

…丁明超，程鋼.不同栓塞劑治療咯血的臨床研究.放射學實踐,2007,22(10)：1027-1029.

…栓塞劑選擇體會病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟能力低者選用單純GS栓塞；小血管病變嚴重者，如血管增生嚴重（尤其是遠端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴張明顯（主干直徑≥6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。復發(fā)原因分析本組病歷中67.5%病例因側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展引起復發(fā)，其中有32例患者同時存在著這兩方面的原因。可見側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展，是BAE術(shù)后復發(fā)的重要原因單純明膠海綿栓塞病歷，復發(fā)情況明顯高于另外三組病歷?！∶鞒?，程鋼,張曉麗.咯血患者支氣管動脈栓塞治療后復發(fā)原因分析[J].放射學實踐,2007,22(6)：607-609.…術(shù)中要嚴格掌握栓塞程度，應(yīng)分次少量注入栓塞劑，及時復查DSA，當造影劑呈蠕動樣前進或停滯時即可，肋間動脈栓塞時一定要避免栓塞劑進入肋間動脈后支