國外醫(yī)療保險(xiǎn)主要模式李萍藥品政策與管理系Chapter15國外醫(yī)療保險(xiǎn)主要模式李萍Chapter15第一節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的萌芽古代農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主體的社會(huì)中，不可能產(chǎn)生包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的一系列社會(huì)保險(xiǎn)制度。早期的救濟(jì)措施公元6世紀(jì)羅馬城邦社會(huì)——統(tǒng)治者購買谷物分發(fā)接濟(jì)喪失勞動(dòng)能力者和陣亡將士遺屬1601年英國伊麗莎白《濟(jì)貧法》——建立“貧民習(xí)藝所”、“收容所”等。1785年英國部分地區(qū)實(shí)行過“斯賓漢姆蘭德制”第一節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的萌芽

既不是嚴(yán)格意義上的社會(huì)保障，也不是現(xiàn)代意義上的社會(huì)保險(xiǎn)。以緩解社會(huì)沖突為目的，以施舍、恩賜為突出特點(diǎn)的社會(huì)早期自我保護(hù)方式與制度。既不是嚴(yán)格意義上的社會(huì)保障，也不是現(xiàn)代意義上的社會(huì)保險(xiǎn)。

機(jī)器大工業(yè)時(shí)代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大的社會(huì)財(cái)富，同時(shí)造就了出賣勞動(dòng)力、一無所有、備受壓迫的無產(chǎn)階級。18世紀(jì)末英國工人自發(fā)組織“共濟(jì)會(huì)”“友誼社”等互助組織。建立基金的原則是合作，實(shí)質(zhì)上屬于私人自愿投保?；I資的目的是幫助會(huì)員解決生老病死等問題，而非強(qiáng)制或者取得投資資本。會(huì)員參加管理，根據(jù)會(huì)員需求變化分配救濟(jì)金有些行會(huì)組織開始與醫(yī)生簽訂合同，后又發(fā)展到組建自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是后來英國國民保險(xiǎn)制的萌芽，現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)的雛形。機(jī)器大工業(yè)時(shí)代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大的社會(huì)財(cái)富二、保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立

醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系中最早出現(xiàn)的保險(xiǎn)制度之一，源于19世紀(jì)80年代埤斯麥執(zhí)政的德國。1883年批準(zhǔn)國家建立健康保險(xiǎn)計(jì)劃1884年批準(zhǔn)了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃1889年批準(zhǔn)了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃這是國家或政府正式介入國民健康保障等社會(huì)問題的標(biāo)志。只是將勞動(dòng)者的勞動(dòng)權(quán)利作為保障原則寫進(jìn)了國家憲法，遠(yuǎn)非純福利性的。受益者不是全體公民和最需救濟(jì)的貧民，而是所有的雇傭勞動(dòng)者。二、保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立“疾病社會(huì)保險(xiǎn)法”明確規(guī)定：某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入疾病保險(xiǎn)基金會(huì)；基金會(huì)強(qiáng)制征收工人和雇工應(yīng)繳納的基金。雇員繳納1/3~1/2，雇主繳納其余部分。在這個(gè)基礎(chǔ)上，政府再就實(shí)際情況對整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)貼?！凹膊∩鐣?huì)保險(xiǎn)法”明確規(guī)定：德國“首創(chuàng)”率先通過權(quán)力、立法將保險(xiǎn)的原則方法運(yùn)用到醫(yī)療等社會(huì)生活領(lǐng)域；健康、工傷、退休等三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃都體現(xiàn)勞動(dòng)者共同平等地承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的原則；也體現(xiàn)了先納稅后受益。勞動(dòng)與福利待遇結(jié)合的原則；不同于私人商業(yè)保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)計(jì)劃都是強(qiáng)制性的。法令的頒布標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制的開始。德國“首創(chuàng)”率先通過權(quán)力、立法將保險(xiǎn)的原則方法運(yùn)用到醫(yī)療等社三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)由萌芽創(chuàng)立進(jìn)入國家立法階段。1929~1933年世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度進(jìn)入了全面發(fā)展時(shí)期。英國醫(yī)療保險(xiǎn)是典型。三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時(shí)期，英國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展1875年、1905年保守黨主持通過《公共健康法》《失業(yè)工人法》1906~1911年自由黨頒布了教育法、退休金法、人民預(yù)算法等一系列社會(huì)立法。1911年《國民保險(xiǎn)法》——工作、勞動(dòng)機(jī)會(huì)和勞保福利不再是統(tǒng)治者和富人的恩賜與施舍，而是勞動(dòng)者的正當(dāng)權(quán)益。1945年工黨以“貝弗里奇報(bào)告”為基礎(chǔ)制定了醫(yī)療保健法等重要立法。1946年通過《國民保險(xiǎn)法》，是一項(xiàng)以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的全面社會(huì)保障計(jì)劃。1946年醫(yī)療制度改革，醫(yī)院國有化，全民免費(fèi)醫(yī)療。英國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展1875年、1905年保守黨主持通過《公共《國民保險(xiǎn)法》的特點(diǎn)把社會(huì)保險(xiǎn)等保障性措施和制度作為政府及社會(huì)一項(xiàng)義不容辭的責(zé)任以法律的形式確定下來；以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，囊括了保險(xiǎn)、救濟(jì)、福利等全社會(huì)公民基本生活保障。把“濟(jì)貧”的概念由原來的救濟(jì)貧民改變?yōu)楸Ｕ先嗣竦淖畹蜕睿?guī)定達(dá)不到這一最低標(biāo)準(zhǔn)的公民都有權(quán)從社會(huì)獲得救濟(jì)。將原來由家庭與社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)的任務(wù)轉(zhuǎn)由政府來承擔(dān)，從內(nèi)容上形成了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)，使人們的基本生活需求成為社會(huì)化的體系。緩和勞資矛盾，減少因疾病、失業(yè)造成的社會(huì)動(dòng)蕩，利于社會(huì)穩(wěn)定。《國民保險(xiǎn)法》的特點(diǎn)把社會(huì)保險(xiǎn)等保障性措施和制度作為政府及社德國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialmedicalinsurance)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。德國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialmedicalin

