人工氣道技術(shù)大朗醫(yī)院急診科楊進(jìn)興前言

氧是維持人體生命的必須物質(zhì),是維持臟器功能的基本條件,但人體的氧儲備很少,代謝所需氧全依賴呼吸器官不斷從空氣中攝取,并通過循環(huán)和血液系統(tǒng)的功能運(yùn)往全身的器官和組織.一個成年人每天新陳代謝約需消費(fèi)500升氧氣，而體內(nèi)氧的儲存卻僅1.5升左右，在遇到缺氧時人體內(nèi)氧只能維持4-5分鐘。氧是人體代謝活動的關(guān)鍵物質(zhì)，是生命運(yùn)動的第一要素。氧氣療法是危重病人救治中不可缺少的手段和措施.

建立人工氣道的重要性

呼吸、心跳停止是臨床最為緊急的重癥，心跳、呼吸停止>6min，腦功能因神經(jīng)細(xì)胞死亡而無法復(fù)蘇，即使心肺復(fù)蘇暫時成功，但最終因腦死亡而失敗。因此良好的呼吸支持是全面復(fù)蘇不可忽視的環(huán)節(jié)，常規(guī)初期復(fù)蘇的搶救是人工呼吸胸外心臟按壓。（在實踐中有些醫(yī)務(wù)人員往往忽視了人工呼吸，其原因可能是對病人口鼻分泌物本能的厭惡）以往我們多采用常規(guī)氣管插管，以保持呼吸道通暢，解除氣道阻塞，防止窒息缺氧。從臨床效果可見，早期快速成功的建立人工氣道是解除缺氧的關(guān)鍵，一旦患者出現(xiàn)窒息、呼吸困難等插管指征，就應(yīng)盡早在第一時間內(nèi)為患者施行急診插管，迅速建立人工呼吸通道，提供氧氣輔助呼吸，改善組織缺氧，為搶救患者生命及采取后繼搶救措施贏得寶貴時間。什麼叫人工氣道:

是指為了保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接.人工氣道的分類1.確定性人工氣道:是指能保證可靠的有效的通氣并能適宜較長時間的使用,這種氣道可靠`安全,包括氣管內(nèi)插管和氣管切開.2.非確定性人工氣道:是指在緊急情況下通暢氣道和改善通氣的方法,多不宜長時間應(yīng)用,必要時改為確定性人工氣道,常見有喉罩、面罩和口咽通氣道.常見確定性人工氣道技術(shù)

經(jīng)口氣管內(nèi)插管經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管支氣管鏡插管法雙腔支氣管內(nèi)插管法氣管切開術(shù)

經(jīng)口氣管內(nèi)插管術(shù)

禁忌證相對禁忌證:喉水腫.急性喉炎.喉頭黏膜下血腫.胸主動脈瘤壓迫氣管.嚴(yán)重出血體質(zhì)等．頸椎骨折．絕對禁忌證:咽喉部解剖一、有關(guān)解剖生理知識1、喉頭喉頭位于頸4~6椎體前面，是氣管的入口，也是發(fā)音的主要器官。由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。包括3塊不成對的環(huán)狀軟骨、會厭軟骨、甲狀軟骨，及勺狀軟骨等3對成對軟骨。2、氣管氣管相當(dāng)于頸7~胸5椎，全長約10~14厘米。上連喉頭環(huán)狀軟骨，下止氣管隆突。共16~20個馬蹄形軟骨組成。隆突受豐富的迷走神經(jīng)支配。遇刺激后易導(dǎo)致激烈咳嗽、支氣管痙攣，甚至心搏驟停。只有在III期3級以下的深麻醉或完善的黏膜表麻下才能使隆突反射消失。氣道各部位的長度和內(nèi)徑(cm)長度成人小兒門齒~會厭11~12.5門齒~聲門13~158~10門齒~隆突28~3215~19內(nèi)徑氣管1.6~2.00.6~1.0主支氣管左主支氣管長約5厘米，與氣管構(gòu)成40~50度角右主支氣管長約2厘米，與氣管構(gòu)成20~25度角，內(nèi)徑較粗，故插管過深或異物易于進(jìn)入此側(cè)總支氣管。解剖口腔操作步驟.麻醉喉鏡(簡稱喉鏡)(1)組成：喉鏡柄

