第一篇緒第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾第一 緒內(nèi)科學(xué)的發(fā)社會的發(fā)展推動醫(yī)學(xué)進(jìn)內(nèi)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 西方“醫(yī)學(xué)之父”——》 希波克拉底《從醫(yī)誓詞醫(yī)神 、埃斯克雷彼斯及天地諸神作證，我———希波拉底發(fā)誓我愿以自身判斷力所及，遵守這一誓約。凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。作為尊重的對象及朋友，授給我醫(yī)術(shù)的恩師一旦發(fā)生危急情況，我一定接濟(jì)他。把恩師的兒女當(dāng)成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩師的兒女愿意從醫(yī)，我一定無條件地傳授，更不收取任何費(fèi)用。對于我所擁有的醫(yī)術(shù)，無論是能以口頭表達(dá)的還是可書寫的，都要傳授給兒女，傳授給恩師的兒女和發(fā)誓遵守本誓言的學(xué)生；除此三種情況外，不再傳給別人。希波克拉底《從醫(yī)誓詞我愿在判斷力所及的范圍內(nèi)，盡能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切及害人的行為。我行醫(yī)。因我沒有治療病的專長，不宜承擔(dān)此項(xiàng)手術(shù)，有需要治療的，我就將他介紹給治療的。希波克拉底《從醫(yī)誓詞無論到了什么地方，也無論需診治的是男是女、是自由民是奴婢，對他們我一視同仁，為他們謀是我惟一的目的。我要檢點(diǎn)自己的行為舉止，尤其不做誘女或眷屬的缺德事。在治病過程中，凡我所見所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)有否直接關(guān)系，凡我認(rèn)為要的事項(xiàng)堅(jiān)決不予泄漏。我遵守以上誓言，目的在于讓醫(yī)神阿、埃斯克雷彼斯及天地諸神賜給我生命與醫(yī)術(shù)上的無上光榮；一旦我違背了自己的誓言，請求天地諸神給我最嚴(yán)厲的懲罰！醫(yī)學(xué)日內(nèi)在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中一員時，我嚴(yán)肅地保證奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)我 老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩我將 良心和尊嚴(yán)來行 職業(yè)的健康將是我首先考慮的我將尊 交 我將極盡所能來保持醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)同道均 兄弟我不允 、國籍、派別或社會地位來干 職責(zé)和我 間的關(guān)系我對人的生命，從其孕育開始，就保持最高的尊重，即使 下，我決不醫(yī)學(xué)知識用 人道主義規(guī)范的事情我出內(nèi)心和 榮譽(yù)莊嚴(yán)地作此保證南丁格爾誓余謹(jǐn)于上帝及公眾前宣誓，愿吾一生純潔忠誠服務(wù)，勿為有損無益之事，勿取服或故用有害之藥，當(dāng)盡予力以增高吾職業(yè)之程，凡服務(wù)時所知聞之個人私事及一切家務(wù)均當(dāng)謹(jǐn) ，予將以忠誠助醫(yī)生行事，并心致志以注意授予護(hù)理者近代自然科學(xué)的發(fā)維薩利（比利時醫(yī)生） 解剖的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ) 了《結(jié)構(gòu) 馬爾比基（意大利解剖學(xué)家、醫(yī)生）和列文虎克（荷蘭顯鏡學(xué)家、微生物學(xué)家）發(fā)現(xiàn)了顯微鏡下的微觀世巴斯德（法國物學(xué)家、化學(xué)家）和科赫（德國醫(yī)生、細(xì)菌學(xué)家）在一系列微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，最終確立了“微生物導(dǎo)致傳染病”的理論，這已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科學(xué)的發(fā)醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展均來自科技的重大突分子細(xì)胞學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的出現(xiàn)，分子病理學(xué)發(fā)計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)與X射線、超聲波、 技術(shù)相結(jié)合促進(jìn)了新型復(fù)雜成像技術(shù)的發(fā)生物信息學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助藥物設(shè)計(jì)以及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)學(xué)臨床和科研中的廣泛應(yīng)用，從根本上改變了疾病的、治療和預(yù)防的理念與技術(shù)微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)、肝癌選擇性定位與導(dǎo)向治療技術(shù)、肝臟腫瘤的磁成像等，現(xiàn)已成為臨床常規(guī)的醫(yī)療方法內(nèi)科學(xué)的發(fā)3.現(xiàn)代科技的發(fā)展對醫(yī)學(xué)的影 器人、網(wǎng)絡(luò)協(xié)作、個性化服務(wù)等全新生產(chǎn)方式，將導(dǎo)致醫(yī)療模式的。以生物3D 為例，這是迄今最具想象力和實(shí)用性的三打印技術(shù)，可以用來一些簡單的生物體組織，如肌肉、皮膚、血管等，甚至為患者定制和打印出供手術(shù)置換的、腎臟等。內(nèi)科學(xué)的發(fā)3.現(xiàn)代科技的發(fā)展對醫(yī)學(xué)的影 學(xué)”酌興起。人們期望通過干細(xì)胞的植入和誘導(dǎo)，能夠修復(fù)尿?。?、心肌細(xì)胞（心肌梗死）、免疫細(xì)胞（免疫缺陷）、骨髓造血細(xì)胞（貧血）等。內(nèi)科學(xué)的發(fā)4．各分支學(xué)科的現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)已經(jīng)形成了包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝和風(fēng)濕性疾病等分支學(xué)科的龐大科學(xué)系 (SARS)及冠心病的支架植入、心律失常的消融治療 性心臟病的封堵治針對PM/RARd 的全反式維A酸治療早幼粒細(xì)胞白血病，抗D20的利妥昔單抗治療B淋巴細(xì)胞疾病，特異性抑制BR-B陽性細(xì)胞增殖的伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病重紐DNA技術(shù)的成熟，EPO、G-CSF、TPO及干擾素提高了臨床療內(nèi)科學(xué)的發(fā)5.醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī) 學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的方《內(nèi)科學(xué)》是做好未來職業(yè)準(zhǔn)備的大學(xué)課程中 的基課程之《內(nèi)科學(xué)》系統(tǒng)介紹了各系統(tǒng)和各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、、治療與預(yù)防，是整個臨床醫(yī)學(xué)的基要通過《內(nèi)科學(xué)》的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，樹立起“一切為了”的醫(yī)學(xué)道德觀念，掌握《內(nèi)科學(xué)》各篇章所介紹的醫(yī)學(xué)基本知識和技能，深入理解“循證醫(yī)學(xué)”的基和程序，培養(yǎng)“臨床思維”的科學(xué)思維方法，為學(xué)習(xí)后續(xù)課程和進(jìn)入臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的方高度重視基礎(chǔ)知識和技能的學(xué)掌握基于“循證醫(yī)學(xué)”的臨 和治療技培養(yǎng)“臨床思維”，掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)思維拓寬視野，掌握醫(yī)學(xué)的科第二篇第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第第一論概呼吸系統(tǒng)疾病是 支氣管哮喘患病率明顯增肺癌發(fā)病的年遞增率居各 之慢性阻塞性肺疾肺結(jié)核在我國目前仍屬于高發(fā)傳染肺 率仍有增無2002年年底在我國及世界范圍內(nèi)開始發(fā)生的傳染 (嚴(yán)重急性呼吸綜合征流概 歐盟每年用于慢阻肺的費(fèi)用估計(jì)高達(dá)386億歐呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能氣體交換是肺最重要的功呼吸系統(tǒng)的防御功物理防御功能（鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮 纖系統(tǒng)化學(xué)防御功能（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫防御功能（B細(xì)胞泌IgA、IgM等，T胞介導(dǎo)的遲發(fā) 反應(yīng)和細(xì)胞毒作用肺循環(huán)具有低壓、低阻及高容的特當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下---肺毛細(xì)血管壓可增高---肺腫低蛋白血癥時---肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏肺有兩組血管供肺循環(huán)的動靜脈為氣體交換的功能血體循環(huán)的支氣管呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能肺與全身各皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺臟繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞癥和轉(zhuǎn)移性肺癌等消化系統(tǒng)的腫瘤---胃癌經(jīng)腹膜后淋轉(zhuǎn)移至肺---兩肺部病變亦可向全身播散，如肺癌、肺結(jié)核播散至、腦、肝等---同樣亦可在肺本身發(fā)生病灶播全身免疫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腎臟?。ㄈ缒蚨景Y）及血液?。ㄈ绨籽。┑染衫奂胺魏粑到y(tǒng)疾病病癥體和重重視煙草危害,預(yù)防為主,防治結(jié)重視呼吸細(xì)胞分子生物學(xué)研發(fā)展呼吸危重癥醫(yī)重視呼吸康阻塞性肺疾掌握慢性支氣管炎的定義、臨床特點(diǎn) 、治 熟悉慢性支氣管炎的鑒 慢性支氣管炎的定義、臨床表現(xiàn)、慢性阻塞性肺疾病的定義、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、與嚴(yán)重程度分級、并發(fā)癥、治療第一慢性支氣管(chronic定義定義 以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持3個月，連續(xù)2年或2年以、食管反流綜合征等疾患患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心本病的病本病的病因尚不完全清吸香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退，巨噬細(xì)胞吞噬能降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使支氣管平滑肌收縮，腺體泌進(jìn)杯細(xì)增， 泌增，氣道阻力增可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系，壞彈纖， 氣的形職業(yè)粉塵和化學(xué)物 病因及發(fā)病機(jī)空氣污降，分泌增加，為細(xì)菌增加條件病因及發(fā)病機(jī)因素:是發(fā)生發(fā)展的重要原因之細(xì)菌 鏈球菌、流 桿 病理早纖毛變短、粘連、倒伏、脫黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細(xì)胞和腺肥大和增生、分泌旺盛，大量儲留。漿病理病理正正常支氣管黏正常支氣管支氣管黏膜充痰液阻塞支氣支氣管痙臨床表癥緩慢起病，病程長，反復(fù)急性咳咳喘息或氣急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加急性加重的主要原因是呼病原體可以 、細(xì)菌、支原體和衣原臨床表咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排一般為白色和漿液性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或變動可刺激排痰喘息或氣息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，單單純型∶表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,無喘喘息型∶除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴哮鳴臨床分急性加重指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇慢性遷延一個月以上緩解 早期多無異常體如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期檢x呼吸功能檢早期無異小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%50%秒用力呼氣容積(Ev1占用力肺活量FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.70提示已發(fā)展為慢性阻塞血液檢 痰液檢可培養(yǎng)出致病 鑒特發(fā)性肺纖維血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升支氣管擴(kuò)高分辨螺旋CT檢查有其他引起慢性咳嗽的疾慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾（如二尖瓣狹窄）等均有其各自的特急性加重期治 