“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險(xiǎn)?！边@不是廣告，是一位德國專家在向人們介紹德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的開場白。在德國，幾乎所有有收入的人都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)高收入者可以自己選擇是參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)or法定醫(yī)療保險(xiǎn)低收人者必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險(xiǎn)?！边@不是廣告，是一法定醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)：維持、恢復(fù)或改善投保人的健康狀況。以宣傳、咨詢和提供醫(yī)療待遇的方式幫助投保人并引導(dǎo)他們健康生活。參加者：可為義務(wù)保險(xiǎn)者和自由保險(xiǎn)者。就業(yè)者、失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生等法定醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)：維持、恢復(fù)或改善投保人的健康狀況。以宣傳、義務(wù)保險(xiǎn)者義務(wù)保險(xiǎn)者是指稅前月收入不超過法定義務(wù)界限的居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。（1998年的標(biāo)準(zhǔn)是德國西部6300馬克，德國東部5250馬克）按照有關(guān)規(guī)定，投保者的配偶及其子女在一定情況下也可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。義務(wù)保險(xiǎn)者義務(wù)保險(xiǎn)者是指稅前月收入不超過法定義務(wù)界限的居民必自由保險(xiǎn)者自由保險(xiǎn)者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、對象主要包括公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等自由保險(xiǎn)者可以在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司或私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行選擇選擇了私人保險(xiǎn)公司的自由保險(xiǎn)者，不得隨意退出而轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)保險(xiǎn)者可以自行決定是否改為參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

自由保險(xiǎn)者自由保險(xiǎn)者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久1883年《勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)法》頒布后，相繼產(chǎn)生了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、同業(yè)者及工廠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。1949年聯(lián)邦德國成立后，承擔(dān)法定醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司更加齊全：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久

普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)公司手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公司農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)邦礦工聯(lián)合會(huì)（德國礦工醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)者）海員醫(yī)療保險(xiǎn)公司等普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)公司Insurancepremiumrate因?yàn)檎恢苯訁⑴c法定醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理，因此，政府沒有統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，也不實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率政策，費(fèi)率的高低由各類保險(xiǎn)公司自行確定。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的平均費(fèi)率為投保人稅前收入的13.6％，由雇主、雇員雙方各承但一半。

Insurancepremiumrate因?yàn)檎恢苯訁perativemanagement主體1——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司性質(zhì)：不隸屬于政府，是具有法人地位的、按公司法管理機(jī)構(gòu)。管理：強(qiáng)調(diào)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的自治原則，即由投保的雇主與雇員共同管理。德國除前面的7大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司外，還有300多家企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，以及一些醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織。按照規(guī)定，如果一家大型企業(yè)想直接管理本企業(yè)職工的法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可以向政府有關(guān)部門申請，成立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，自行管理。Operativemanagement主體1——社會(huì)醫(yī)療保

主體2——政府不是淡化政府的監(jiān)督、管理職責(zé)；除了立法和答復(fù)法律咨詢外，近年來，政府還組織實(shí)施了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的三步改革。

主體2——政府法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容主要包括

（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷（2）疾病的治療（3）病愈后的身體康復(fù)（4）生病期間的護(hù)理（5）喪葬待遇（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇（7）當(dāng)病假超過6周時(shí)，投保者可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補(bǔ)貼，最長為78周等。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容主要包括

（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還包括其他住院服務(wù)看牙醫(yī)家庭補(bǔ)助金死亡補(bǔ)助金社會(huì)附加條款過度負(fù)擔(dān)條款醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還包括其他住院服務(wù)預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可免費(fèi)享受生殖系統(tǒng)的防癌普檢。35歲后，每兩年可做一次心血管系統(tǒng)功能和糖尿病的普查。不滿六歲小孩有權(quán)力要求作檢查，以提前發(fā)現(xiàn)各種隱患的疾病。十歲以后的孩子可以要求作一次普查，看一看有沒有身體、智力發(fā)育障礙。

預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可免費(fèi)享受生殖系統(tǒng)就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個(gè)人都有自己的家庭醫(yī)生，有了病就去看這個(gè)醫(yī)生。如果病重、或者需要檢查，家庭醫(yī)生就開轉(zhuǎn)診單，讓病人去看?？漆t(yī)生，或者去醫(yī)院。

