————附件1藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案表聯(lián)系人*姓名電話身份證件類型證件號碼傳真電子郵箱備案主體信息企業(yè)名稱*住所*辦公場所*社會信用代碼*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書編號*法定代表人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*主要負責人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*藥品質(zhì)量安全管理機構(gòu)負責人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*網(wǎng)站信息網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡客戶端應用程序名網(wǎng)站域名*（網(wǎng)站主頁面域名）網(wǎng)站IP地址*（網(wǎng)站主頁面IP地址）服務器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案編號*電信業(yè)務經(jīng)營許可證編號本單位承諾備案填報信息和提交的材料全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求提供藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺服務。法定代表人（主要負責人）簽字：單位蓋章：年月日填表說明：一、本表按照實際內(nèi)容填寫，*號內(nèi)容為必填項目。其中，企業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等應當按營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表填報內(nèi)容應使用A4紙雙面打印，不得手寫。附件2藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案材料清單1.簽字并加蓋公章的申請表原件或電子掃描版；2.營業(yè)執(zhí)照原件掃描版；3.法定代表人或主要負責人身份證明原件掃描版；4.藥品質(zhì)量安全管理機構(gòu)負責人、藥學技術(shù)人員身份證明、專業(yè)水平認定證明；5.組織機構(gòu)與部門設置說明；6.電信業(yè)務經(jīng)營許可證原件掃描版，非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案說明；7.互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書原件掃描版；8.藥品網(wǎng)絡交易服務質(zhì)量管理等制度文件目錄；9.網(wǎng)站或網(wǎng)絡客戶端應用程序基本情況介紹和功能說明；10.其它相關證明材料。附件3藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案信息備案編號：（）網(wǎng)藥平臺備字〔〕第號企業(yè)名稱法定代表人網(wǎng)站名稱網(wǎng)絡客戶端應用程序名網(wǎng)站域名網(wǎng)站IP地址電信業(yè)務經(jīng)營許可證編號非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案編號填表說明：一、藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案編號中，（）內(nèi)填寫省份簡稱，〔〕內(nèi)填寫年份，“第號”填寫6位數(shù)流水號和3位數(shù)變更號。二、辦理備案，如：（京）網(wǎng)藥平臺備字〔2022〕第000001-000號、（滬）網(wǎng)藥平臺備字〔2022〕第000023-000號。三、變更備案，按照平臺變更次數(shù)進行編號，如是第一次變更的：（京）網(wǎng)藥平臺備字〔2022〕第000001-001號，如是第二十次變更的：（滬）網(wǎng)藥平臺備字〔2022〕第000023-020號。四、備案信息中包含多個網(wǎng)站名稱、多個網(wǎng)絡客戶端應用程序名、多個網(wǎng)站域名的可并列填寫，使用/進行分隔。備案部門（公章）備案日期：年月日附件4藥品網(wǎng)絡銷售企業(yè)報告信息表藥品網(wǎng)絡銷售類型*□自建類□入駐類□自建+入駐聯(lián)系人*姓名電話身份證件類型證件號碼傳真電子郵箱主體信息企業(yè)名稱*社會信用代碼*主體業(yè)態(tài)（可多選）*□藥品上市許可持有人□藥品生產(chǎn)企業(yè)□藥品批發(fā)企業(yè)□藥品零售企業(yè)藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證編號*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書編號（自建類必填）網(wǎng)站信息（自建類）網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡客戶端應用程序名網(wǎng)站域名*網(wǎng)站IP地址*服務器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案編號*電信業(yè)務經(jīng)營許可證編號入駐藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺信息（入駐類）藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺名稱*入駐店鋪名稱*入駐店鋪主頁鏈接*本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事藥品網(wǎng)絡銷售活動。法定代表人（主要負責人）簽字：單位蓋章：年月日填表說明：一、本表按照實際內(nèi)容填寫，*號內(nèi)容為必填項目。其中，企業(yè)名稱、社會信用代碼等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證編號按照藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證內(nèi)容填寫。二、涉及多個自建網(wǎng)站、網(wǎng)絡客戶端應用程序（含小程序）的，應當在報告內(nèi)容中逐個列明；入駐同個