第九章異常分娩婦女的護理第一節(jié)產(chǎn)力異常臨床上把子宮收縮力異常分為宮收縮乏力和\t"/kecheng/2013/_blank"子宮收縮過強兩類，每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

（一)原因

1．\t"/kecheng/2013/_blank"子宮收縮乏力

（1)\t"/kecheng/2013/_blank"頭盆不稱或胎位異常

（2)子宮因素

（3)精神因素

（4)內(nèi)分泌失調(diào)

（5)藥物影響

2．子宮收縮過強

（1)急產(chǎn)

（2)催產(chǎn)素使用不當（二)臨床表現(xiàn)

1．子宮收縮乏力

（1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

表現(xiàn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時間短，間歇期長而不規(guī)則。當子宮收縮達極期時，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長或停滯。

（2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時，宮底部不強，而是中段或下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴張，先露下降，屬無效宮縮。

（3)產(chǎn)程圖曲線異常

潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長或停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯。

2．子宮收縮過強

（1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強。

（2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強。（三)對母兒的影響

1．子宮收縮乏力

（1)對產(chǎn)婦的影響：疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴重時可引起\t"/kecheng/2013/_blank"脫水、\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)后出血與感染。

（2)對胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫。

2．子宮收縮過強

（1)對母體的影響：感染、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷。

（2)對胎兒及新生兒的影響：\t"/kecheng/2013/_blank"胎兒窘迫、\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒窒息或死亡、新生兒\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)傷。（四)處理原則

1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能從陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實施加強宮縮的措施。

2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。（五)護理評估

1．病史

詢問產(chǎn)前檢查情況，了解有無妊娠合并癥，有無急產(chǎn)史及使用鎮(zhèn)靜藥或止痛藥的情況

2．身體評估

（1)產(chǎn)力方面：評估子宮收縮的節(jié)律性、極性。對使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對催產(chǎn)素的反應(yīng)

（2)胎兒方面：評估胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小

（3)產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，了解宮頸容受和擴張情況及尾聲骨活動度，了解是否存在骨盆狹窄情況

3．社會心理評估（六)護理診斷

1．疼痛

與宮縮過強、不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)

2．感染的危險

與產(chǎn)程延長、胎膜破裂時間長及多次陰道檢查有關(guān)

3．疲乏

與產(chǎn)程延長、孕婦體力消耗有關(guān)

4．有受傷的危險（胎兒)

與產(chǎn)程進展過快或產(chǎn)程延長有關(guān)

5．焦慮

與擔心自身及胎兒安全有關(guān)（七)護理目標

1．產(chǎn)婦描述疼痛減輕

2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥

3．產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力

4．新生兒健康

5．產(chǎn)婦焦慮減輕（八)護理措施

1．預(yù)防異常分娩的發(fā)生。

2．提供減輕疼痛的支持性措施。

3．提供心理支持、信息支持，減少焦慮。

4．加強產(chǎn)時監(jiān)護。

5．催產(chǎn)素的使用注意點。

6．對產(chǎn)程延長及急產(chǎn)的產(chǎn)婦特別留意有無感染的征兆。（九)護理評價第二節(jié)產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括\t"/kecheng/2013/_blank"骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。

（一)狹窄骨盆的分類

1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆

2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆

3．骨盆三個平面均狹窄：見于均小骨盆（二)骨盆狹窄對母兒的影響及處理原則

1．骨盆入口平面狹窄

明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄)，應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄)，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn)。

2．中骨盆平面狹窄

如宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。如胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

3．骨盆三個平面均狹窄（均小骨盆)

如估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。（三)軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則

軟產(chǎn)道異常所致的\t"/kecheng/2013/_blank"難產(chǎn)少見，容易被忽視。（四)護理評估

1．病史

詢問有無\t"/kecheng/2013/_blank"佝僂病、\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史

2．身體評估

（1)一般檢查：測量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形

（2)腹部檢查：①腹部形態(tài)：測宮底高度及腹圍、B超觀察胎兒大??；②胎位異常：骨盆狹窄往往導(dǎo)致胎位異常；③估計頭盆關(guān)系；④骨盆外測量。（五)護理診斷及合作性問題