就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個(gè)人都有自己的家庭醫(yī)生，有了病藥品費(fèi)用支付取藥時(shí)，病人要根據(jù)包裝的大小承擔(dān)一部分費(fèi)用。小包裝一般是20片，病人花4歐元。中包裝是50片，病人花4.5歐元。大包裝是100片，病人花5歐元。所有超過的部分，都由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。低收入的人，可以申請免費(fèi)。

藥品費(fèi)用支付取藥時(shí)，病人要根據(jù)包裝的大小承擔(dān)一部分費(fèi)用。小包牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%的費(fèi)用，如果治療過程全部結(jié)束，達(dá)到了預(yù)期的目的，保險(xiǎn)公司將退回這部分預(yù)付的治療費(fèi)。但是如果治療中途停止，保險(xiǎn)公司將不退錢。

牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%的費(fèi)用，如果治慢病支付如果是慢性病，病人不能工作，半年后保險(xiǎn)公司將支付病人“工資”（半年內(nèi)由雇主支付工資）。如果是同一種病，三年內(nèi)保險(xiǎn)公司最多支付78周工資。

慢病支付如果是慢性病，病人不能工作，半年后保險(xiǎn)公司將支付病人其他支付如果病人行動(dòng)困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可能從醫(yī)生那里得到一張打車的“藥單”。根據(jù)病情，這張藥單可以是出租車，也可以是救護(hù)車。如果病人沒有免費(fèi)的證明，他要自己付車費(fèi)13歐元，其他的部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

其他支付如果病人行動(dòng)困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可住院支付住院時(shí)，病人每天要交部分費(fèi)用。費(fèi)用是每天9歐元，但每年不超過14天。如果是重病，需要長期住院，超過14天的，就不需要交錢了。有工作的人，每四年可以申請一次三個(gè)星期的療養(yǎng)。住院支付住院時(shí)，病人每天要交部分費(fèi)用。費(fèi)用是每天9歐元，但每醫(yī)生及費(fèi)用支付德國有超過11000的醫(yī)生和將近50000的牙醫(yī)被保險(xiǎn)人，都持有一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡。病人持卡就可以看醫(yī)生。德國的醫(yī)生都與保險(xiǎn)公司有合同，醫(yī)生直接與保險(xiǎn)公司結(jié)賬，病人不需操心。醫(yī)生及費(fèi)用支付德國有超過11000的醫(yī)生和將近50000的牙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費(fèi)用結(jié)算德國原來的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在治療特別是在住院問題上，是由醫(yī)生、醫(yī)院來決定。醫(yī)生開的藥，醫(yī)院住的病人都要由聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費(fèi)用結(jié)算德國原來的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在

從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對一些常見病種設(shè)立費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，開始約40個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，還將進(jìn)一步擴(kuò)大。如胯骨手術(shù)，核定治療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是2000馬克。如果超過該標(biāo)準(zhǔn)，必須得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，否則超過部分只能由醫(yī)院自己消化處理。從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對一些常見病種設(shè)立

按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂日住院費(fèi)用包干合同，再進(jìn)行結(jié)算。投保病人門診是由診所醫(yī)生處理，診所醫(yī)生治療后開出藥方，病人憑藥方到藥店購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接對診所醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，而是通過保險(xiǎn)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的。按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)：1.互助調(diào)劑這是法定醫(yī)療保險(xiǎn)在改造繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上十分強(qiáng)調(diào)的一個(gè)原則。目前德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)率為本人工資的13.6％具體每個(gè)人繳費(fèi)額不一樣，但都可同樣享受同等質(zhì)量的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)：1.互助調(diào)劑2.社會(huì)自治所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)者不隸屬于政府的某一部門，而是實(shí)行自我管理的社會(huì)自治機(jī)構(gòu)。從聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)看，在管理上全國總部一級設(shè)有理事會(huì)，在理事會(huì)下設(shè)立一個(gè)決策機(jī)構(gòu)，由有關(guān)專家、雇主代表、工會(huì)方面代表等參加。這種管理不僅保證了醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的重要方面的意見能直接反映到?jīng)Q策機(jī)構(gòu)，而且雇主可直接了解到法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用狀況，促成雇主及時(shí)繳費(fèi)。工會(huì)和雇主還可以通過這種方式直接進(jìn)行對話。2.社會(huì)自治所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)者不隸屬于政府的某一部門，而是實(shí)3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的操作。德國衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的起草，經(jīng)議會(huì)通過后頒布實(shí)施負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)一些重要問題的宏觀調(diào)控工作。比如，德國目前的專業(yè)醫(yī)生數(shù)量過多，衛(wèi)生部要研究如何通過制定某種政策，來改變這種狀況，限制醫(yī)務(wù)人員過快增長。衛(wèi)生部還對控制醫(yī)療費(fèi)增長過快負(fù)有責(zé)任。通過與各方專家研究提出限制醫(yī)療費(fèi)增長過快的措施，并證求各方意見，以法律形式頒布各種改進(jìn)措施