喉鏡片

(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點

直喉鏡片：需挑起會厭，刺激大，操作稍難；但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助。

彎喉鏡片：沿舌背置入會厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣，易于操作；但聲門有時顯露不全，插管時需用管芯輔助。目前使用廣。氣管插管用具及準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管(trachealtube)

(1)制作材料及要求(2)型號兩種標(biāo)號：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號，每號相差0.5mm

法制(F)標(biāo)號，F(xiàn)號=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標(biāo)號間的換算：F號=ID號×4＋2(3)導(dǎo)管的選擇成人：男性——8.0mmID，女性——7.5mmID

氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑=X線氣管狹窄處

內(nèi)徑－1.5mm小兒插管深度（cm）=年齡/2＋12小兒插管管徑（F號）=年齡/4＋4其他插管用具(1)銜接管

(2)導(dǎo)管芯

(3)插管鉗

(4)牙墊

(5)噴霧器6）呼吸氣囊（二）插管前檢查和評估1.鼻腔的檢查：有無鼻塞、鼻中隔偏曲、息肉、鼻咽手術(shù)等。2.牙齒的檢查：有無假牙、松動、牙齒過長等。3.張口度檢查：正常張口度為3.5~5.6cm（約三橫指），平均4.5cm。2.5~3cm為I度張口困難，1.2~2cm為II度張口困難，1.0cm以下為III度張口困難。口腔內(nèi)有無異物、分泌物等。4.頸部活動度檢查：正常人能隨意前屈、后仰、左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎。5.咽喉部檢查：有無咽腔炎、喉部腫物、先天畸形等。（三）體位：雙手抬頜法（四）操作步驟操作步驟（一）取仰臥位，肩下墊一小枕使頭后仰用右手拇、示、中指提起下頜并開啟口腔，同時拔開下唇。清潔口腔，清除鼻、口腔、咽部異物，必要時吸痰．如有假牙，把假牙取出。給病人手控呼吸，使其過度氧合。

操作步驟（二）

左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移到正中位，可見懸雍垂（顯露聲門的第一標(biāo)志），慢慢推進(jìn)喉鏡頂端達(dá)舌根并上提喉鏡，可見會厭（顯露聲門的第二標(biāo)志）。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使頂端達(dá)舌根會厭交界處并上提喉鏡，見聲門（第三標(biāo)志）。右手握筆式持氣管導(dǎo)管，斜口對準(zhǔn)聲門裂插入（聲門裂張開時插入）。放置牙墊并固定導(dǎo)管。操作步驟（三）小心取出喉鏡，給氣囊充氣。檢查氣管導(dǎo)管位置。如果懷疑氣管導(dǎo)管的位置，在移動或重新插管之前用喉鏡觀察喉部。用急救皮囊給病人通氣，檢查雙側(cè)呼吸音以及胸部活動度。如果腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)。需立即氣囊放氣，拔出導(dǎo)管，重新插管。

操作步驟（四）如果呼吸音存在但不對稱，則氣管導(dǎo)管可能進(jìn)入一側(cè)主支氣管。氣囊放氣，重新調(diào)整位置后，聽診呼吸音確保達(dá)到預(yù)期效果。固定氣管導(dǎo)管。必要時接人工呼吸機(jī)。

體位如何判斷氣管插管是否成功的標(biāo)志？1、纖維支氣管鏡下看到氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)為金標(biāo)準(zhǔn)；2、插管時看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)；3、插入導(dǎo)管深度合適；4、呼吸困難癥狀明顯減輕并改善，呼吸幅度增加；5、氣管導(dǎo)管隨呼、吸氣流顏色改變；6、聽診時兩肺有呼吸音并對稱；7、病人血氧飽和度上升并正常（95-98%），膚色由紫紺變紅潤。（五）確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法