1．潛在并發(fā)癥

\t"/kecheng/2013/_blank"子宮破裂、胎兒窘迫

2．焦慮

與分娩過程的結(jié)果未知有關(guān)（六)護理目標

1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。

2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕。（七)護理措施

1．密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況。

2．有頭盆不稱、胎頭無法入盆而胎膜破裂時，易造成\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需密切觀察胎心率。

3．改變體位。

4．提供心理支持、信息支持。（八)護理評價第三節(jié)胎位及胎兒發(fā)育異常胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。

（一)\t"/kecheng/2013/_blank"持續(xù)性枕后位、\t"/kecheng/2013/_blank"枕橫位

1．概念

如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

2．臨床表現(xiàn)

（1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。

（2)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。

（3)肛門檢查或陰道檢查。

（4)B型超聲檢查。

3．對母兒的影響

（1)對母體的影響：\t"/kecheng/2013/_blank"宮縮乏力，使產(chǎn)程延長；軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。

（2)對胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

4．處理原則

（1)第一產(chǎn)程：嚴密觀察產(chǎn)程及胎心，如產(chǎn)程無明顯進展，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

（2)第二產(chǎn)程：當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕轉(zhuǎn)向前方，行助道助產(chǎn)術(shù)。如轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如胎頭位置較高，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（3)第三產(chǎn)程：常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑，以防發(fā)生后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時修補。（二)\t"/kecheng/2013/_blank"臀先露

臀先露是最常見的胎位異常，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%~4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高。

1．臨床分類

（1)單臀先露

（2)完全臀先露或混合臀先露

（3)不完全臀先露：足先露與膝先露

2．臨床表現(xiàn)

（1)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

（2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎位縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右)上方聽得最清楚。

（3)肛門檢查及陰道檢查：肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時，如胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。

（4)B型超聲檢查：能準確探清臀先露類以及胎兒大小、胎頭姿勢等。

3．對母兒的影響

4．處理原則

（1)妊娠期：糾正胎位，使其變?yōu)轭^先露。方法有：胸膝臥位、激光照射或艾灸至陰穴、外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

（2)分娩期：決定分娩方式。（三)護理評估

1．持續(xù)性枕后位、枕橫位

評估是否存在活躍期延長、活躍期停滯或先露下降停滯；胎心的聽診部位是否位于臍下偏外側(cè)、腹部是否能摸到胎兒的肢體或經(jīng)陰道檢查是否可摸到三角形的后囟門位于母親骨盆的后方

2．臀先露

子宮底是否可觸及硬而圓的胎頭、子宮下段是否為軟而不規(guī)則的臀部；胎心聽診的部位是否位于臍周；陰道檢查是否可觸及不規(guī)則的臀部或足部（四)護理診斷

1．活動無耐力

與產(chǎn)程延長、孕婦體力耗竭有關(guān)

2．感染

與產(chǎn)程延長有關(guān)

3．疼痛

與產(chǎn)程延長有關(guān)

4．氣體交換障礙（胎兒)

與臍帶受壓有關(guān)

5．焦慮

與擔心分娩的結(jié)果有關(guān)（五)護理目標

1．產(chǎn)婦保持足夠的體力。

2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染。

3．產(chǎn)婦主訴疼痛減輕。

4．產(chǎn)婦的焦慮程度減輕。

5．新生兒健康。（六)護理措施

1．促進產(chǎn)程進展，減輕產(chǎn)婦疼痛。

2．促進胎方位的改變。

3．提供心理支持、信息支持。

4．當需施行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時，護理人員做好配合和術(shù)前準備。（七)護理評價第四節(jié)過度焦慮與恐懼（一)病因

壓力、焦慮和恐懼對分娩過程影響很大，尤其是當孕婦和胎兒因合并癥而陷于危險時。（二)對母兒的影響（三)護理評估

1．病史

包括年齡、婚姻、社會經(jīng)濟情況，以前的孕產(chǎn)史，對分娩的相關(guān)知識及了解程度，是否具高危因素，對分娩的期待等。

2．身體評估

在分娩過程中，護理人員要觀察產(chǎn)婦對疼痛和焦慮所表現(xiàn)的語言或非語言的行為。

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