3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的操作。4.合同管理德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)行社會(huì)自治原則外，其性質(zhì)和職能與行政管理機(jī)關(guān)無多少差異，具體職權(quán)均由法律明文規(guī)定或授權(quán)，并具有一定的處罰權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院和診所醫(yī)生實(shí)行合同管理，但其合同在性質(zhì)上類似于行政合同，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院（社會(huì)法院）進(jìn)行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對合同的履行負(fù)有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以采取必要措施。

4.合同管理德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)行社會(huì)自德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制

在德國的社會(huì)保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)有著非常重要的地位。這不僅因?yàn)橛屑s90％的國民參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，還因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著收繳及分轉(zhuǎn)其他各類社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的職能。人們極為關(guān)注對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。經(jīng)過一百多年的實(shí)踐，德國已形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、自我監(jiān)督為主、國家監(jiān)督為輔的監(jiān)督機(jī)制。此外，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要接受公眾和保險(xiǎn)系統(tǒng)中其他“協(xié)議伙伴”的監(jiān)督德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制

在德國的社會(huì)保障體系中，法定醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)管理委員會(huì)每6年選舉產(chǎn)生一屆。成員由被選舉出的雇主與被保險(xiǎn)者均等人數(shù)的代表組成管理委員會(huì)相當(dāng)于股份公司的監(jiān)事會(huì)，由代表推選出董事長，并監(jiān)督業(yè)務(wù)的運(yùn)作。各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部章程、準(zhǔn)則及費(fèi)率的確定與變更等重大事件必須經(jīng)管理委員會(huì)決議通過。除董事長獲取固定的收入外，其他管理委員會(huì)成員的工作都屬義務(wù)，不領(lǐng)取報(bào)酬。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)管理委員會(huì)每6年選舉產(chǎn)生一屆。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理委員會(huì)承擔(dān)本公司的監(jiān)督職能。管理委員會(huì)不但要確立公司自我管理的章程、指導(dǎo)方針、業(yè)務(wù)部門辦事準(zhǔn)則等相關(guān)規(guī)定，還應(yīng)監(jiān)督其執(zhí)行情況。在實(shí)際運(yùn)作中，各醫(yī)療保險(xiǎn)公司管理部門都設(shè)有一套自行的監(jiān)督管理體系。首先，在業(yè)務(wù)部門，從投保、費(fèi)用收繳到報(bào)銷等每一環(huán)節(jié)，都要求工作人員進(jìn)行相應(yīng)的核驗(yàn)；其次，在管理部門有不同項(xiàng)目的管理人員，進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控、審閱

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理委員會(huì)承擔(dān)本公司的監(jiān)督職能。醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)督管理不可缺少的專業(yè)助手。醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)服務(wù)部（簡稱MDK）是給醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供專業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)和建議的獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)。它的管理委員會(huì)是由各類醫(yī)療保險(xiǎn)公司州協(xié)會(huì)管理委員會(huì)成員的代表組成，

雇傭?qū)I(yè)醫(yī)生為其工作。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的一些項(xiàng)目必須經(jīng)過MDK的認(rèn)可，公司才能承擔(dān)該保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司可以委托MDK進(jìn)入醫(yī)院或直接對被保險(xiǎn)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)聯(lián)邦、州和地區(qū)三級國家監(jiān)督聯(lián)邦一級，對法定醫(yī)療保險(xiǎn)（包括費(fèi)用承擔(dān)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）實(shí)施的監(jiān)督，目前由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。設(shè)在柏林的聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局是負(fù)責(zé)聯(lián)邦直屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司監(jiān)督管理的政府機(jī)關(guān),具有對法定醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡金和護(hù)理保險(xiǎn)的平衡基金進(jìn)行宏觀調(diào)控與管理的職能；還負(fù)責(zé)對法定養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律及經(jīng)濟(jì)狀況方面的監(jiān)督檢查；還具有對社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)與考核的監(jiān)督權(quán)。

聯(lián)邦、州和地區(qū)三級國家監(jiān)督聯(lián)邦一級，對法定醫(yī)療保險(xiǎn)（包括費(fèi)用州一級，州健康部和勞動(dòng)與社會(huì)管理部門負(fù)責(zé)州保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與州直屬社會(huì)保險(xiǎn)公司及州一級醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。地區(qū)一級，地區(qū)官方監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理州一級，州健康部和勞動(dòng)與社會(huì)管理部門負(fù)責(zé)州保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與州直屬社國家監(jiān)督工作德國法律規(guī)定，國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須每5年對所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司（包括協(xié)會(huì)與業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)）進(jìn)行一次監(jiān)督檢查，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)依據(jù)國家法律和醫(yī)療保險(xiǎn)公司自我管理章程、準(zhǔn)則等對公司日常業(yè)務(wù)的運(yùn)行、管理以及年度預(yù)算執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)察。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司如變更章程條款或保險(xiǎn)費(fèi)率，須報(bào)經(jīng)國家監(jiān)督部門批準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司年度預(yù)算須報(bào)國家監(jiān)督部門備案國家監(jiān)督工作德國法律規(guī)定，國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須每5年對所有醫(yī)療保

