腦出血

(IntracerebralHemorrhage,ICH)1腦出血

(Intra腦出血病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預后2腦出血病因及發(fā)病機制2定義原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率為每年60-80/10萬急性期病死率為30-40%3定義原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血3病因高血壓合并小動脈硬化：60%動脈瘤或動-靜脈畸形破裂：30%其他腦動脈粥樣硬化血液病腦淀粉樣血管病變抗凝或溶栓治療4病因高血壓合并小動脈硬化：60%4發(fā)病機制顱內(nèi)動脈特點中層肌細胞和外層結(jié)締組織少外層彈力層缺失長期高血壓腦細小動脈玻璃樣變性纖維素樣壞死微動脈瘤或夾層動脈瘤深穿支動脈直角發(fā)出—出血動脈5發(fā)病機制顱內(nèi)動脈特點5病理70%發(fā)生在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊區(qū)腦葉、腦干及小腦齒狀核各占10%殼核內(nèi)囊側(cè)腦室丘腦第三腦室或側(cè)腦室腦橋或小腦蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室高血壓性受累血管：大腦中動脈深穿支豆紋動脈、基底動脈腦橋支、大腦后動脈丘腦支、小腦上動脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支非高血壓性：多位于皮質(zhì)下，多無動脈硬化610%42%15%16%12%病理70%發(fā)生在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊區(qū)610%42%15%16病理血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍水腫，并有炎癥細胞浸潤顱內(nèi)壓增高腦組織和腦室移位、變形幕上半球向下擠壓下丘腦和腦干小腦幕疝下丘腦和腦干中心疝小腦枕大孔疝7病理血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊7臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-70歲，男性稍多于女性多有高血壓病史多在情緒激動或活動中突然發(fā)病發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰多有血壓明顯增高常有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀不同程度的意識障礙8臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-70歲，男性稍多于女性8基底節(jié)區(qū)出血-殼核最常見，約占60%豆紋動脈特別是其外側(cè)支破裂局限型和擴延型病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能優(yōu)勢半球受累可有失語9基底節(jié)區(qū)出血-殼核最常見，約占60%9基底節(jié)區(qū)出血-丘腦約占10-15%丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂局限型和擴延型對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運動障礙，深感覺障礙更明顯特征性眼征丘腦中間腹側(cè)核運動性震顫、帕金森樣丘腦底核偏身舞蹈-投擲樣運動優(yōu)勢側(cè)：丘腦性失語、精神障礙等10基底節(jié)區(qū)出血-丘腦約占10-15%10基底節(jié)區(qū)出血-尾狀核頭較少見多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀不多見酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血11基底節(jié)區(qū)出血-尾狀核頭較少見11腦葉出血約占5-10%動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉額葉出血：偏癱、尿便障礙、Broca失語等顳葉出血：Wernicke失語、精神癥狀等枕葉出血：視野缺損頂葉出血：偏身感覺障礙，輕偏癱，構象障礙12腦葉出血約占5-10%12腦干出血-腦橋約占10%多由基底動脈腦橋支破裂所致出血灶多位于腦橋基底部和被蓋部之間大量出血（血腫>5ml）：累及雙側(cè)被蓋部和基底部破入第四腦室昏迷、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、去大腦強直等小量出血：交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視或核間性眼肌麻痹13腦干出血-腦橋約占10%13腦干出血-中腦少見常有頭痛、嘔吐和意識障礙輕癥表現(xiàn)為動眼神經(jīng)不全麻痹，同側(cè)肢體共濟失調(diào)等重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，可迅速死亡14腦干出血-中腦少見14腦干出血-延髓更為少見突然意識障礙，影響生命體征，繼而死亡輕癥可表現(xiàn)不典型Wallenberg綜合征15腦干出血-延髓更為少見15小腦出血約占10%多由小腦上動脈分支破裂所致頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)明顯出血量較少：小腦受損癥狀，多無癱瘓出血量較多：尤其是小腦蚓部，發(fā)病時或病后12-24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象暴發(fā)型：突然昏迷，數(shù)小時內(nèi)迅速死亡16小腦出血約占10%16腦室出血約占3-5%原發(fā)性：多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致繼發(fā)性：腦實質(zhì)出血破入腦室頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙等易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血17腦室出血約占3-5%17輔助檢查CT診斷首選的重要方法病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚腦室大量積血：高密度鑄型，腦室擴大1周后血腫周圍有環(huán)形增強血腫吸收后呈低密度或囊性變18輔助檢查CT18輔助檢查MRI和MRA檢查不做為腦出血的常規(guī)檢查MRI影像變化規(guī)律超急性期（<24小時）：長T1長T2信號急性期（2-7天）：等T1短T2信號亞急性期（8天-4周）：短T1長T2信號慢性期（>4周）：長T1長T2信號MRA：發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等19輔助檢查MRI和MRA檢查19輔助檢查腦脊液檢查一般無需進行，以免誘發(fā)腦疝可用于排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血DSA一般無需進行可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位其他檢查血常規(guī)、生化、凝血功能等20輔助檢查腦脊液檢查20診斷中老年患者活動中或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀結(jié)合頭顱CT檢查21診斷中老年患者21鑒別診斷其他類型腦血管病