當(dāng)氣囊壓縮時，行上腹部聽診，觀察胸廓的運(yùn)動。如果聽見胃內(nèi)吹哨音或見胸廓無運(yùn)動，導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食道，不要再進(jìn)行通氣，拔除導(dǎo)管重新插管。再次插管前應(yīng)氣囊給予100%氧15-30秒后進(jìn)行。如果胸廓運(yùn)動正常，胃部未及氣過水音，應(yīng)進(jìn)行雙肺聽診，雙肺前部及中部，然后再聽胃部。聽到呼吸音后應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療紀(jì)錄，如果存有任何疑問，應(yīng)立即停止通過導(dǎo)管通氣。（五）確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法如果對導(dǎo)管的位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門里。如果導(dǎo)管在聲門里再次確定導(dǎo)管在前牙的刻度（這一點在導(dǎo)管進(jìn)入聲門1-2cm時，應(yīng)引起注意）。在通過傳統(tǒng)的方法確定導(dǎo)管的位置后，可使用先進(jìn)的監(jiān)測儀器再次予以確定。

（呼氣末CO2探測儀、食管探測設(shè)備）（六）氣管插管的注意事項顯露聲門是關(guān)鍵，必須依據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡。使用喉鏡的著力點為喉鏡片頂端并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁以牙齒為支點的撬手法，否則極易碰掉牙齒。導(dǎo)管插入聲門時要輕柔，避免暴力。困難插管要準(zhǔn)備其他插管用具和方法、人員。插管完成后要核對深度和聽診兩肺呼吸音是否對稱。（七）因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥1.損傷。從唇到氣管各部均可遭遇損傷，常見有牙齒脫落、斷裂，唇、口腔、氣管黏膜損傷等。2.循環(huán)系統(tǒng)干擾。高血壓、心律失常等。3.呼吸暫停。（八）導(dǎo)管留置氣管期間的并發(fā)癥1.導(dǎo)管阻塞。由分泌物、痰、血塊、打折、貼壁等引起。2.導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管。3.導(dǎo)管誤入食管。4.誤吸。5.嗆咳。通常麻醉過淺所致。6.氣管黏膜缺血和纖毛損傷。套囊壓力過高或插管反應(yīng)，故不能留置24小時以上導(dǎo)管。拔管指證1、病人神志恢復(fù)良好；2、吞咽反射恢復(fù)良好；3、循環(huán)功能穩(wěn)定；4、呼吸功能恢復(fù)穩(wěn)定。5、肌張力恢復(fù)良好；6、病人自主呼吸狀態(tài)下脫氧觀察10分鐘以上血氧飽和度正常；7、潮氣量足夠。（九）拔管術(shù)拔除氣管導(dǎo)管或支氣管導(dǎo)管，如不注意細(xì)節(jié)，仍具有相當(dāng)?shù)奈ｋU性。只有當(dāng)病人的呼吸、咳嗽、吞咽、循環(huán)、肌力、神志恢復(fù)良好后方可拔管。拔管時須先吸除口、鼻、咽喉、氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物。每次吸除時間不超過10秒。拔管前應(yīng)放盡氣管套囊的氣體。拔管后仍應(yīng)吸氧觀察至少10分鐘以上。氣管插管拔管

注意事項1、必須具備拔管指征方可拔出氣管插管：Bp、P平穩(wěn)；嗆咳吞咽反射恢復(fù)；潮氣量足夠；SpO2不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平；呼之能應(yīng)或完全清醒。吸引不足以引起嗆咳反射時無論其它體征如何，不得拔管。2、先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測SpO2。3、頭頸、咽喉部手術(shù)、病危患者、年邁體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。麻醉過淺時拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。4拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測。5、初學(xué)者須在上級醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。（十）拔管后的并發(fā)癥。

1.喉痙攣。淺麻醉下拔管時易發(fā)生。2.誤吸。3.咽痛。4.喉痛。5.喉或聲門下水腫。小兒較易發(fā)生，切實作好防護(hù)工作。6.喉潰瘍。7.氣管炎。8.氣管狹窄。9.聲帶麻痹。左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)2倍，男性比女性高7倍。10.勺狀軟骨脫臼。為喉鏡片插入過深所致。

氣管內(nèi)插管是院前院、內(nèi)急救人員必須具備的急救技能之一，在很多情況下氣管內(nèi)插管是拯救患者生命