小結(jié)1．

歷史悠久，強(qiáng)制性保險(xiǎn)為主2．

疾病基金會(huì)或保險(xiǎn)公司自主監(jiān)督管理，權(quán)利很大，一半委員來自投保者，有民主性，群眾性3．健康保險(xiǎn)基金大部分來自投保者，保險(xiǎn)意識強(qiáng)，13.6%工資交納保費(fèi)。全國50%衛(wèi)生支出中來自法定疾病保險(xiǎn)金。居民貢獻(xiàn)、居民參與、居民享受，非國家包攬。小結(jié)1．

歷史悠久，強(qiáng)制性保險(xiǎn)為主醫(yī)療保險(xiǎn)改革隨著法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，繳費(fèi)人口逐漸減少，法定醫(yī)療保險(xiǎn)遇到不少問題。為消除不合理的保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)和錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)社會(huì)互助與提高個(gè)人負(fù)責(zé)意識，政府和社會(huì)各界要求改革。醫(yī)療保險(xiǎn)改革隨著法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，繳（一）改革的原因在德國所有福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在給公眾帶來福利的同時(shí)，也給政府帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，2004年已上升到1430億歐元；醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重從當(dāng)時(shí)的8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。（一）改革的原因在德國所有福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只占工人稅前工資的8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空已達(dá)30億歐元，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)的地步。政府希望通過醫(yī)療保險(xiǎn)改革大幅減少政府支出，緩解財(cái)政赤字壓力，并以此帶動(dòng)整個(gè)德國社會(huì)福利制度改革。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)（二）改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的不斷上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，樹立成本意識。1991年議會(huì)一項(xiàng)法律，規(guī)定所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司都可以自由決定是否向市場開放，擴(kuò)大被保險(xiǎn)人群的范圍。

（二）改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》加強(qiáng)職業(yè)醫(yī)生人數(shù)的控制，調(diào)整法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)；改革費(fèi)用報(bào)銷辦法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥物和康復(fù)等方面的費(fèi)用支出，在一定程度上提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》

1994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。它減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)重，將家庭義務(wù)護(hù)理社會(huì)化，為解決社會(huì)老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險(xiǎn)者開始有權(quán)自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保；國家建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制，調(diào)整不合理的市場競爭，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)的互助原則。03－04年，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入第三步改革階段，即加強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)自我負(fù)責(zé)意識，提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

1994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了10年來的首次贏利：利潤額將近10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。具體地說，醫(yī)藥開支減少了15.4%，病假開支減少11.4%。按照這個(gè)趨勢，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門2004年能達(dá)到節(jié)約100億歐元的目標(biāo)，約300個(gè)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將繼續(xù)保持贏利趨勢（這些機(jī)構(gòu)在03年共虧損29億歐元）。改革有利有弊成效尚難定論德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明，改革醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始生效的新法律很不得人心，因?yàn)樵摲蔀楦纳曝?cái)政狀況作出了許多嚴(yán)厲規(guī)定，例如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費(fèi)自理部分占總醫(yī)療費(fèi)的10%。德國社會(huì)民主黨因此在6月13日的選舉中失敗。醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始改革影響一些投保人雖在選舉時(shí)表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對于改革的成敗，公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（德國有89%的人是公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的顧客，11%的人是私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的顧客）仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。他們認(rèn)為改革正在取得成果，但要評價(jià)改革的影響，還需等待一段時(shí)間。

改革影響一些投保人雖在選舉時(shí)表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過采取節(jié)約措施減少職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，但政府的這一愿望不會(huì)很快得到實(shí)現(xiàn)。烏拉·施密特希望職工04年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)比率由原來的14%降到13.6%，05年降到13%以下。德國政府面臨人口老齡化的形勢，同時(shí)也意識到從長遠(yuǎn)來說現(xiàn)在進(jìn)行的改革是很不夠的。因此，德國政府已開始研究新的計(jì)劃:一個(gè)中心建議是實(shí)行“公民保險(xiǎn)制”——一種德國式的普及社會(huì)保險(xiǎn)稅，并希望能在06年選舉以后實(shí)行“公民保險(xiǎn)制”。

改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過采取節(jié)約措施減少職工繳納CASE2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)案件，約有2000多個(gè)牙科醫(yī)生卷進(jìn)了這件丑聞，詐騙金額達(dá)到一億歐元。一家制作義齒的公司誘使牙醫(yī)將制作各類義齒的合同交給該公司，該公司又將合同轉(zhuǎn)交中國深圳的一家公司。待義齒做好后，該公司卻慌稱是德國產(chǎn)品，按德國的價(jià)格向醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷。由于中國產(chǎn)品價(jià)格低廉，與德國產(chǎn)品差價(jià)甚巨，詐騙的金額十分可觀，這筆錢被該公司和參與的牙醫(yī)瓜分CASE2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)WHYHAPPENED這件丑聞反映出來一個(gè)事實(shí)，即德國的醫(yī)療費(fèi)用太貴，而且統(tǒng)一制定的價(jià)格使得醫(yī)藥界實(shí)際上缺乏競爭。德國醫(yī)療費(fèi)用高昂是個(gè)經(jīng)年歷久的問題，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾繳納的保險(xiǎn)費(fèi)越來越高。到了03年，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)終于到了瀕臨破產(chǎn)的地步，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空25億歐元。如果再提高保險(xiǎn)費(fèi)，公眾難以承受。WHYHAPPENED這件丑聞反映出來一個(gè)事實(shí)，即德國的醫(yī)