急性腦血管病、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒有頭部外傷者應與外傷性顱內(nèi)血腫鑒別鑒別診斷其他類型腦血管病腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別23腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別23腦出血治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥內(nèi)科治療外科治療康復治療24腦出血治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血內(nèi)科治療一般處理臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高保持呼吸道通暢水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)調(diào)整血糖，維持在6-9mmol/L對癥治療25內(nèi)科治療一般處理25降低顱內(nèi)壓腦血腫約在48小時達到高峰，維持3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3周或更長積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓甘露醇：125-250ml，每6-8小時一次腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜推冠心病、心梗、心力衰竭、腎功能不全慎用利尿劑：增強脫水效果甘油果糖：500mlqd或bid，作用緩和10%人血白蛋白：適用于低蛋白血癥26降低顱內(nèi)壓腦血腫約在48小時達到高峰，維持3-5天后逐漸消退調(diào)整血壓降低血壓首先以進行脫水降顱壓治療為基礎≥200/110mmHg：采取降壓治療<180/105mmHg：可暫不使用降壓藥防止血壓下降過快引起腦低灌注收縮壓<90mmHg：及時補充血容量恢復期應積極控制血壓27調(diào)整血壓降低血壓首先以進行脫水降顱壓治療為基礎27內(nèi)科治療止血治療對高血壓動脈硬化性出血作用不大凝血功能障礙可予止血藥物治療亞低溫治療并發(fā)癥的防治感染應激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合征：限制水攝入量，補鈉，緩慢糾正腦耗鹽綜合征：輸液補鈉癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞28內(nèi)科治療止血治療28外科治療目的：盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓；針對出血病因治療適應癥基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水重癥腦室出血（腦室鑄型）29外科治療目的：盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓；針對出血病因治療29康復治療生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療30康復治療生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療30預后死亡率約40%致死主要原因：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差31預后死亡率約40%31本課總結(jié)腦出血的定義及發(fā)病機制不同部位腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血的輔助檢查腦出血的治療預后32本課總結(jié)腦出血的定義及發(fā)病機制32腦出血