控羅紅霉素0.3g，每日2復(fù)方磺胺甲基異噁唑，每次2片，每日2治療鎮(zhèn)咳祛復(fù) 合劑10ml，每日3復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3祛痰藥溴己新8-16mg，每日3鹽酸氨溴索30mg，每日3治療治療平長效β2激動劑加糖皮質(zhì)激素吸治療緩解期治戒煙，避免吸人有害氣體和其他有害顆增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感 反復(fù)呼吸道者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感、、卡介菌多糖核預(yù)預(yù)部分患者部分患者可控制，不影響工作、學(xué)部分患者可發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚病慢性阻塞性肺疾(chronicobstructivepulmonary定義是以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各的損害COPD是一種可以預(yù)防，可以治療的疾病，伴有顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密只有慢性支氣管炎、肺氣腫，沒有氣流受限，不COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫COPD是第四位 原因。（美COPD在大城市是第四位 原因，在農(nóng)村則為一位 原因（中WHO估計(jì)2000年全球約274萬人死于1990年，在疾病負(fù)擔(dān)中，COPD排在第122020年將排到第五WHO估計(jì)全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到億人在中、低收入國家，吸煙率快速上7個城市開展了我國的慢阻肺流行 研究40歲以上的慢阻肺的患病率相當(dāng)高，總的患病率其中 高于女， 患率是%，女性是；在農(nóng)村里面慢阻肺的患病率是8.8%，城市里面是農(nóng)村是明顯高于城慢阻肺在我國的患病率存在地域差患有慢阻肺的人群里面只有%出現(xiàn)咳嗽，咳痰等呼吸道的癥狀，還有三分之一的人群沒有狀，但是已經(jīng)出現(xiàn)了慢阻肺的改變不管是女性，慢阻肺的患病率都是隨著的增阻肺的患病率也是隨著的增加而增加的我國的十大原因當(dāng)中慢阻肺在城市當(dāng)中是占第四位，在農(nóng)村是第一位，每年因慢阻肺的人數(shù)提高疾病知曉關(guān)愛肺，讓呼吸更加暢慢阻 不容忽視的病輕松呼吸，不再輕松呼吸，不再輕松呼吸，不再無輕松呼吸，不再無輕松呼吸，不再無呼吸，并非無助病病炎炎癥機(jī)蛋白酶-抗蛋白酶失氧化應(yīng)激機(jī)其兩種重要病小氣道病變，包括（小氣道炎癥、小氣道纖維栓等），使小氣道阻力明顯升肺氣腫病變，導(dǎo)致肺泡對小氣道的牽拉，并導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減 肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減病理改肺過度膨脹，失去彈性，表面可有多個大不一的大鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少細(xì)支氣管有炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，管腔狹窄或內(nèi)膜增厚閉塞病理改變---小葉型--多由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的區(qū)全小葉全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)混合病理生 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣早期病限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映病變累及大氣道時，肺通能，最大通氣量肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮，泡的擠壓而，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡病理生 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換肺泡及毛細(xì)血管量失彌面減，生氣與血流比例失調(diào)，致?lián)Q 能生通氣和換能可引起缺氧和二氧化碳儲留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭臨床表癥 起病緩慢、病程較慢性咳 咳 清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性臨床表喘息和胸部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)其他晚期患者有體重下降，食欲臨床表現(xiàn)---體視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸側(cè)觸覺語顫減叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下聽診呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指胸部X線檢胸部T檢查T檢查不應(yīng)作為的。T檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)。但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病 血?dú)鈾z查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值其他COPD合并細(xì)菌 和嚴(yán)重程度依吸煙等高危因慢支+體征：肺氣肺功能異持續(xù)氣流受限是 的必備條吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<0.70有少數(shù)患者并無FEV1/FVC<0.7，在除外其他疾病后，亦 為**分 FEV1≥80%預(yù)計(jì)有或無慢性咳嗽、咳痰癥 50%≤FEV180%預(yù)計(jì)有或無慢性咳嗽、咳痰癥 30FEV1<50%預(yù)計(jì)有或無慢性咳嗽、咳痰癥Ⅳ級極重 FEV1<30%預(yù)計(jì)或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰COPDCOPD穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或COPDCOPDCOPDβ2沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200μg(1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5時，每24小時不超過8-12特布他林(terbutaline）氣霧劑亦有同樣作沙美特羅福莫特羅等長效β2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2COPD抗膽堿是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時，每次40-80mg，每天3-4長效抗膽堿藥有噻托溴銨選擇性作用于M1、M3受體，每次