在這種情況下，德國政府不得不采取強(qiáng)制性的行政命令手段，凍結(jié)醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療診費(fèi)，強(qiáng)制藥廠、醫(yī)藥批發(fā)商和藥房拿出所謂"回扣"14億歐元，凍結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用等等，希望為擬議中的醫(yī)療改革爭取一個(gè)喘息機(jī)會(huì)。但經(jīng)濟(jì)學(xué)家們認(rèn)為，這些措施屬于"緊急手術(shù)"，很難持久。在這種情況下，德國政府不得不采取強(qiáng)制性的行政德國的醫(yī)療改革出路何在？《星期日法蘭克福報(bào)》就義齒案發(fā)表的一篇評論指出，應(yīng)該在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中引入競爭和個(gè)人責(zé)任機(jī)制。例如，如果病人對來自中國的相對廉價(jià)材料的義齒質(zhì)量感到滿意予以接受，從而降低了這方面的支出，他就應(yīng)該有權(quán)與保險(xiǎn)公司締結(jié)保險(xiǎn)繳費(fèi)相對優(yōu)惠的保險(xiǎn)合同。這篇評論說，認(rèn)為便宜則質(zhì)低的論調(diào)是“沙文主義”。在經(jīng)濟(jì)全球化的時(shí)代，為什么不能考慮把來自中國的廉價(jià)材料與德國的制作質(zhì)量結(jié)合起來，從而把義齒的費(fèi)用降下來呢？德國的醫(yī)療改革出路何在？《星期日法蘭克福報(bào)》就義齒案發(fā)表的一

一家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司首次提出醫(yī)保新方案：每年參保者個(gè)人承擔(dān)300歐元的醫(yī)療費(fèi)，而如果他在一年內(nèi)沒有看病，則從保險(xiǎn)公司得到240歐元的獎(jiǎng)勵(lì)，而醫(yī)保繳費(fèi)水平則大大降低。此議既出，又有其他保險(xiǎn)公司的考慮，如果參保人戒煙或減肥，提高了健康水平，減少生病機(jī)率，就應(yīng)該獲得保險(xiǎn)優(yōu)惠。義齒案丑聞應(yīng)該成為改革的契機(jī)，價(jià)格拉開，服務(wù)內(nèi)容透明。既然在其他市場上要競爭，衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)為什么不行一家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司首次提出醫(yī)保新方案：每年參保者個(gè)人承5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報(bào)答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時(shí)間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯(cuò)了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯(cuò)的，可只有到最后才不得不承認(rèn)。

8、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個(gè)人都是越活越現(xiàn)實(shí)。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個(gè)馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當(dāng)下正在做的事，而無關(guān)于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。

13、時(shí)間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會(huì)收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個(gè)人的知識，通過學(xué)習(xí)可以得到;一個(gè)人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風(fēng)擋雨，那就學(xué)會(huì)自己披荊斬棘，面對一切，用倔強(qiáng)的驕傲，活出無人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動(dòng)自己才能推動(dòng)世界，只要推動(dòng)自己就能推動(dòng)世界。

6、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個(gè)人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。

7、每個(gè)人的心里，都藏著一個(gè)了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅(jiān)持著善良，只要在路上，就沒有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！

8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會(huì)因?yàn)槟愕谋г共粷M而為你改變，你能做到的只有改變你自己！

9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的。

10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會(huì)覺得解脫。但舌頭總會(huì)不由自主地往那個(gè)空空的牙洞里舔，一天數(shù)次。不痛了不代表你能完全無視，留下的那個(gè)空缺永遠(yuǎn)都在，偶爾甚至?xí)惓炷?。適應(yīng)是需要時(shí)間的，但牙總是要拔，因?yàn)樘?，所以終歸還是要放手，隨它去。

11、這個(gè)世界其實(shí)很公平，你想要比別人強(qiáng)，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力。

12、逆境給人寶貴的磨煉機(jī)會(huì)。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗(yàn)的人，才能算是真正的強(qiáng)者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的。

13、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現(xiàn)你所擁有幸運(yùn)，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以經(jīng)歷幸福的人生。

14、給自己一份堅(jiān)強(qiáng)，擦干眼淚；給自己一份自信，不卑不亢；給自己一份灑脫，悠然前行。輕輕品，靜靜藏。為了看陽光，我來到這世上；為了與陽光同行，我笑對憂傷。

15、總不能流血就喊痛，怕黑就開燈，想念就聯(lián)系，疲憊就放空，被孤立就討好，脆弱就想家，不要被現(xiàn)在而蒙蔽雙眼，終究是要長大，最漆黑的那段路終要自己走完。5、從來不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起來，才是最大的榮耀。