(IntracerebralHemorrhage,ICH)33腦出血

(Intra腦出血病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預后34腦出血病因及發(fā)病機制2定義原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率為每年60-80/10萬急性期病死率為30-40%35定義原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血3病因高血壓合并小動脈硬化：60%動脈瘤或動-靜脈畸形破裂：30%其他腦動脈粥樣硬化血液病腦淀粉樣血管病變抗凝或溶栓治療36病因高血壓合并小動脈硬化：60%4發(fā)病機制顱內(nèi)動脈特點中層肌細胞和外層結(jié)締組織少外層彈力層缺失長期高血壓腦細小動脈玻璃樣變性纖維素樣壞死微動脈瘤或夾層動脈瘤深穿支動脈直角發(fā)出—出血動脈37發(fā)病機制顱內(nèi)動脈特點5病理70%發(fā)生在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊區(qū)腦葉、腦干及小腦齒狀核各占10%殼核內(nèi)囊側(cè)腦室丘腦第三腦室或側(cè)腦室腦橋或小腦蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室高血壓性受累血管：大腦中動脈深穿支豆紋動脈、基底動脈腦橋支、大腦后動脈丘腦支、小腦上動脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支非高血壓性：多位于皮質(zhì)下，多無動脈硬化3810%42%15%16%12%病理70%發(fā)生在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊區(qū)610%42%15%16病理血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍水腫，并有炎癥細胞浸潤顱內(nèi)壓增高腦組織和腦室移位、變形幕上半球向下擠壓下丘腦和腦干小腦幕疝下丘腦和腦干中心疝小腦枕大孔疝39病理血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊7臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-70歲，男性稍多于女性多有高血壓病史多在情緒激動或活動中突然發(fā)病發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰多有血壓明顯增高常有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀不同程度的意識障礙40臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-70歲，男性稍多于女性8基底節(jié)區(qū)出血-殼核最常見，約占60%豆紋動脈特別是其外側(cè)支破裂局限型和擴延型病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能優(yōu)勢半球受累可有失語41基底節(jié)區(qū)出血-殼核最常見，約占60%9基底節(jié)區(qū)出血-丘腦約占10-15%丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂局限型和擴延型對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運動障礙，深感覺障礙更明顯特征性眼征丘腦中間腹側(cè)核運動性震顫、帕金森樣丘腦底核偏身舞蹈-投擲樣運動優(yōu)勢側(cè)：丘腦性失語、精神障礙等42基底節(jié)區(qū)出血-丘腦約占10-15%10基底節(jié)區(qū)出血-尾狀核頭較少見多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀不多見酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血43基底節(jié)區(qū)出血-尾狀核頭較少見11腦葉出血約占5-10%動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉額葉出血：偏癱、尿便障礙、Broca失語等顳葉出血：Wernicke失語、精神癥狀等枕葉出血：視野缺損頂葉出血：偏身感覺障礙，輕偏癱，構象障礙44腦葉出血約占5-10%12腦干出血-腦橋約占10%多由基底動脈腦橋支破裂所致出血灶多位于腦橋基底部和被蓋部之間大量出血（血腫>5ml）：累及雙側(cè)被蓋部和基底部破入第四腦室昏迷、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、去大腦強直等小量出血：交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視或核間性眼肌麻痹45腦干出血-腦橋約占10%13腦干出血-中腦少見常有頭痛、嘔吐和意識障礙輕癥表現(xiàn)為動眼神經(jīng)不全麻痹，同側(cè)肢體共濟失調(diào)等重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，可迅速死亡46腦干出血-中腦少見14腦干出血-延髓更為少見突然意識障礙，影響生命體征，繼而死亡輕癥可表現(xiàn)不典型Wallenberg綜合征47腦干出血-延髓更為少見15小腦出血約占10%多由小腦上動脈分支破裂所致頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)明顯出血量較少：小腦受損癥狀，多無癱瘓出血量較多：尤其是小腦蚓部，發(fā)病時或病后12-24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象暴發(fā)型：突然昏迷，數(shù)小時內(nèi)迅速死亡48小腦出血約占10%16腦室出血約占3-5%原發(fā)性：多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致繼發(fā)性：腦實質(zhì)出血破入腦室頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙等易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血49腦室出血約占3-5%17輔助檢查CT診斷首選的重要方法病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚腦室大量積血：高密度鑄型，腦室擴大1周后血腫周圍有環(huán)形增強血腫吸收后呈低密度或囊性變50輔助檢查CT18輔助檢查MRI和MRA檢查不做為腦出血的常規(guī)檢查MRI影像變化規(guī)律超急性期（<24小時）：長T1長T2信號急性期（2-7天）：等T1短T2信號亞急性期（8天-4周）：短T1長T2信號慢性期（>4周）：長T1長T2信號MRA：發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等51輔助檢查MRI和MRA檢查19輔助檢查腦脊液檢查一般無需進行，以免誘發(fā)腦疝可用于排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血DSA一般無需進行可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位其他檢查血常規(guī)、生化、凝血功能等52輔助檢查腦脊液檢查20診斷中老年患者活動中或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀結(jié)合頭顱CT檢查53診斷中老年患者21鑒別診斷其他類型腦血管病

急性腦血管病、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒有頭部外傷者應與外傷性顱內(nèi)血腫鑒別鑒別診斷其他類型腦血管病腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別55腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別23腦出血治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥內(nèi)科治療外科治療康復治療56腦出血治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血內(nèi)科治療一般處理臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高保持呼吸道通暢水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)調(diào)整血糖，維持在6-9mmol/L對癥治療57內(nèi)科治療一般處理25降低顱內(nèi)壓腦血腫約在48小時達到高峰，維持3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3周或更長積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓甘露醇：125-250ml，每6-8小時一次腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜推冠心病、心梗、心力衰竭、腎功能不全慎用利尿劑：增強脫水效果甘油果糖