第十五章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理主要內(nèi)容滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的定義1.病因、病理及臨床表現(xiàn)2.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理3.教學(xué)要求掌握滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的定義

掌握滋養(yǎng)細(xì)胞疾病出院隨訪內(nèi)容熟悉滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療方法及護(hù)理診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病之間的聯(lián)系

足月分娩

流產(chǎn)葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌胚胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理第一節(jié)葡萄胎葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素

完全性葡萄胎缺乏地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡＞35-40歲前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎絨毛體積增大，輪廓規(guī)則彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)血管消失。部分性葡萄胎絨毛體積增大，輪廓不規(guī)則，彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生間質(zhì)內(nèi)可見血管。完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型雙倍體三倍體（90%），四倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎陰道流血子宮大小正常易誤診為不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)

完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐妊高癥征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷處理原則一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮護(hù)理評估

健康史月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，是否有水泡狀物排出，家族病史（有無滋養(yǎng)細(xì)胞病史）。身心狀況停經(jīng)后反復(fù)不規(guī)則陰道流血，是否有貧血和感染癥狀，有無妊高癥征象。護(hù)理評估相關(guān)檢查產(chǎn)科檢查：子宮大、軟，捫不到胎體多普勒胎心測定，無胎心音人絨毛膜促性腺激素測定：異常增高超聲檢查：“落雪狀”、“蜂窩狀”護(hù)理診斷/問題潛在的危險(xiǎn)：失血性休克與出血時(shí)間長或失血過多有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與長期陰道流血、貧血、宮腔操作或免疫力下降有關(guān)。焦慮與擔(dān)心清宮術(shù)及預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間未發(fā)生大出血現(xiàn)象病人能掌握減輕焦慮的技能，積極配合刮宮手術(shù)。病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。護(hù)理措施心理護(hù)理

評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情嚴(yán)密觀察病情觀察和評估陰道流血和排出物，必要時(shí)及時(shí)送檢，生命體征，HCG。護(hù)理措施配合清宮清宮前配血，建立靜脈通道，備好急救藥品，縮宮素，備大號吸刮管護(hù)理措施健康教育

堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ)，了解HCG值的意義。清宮術(shù)后禁止性生活及盆浴一個(gè)月以防感染。對于年齡大于40歲的病人，清宮前血HCG值異常高，清宮術(shù)后HCG值不進(jìn)行性下降、子宮明顯大，高度可疑轉(zhuǎn)移灶。HCG隨訪一般為第1次葡萄胎刮宮術(shù)后每周測定1次HCG，直至降低到正常水平。隨后的三個(gè)月內(nèi)仍每周隨訪一次血、尿HCG。三個(gè)月內(nèi)均為陰性改為半月檢查一次，共3個(gè)月。若連續(xù)陰性，則每月檢查1次持續(xù)半年。第2年起每半年1次，共隨訪2年。出院指導(dǎo)隨訪共需2年，在隨訪血、尿的同時(shí)應(yīng)注意有無陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定時(shí)做婦科檢查、盆腔B超及X光胸片檢查。

手術(shù)中的照片，顯示雙側(cè)黃素囊腫，位于子宮底部的側(cè)面，可見正常輸卵管。身體狀況評估

葡萄胎實(shí)時(shí)超聲顯像研究將水腫的絨毛顯示為子宮內(nèi)的多個(gè)低回聲區(qū)(黑色)箭頭所指為宮壁。病例某女，37歲，停經(jīng)9周，陰道流血時(shí)多時(shí)少約二周，偶見血塊，近三日下腹痛，就診產(chǎn)科檢查：子宮約4月孕大小，軟，捫不到肢體，血HCG1800KIU/L，B超：見子宮腔呈“雪花樣圖像”，雙卵巢囊腫4*5*6CM血常規(guī)：白細(xì)胞6000×1012/LHB60G/L診斷：葡萄胎中度貧血處理：急診入院，立即行清宮術(shù)病人入院后很緊張，家屬也在擦眼淚某女，30歲，葡萄胎清宮術(shù)后5個(gè)月，陰道流血不凈，時(shí)多時(shí)少，伴咳嗽咯血，血HCG水平明顯高于正常水平。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。病理組織學(xué)特征侵蝕性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,有明顯出血壞死仍有變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu)

絨毛膜癌滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血壞死絨毛結(jié)構(gòu)消失侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后6個(gè)月內(nèi)，具有惡性腫瘤行為，但惡性程度一般不高，預(yù)后較好。絨毛膜癌絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，早期即可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官，引起出血壞死。絨毛膜癌50%發(fā)生于葡萄胎之后，25%發(fā)生在流產(chǎn)之后，22.5%發(fā)生在足月妊娠之后，2.5%發(fā)生在異位妊娠之后。葡萄胎清除1年以上發(fā)病者一般考慮為絨毛膜癌。侵蝕性水泡狀胎塊①子宮低部有一病灶，內(nèi)在大小不等的半透明水泡，病灶已侵入子宮肌層，部分區(qū)域有壞死。②兩側(cè)卵巢有巨大的黃素囊腫。③滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，并侵入肌層。侵蝕性葡萄惡變傾向

全子宮切除標(biāo)本示部分性葡萄胎侵入宮底部兩側(cè)肌層內(nèi)，浸潤的邊界不清且呈出血性，未胎兒。侵蝕性水泡狀胎塊腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死

鏡下可見侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)和葡萄胎似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。絨癌

全子宮切除提示切除標(biāo)本一大的、肉塊樣、表面粗糙的團(tuán)塊，深深地侵入肌層并穿入漿膜層，這是絨癌的大體表現(xiàn)。子宮絨毛膜癌鏡下特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮。腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)，大小在0.5—5cm，但無固定形態(tài)，質(zhì)地軟而脆，海綿樣

暗紅色，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血（葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后）子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大（葡萄胎排空后4-6周）卵巢黃素化囊腫腹痛（病灶突破漿膜層）假孕癥狀（HCG↑）臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺轉(zhuǎn)移—常見（80%）陰道轉(zhuǎn)移—第二常見（30%）盆腔轉(zhuǎn)移—（20%）肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因（10%）其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等臨床診斷癥狀和體征

葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)

(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療。推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX（甲氨蝶呤）0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時(shí)后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)

Act-D(放線菌素)10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu(氟尿嘧啶)28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM(更生霉素)3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段護(hù)理評估1.健康史陰道流血，葡萄胎，HCG，轉(zhuǎn)移灶，化療史。2.身心狀況

陰道不規(guī)則流血，腹痛；子宮是否有增大，轉(zhuǎn)移灶癥狀。3.相關(guān)檢查血、尿HCG：清宮后9w以上，HCG持續(xù)高水平或下降后又上升胸部X線檢查：棉球狀、團(tuán)塊狀陰影護(hù)理評估-----身體評估臨床表現(xiàn)陰道出血引起貧血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大盆腔包塊腹痛假孕癥狀轉(zhuǎn)移途徑：主要經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移表現(xiàn)肺(80%)陰道(30%)腦(10%)(瘤栓期腦瘤期腦疝期)肝(10%)護(hù)理評估-----臨床分期I期 病變局限于子宮II期 病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期 所有其他轉(zhuǎn)移護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移破潰大出血、