6、這個(gè)世界到處充滿著不公平，我們能做的不僅僅是接受，還要試著做一些反抗。

7、一個(gè)最困苦、最卑賤、最為命運(yùn)所屈辱的人，只要還抱有希望，便無所怨懼。

8、有些人，因?yàn)榕隳阕叩臅r(shí)間長了，你便淡然了，其實(shí)是他們給你撐起了生命的天空；有些人，分開了，就忘了吧，殘缺是一種大美。

9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被別人的意見引入歧途。

10、沒人能讓我輸，除非我不想贏！

11、花開不是為了花落，而是為了開的更加燦爛。

12、隨隨便便浪費(fèi)的時(shí)間，再也不能贏回來。

13、不管從什么時(shí)候開始，重要的是開始以后不要停止；不管在什么時(shí)候結(jié)束，重要的是結(jié)束以后不要后悔。

14、當(dāng)你決定堅(jiān)持一件事情，全世界都會(huì)為你讓路。

15、只有在開水里，茶葉才能展開生命濃郁的香氣。5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報(bào)答，61國外醫(yī)療保險(xiǎn)主要模式李萍藥品政策與管理系Chapter15國外醫(yī)療保險(xiǎn)主要模式李萍Chapter15第一節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的萌芽古代農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主體的社會(huì)中，不可能產(chǎn)生包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的一系列社會(huì)保險(xiǎn)制度。早期的救濟(jì)措施公元6世紀(jì)羅馬城邦社會(huì)——統(tǒng)治者購買谷物分發(fā)接濟(jì)喪失勞動(dòng)能力者和陣亡將士遺屬1601年英國伊麗莎白《濟(jì)貧法》——建立“貧民習(xí)藝所”、“收容所”等。1785年英國部分地區(qū)實(shí)行過“斯賓漢姆蘭德制”第一節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的萌芽

既不是嚴(yán)格意義上的社會(huì)保障，也不是現(xiàn)代意義上的社會(huì)保險(xiǎn)。以緩解社會(huì)沖突為目的，以施舍、恩賜為突出特點(diǎn)的社會(huì)早期自我保護(hù)方式與制度。既不是嚴(yán)格意義上的社會(huì)保障，也不是現(xiàn)代意義上的社會(huì)保險(xiǎn)。

機(jī)器大工業(yè)時(shí)代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大的社會(huì)財(cái)富，同時(shí)造就了出賣勞動(dòng)力、一無所有、備受壓迫的無產(chǎn)階級。18世紀(jì)末英國工人自發(fā)組織“共濟(jì)會(huì)”“友誼社”等互助組織。建立基金的原則是合作，實(shí)質(zhì)上屬于私人自愿投保。籌資的目的是幫助會(huì)員解決生老病死等問題，而非強(qiáng)制或者取得投資資本。會(huì)員參加管理，根據(jù)會(huì)員需求變化分配救濟(jì)金有些行會(huì)組織開始與醫(yī)生簽訂合同，后又發(fā)展到組建自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是后來英國國民保險(xiǎn)制的萌芽，現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)的雛形。機(jī)器大工業(yè)時(shí)代，產(chǎn)業(yè)革命解放了生產(chǎn)力，創(chuàng)造了巨大的社會(huì)財(cái)富二、保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立

醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系中最早出現(xiàn)的保險(xiǎn)制度之一，源于19世紀(jì)80年代埤斯麥執(zhí)政的德國。1883年批準(zhǔn)國家建立健康保險(xiǎn)計(jì)劃1884年批準(zhǔn)了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃1889年批準(zhǔn)了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃這是國家或政府正式介入國民健康保障等社會(huì)問題的標(biāo)志。只是將勞動(dòng)者的勞動(dòng)權(quán)利作為保障原則寫進(jìn)了國家憲法，遠(yuǎn)非純福利性的。受益者不是全體公民和最需救濟(jì)的貧民，而是所有的雇傭勞動(dòng)者。二、保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立“疾病社會(huì)保險(xiǎn)法”明確規(guī)定：某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入疾病保險(xiǎn)基金會(huì)；基金會(huì)強(qiáng)制征收工人和雇工應(yīng)繳納的基金。雇員繳納1/3~1/2，雇主繳納其余部分。在這個(gè)基礎(chǔ)上，政府再就實(shí)際情況對整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)貼。“疾病社會(huì)保險(xiǎn)法”明確規(guī)定：德國“首創(chuàng)”率先通過權(quán)力、立法將保險(xiǎn)的原則方法運(yùn)用到醫(yī)療等社會(huì)生活領(lǐng)域；健康、工傷、退休等三項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃都體現(xiàn)勞動(dòng)者共同平等地承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的原則；也體現(xiàn)了先納稅后受益。勞動(dòng)與福利待遇結(jié)合的原則；不同于私人商業(yè)保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)計(jì)劃都是強(qiáng)制性的。法令的頒布標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制的開始。德國“首創(chuàng)”率先通過權(quán)力、立法將保險(xiǎn)的原則方法運(yùn)用到醫(yī)療等社三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)由萌芽創(chuàng)立進(jìn)入國家立法階段。1929~1933年世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度進(jìn)入了全面發(fā)展時(shí)期。英國醫(yī)療保險(xiǎn)是典型。三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展19世紀(jì)末20世紀(jì)初資本主義壟斷時(shí)期，英國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展1875年、1905年保守黨主持通過《公共健康法》《失業(yè)工人法》1906~1911年自由黨頒布了教育法、退休金法、人民預(yù)算法等一系列社會(huì)立法。1911年《國民保險(xiǎn)法》——工作、勞動(dòng)機(jī)會(huì)和勞保福利不再是統(tǒng)治者和富人的恩賜與施舍，而是勞動(dòng)者的正當(dāng)權(quán)益。1945年工黨以“貝弗里奇報(bào)告”為基礎(chǔ)制定了醫(yī)療保健法等重要立法。1946年通過《國民保險(xiǎn)法》，是一項(xiàng)以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的全面社會(huì)保障計(jì)劃。1946年醫(yī)療制度改革，醫(yī)院國有化，全民免費(fèi)醫(yī)療。英國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展1875年、1905年保守黨主持通過《公共《國民保險(xiǎn)法》的特點(diǎn)把社會(huì)保險(xiǎn)等保障性措施和制度作為政府及社會(huì)一項(xiàng)義不容辭的責(zé)任以法律的形式確定下來；以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，囊括了保險(xiǎn)、救濟(jì)、福利等全社會(huì)公民基本生活保障。把“濟(jì)貧”的概念由原來的救濟(jì)貧民改變?yōu)楸Ｕ先嗣竦淖畹蜕?，?guī)定達(dá)不到這一最低標(biāo)準(zhǔn)的公民都有權(quán)從社會(huì)獲得救濟(jì)。將原來由家庭與社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)的任務(wù)轉(zhuǎn)由政府來承擔(dān)，從內(nèi)容上形成了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)，使人們的基本生活需求成為社會(huì)化的體系。緩和勞資矛盾，減少因疾病、失業(yè)造成的社會(huì)動(dòng)蕩，利于社會(huì)穩(wěn)定。《國民保險(xiǎn)法》的特點(diǎn)把社會(huì)保險(xiǎn)等保障性措施和制度作為政府及社德國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialmedicalinsurance)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。德國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(socialmedicalin

“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。”這不是廣告，是一位德國專家在向人們介紹德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的開場白。在德國，幾乎所有有收入的人都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)高收入者可以自己選擇是參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)or法定醫(yī)療保險(xiǎn)低收人者必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)“人生病了最怕什么，最怕沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。”這不是廣告，是一法定醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)：維持、恢復(fù)或改善投保人的健康狀況。以宣傳、咨詢和提供醫(yī)療待遇的方式幫助投保人并引導(dǎo)他們健康生活。參加者：可為義務(wù)保險(xiǎn)者和自由保險(xiǎn)者。就業(yè)者、失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生等法定醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)：維持、恢復(fù)或改善投保人的健康狀況。以宣傳、義務(wù)保險(xiǎn)者義務(wù)保險(xiǎn)者是指稅前月收入不超過法定義務(wù)界限的居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。（1998年的標(biāo)準(zhǔn)是德國西部6300馬克，德國東部5250馬克）按照有關(guān)規(guī)定，投保者的配偶及其子女在一定情況下也可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。義務(wù)保險(xiǎn)者義務(wù)保險(xiǎn)者是指稅前月收入不超過法定義務(wù)界限的居民必自由保險(xiǎn)者自由保險(xiǎn)者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、對象主要包括公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等自由保險(xiǎn)者可以在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司或私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行選擇選擇了私人保險(xiǎn)公司的自由保險(xiǎn)者，不得隨意退出而轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)保險(xiǎn)者可以自行決定是否改為參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

自由保險(xiǎn)者自由保險(xiǎn)者是指稅前月收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久1883年《勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)法》頒布后，相繼產(chǎn)生了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、同業(yè)者及工廠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。1949年聯(lián)邦德國成立后，承擔(dān)法定醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司更加齊全：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)歷史悠久

普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)公司手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公司農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)邦礦工聯(lián)合會(huì)（德國礦工醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)者）海員醫(yī)療保險(xiǎn)公司等普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)公司Insurancepremiumrate因?yàn)檎恢苯訁⑴c法定醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理，因此，政府沒有統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，也不實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率政策，費(fèi)率的高低由各類保險(xiǎn)公司自行確定。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的平均費(fèi)率為投保人稅前收入的13.6％，由雇主、雇員雙方各承但一半。

Insurancepremiumrate因?yàn)檎恢苯訁perativemanagement主體1——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司性質(zhì)：不隸屬于政府，是具有法人地位的、按公司法管理機(jī)構(gòu)。管理：強(qiáng)調(diào)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的自治原則，即由投保的雇主與雇員共同管理。德國除前面的7大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司外，還有300多家企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，以及一些醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織。按照規(guī)定，如果一家大型企業(yè)想直接管理本企業(yè)職工的法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可以向政府有關(guān)部門申請，成立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，自行管理。Operativemanagement主體1——社會(huì)醫(yī)療保

主體2——政府不是淡化政府的監(jiān)督、管理職責(zé)；除了立法和答復(fù)法律咨詢外，近年來，政府還組織實(shí)施了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的三步改革。

主體2——政府法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容主要包括

（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷（2）疾病的治療（3）病愈后的身體康復(fù)（4）生病期間的護(hù)理（5）喪葬待遇（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇（7）當(dāng)病假超過6周時(shí)，投保者可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補(bǔ)貼，最長為78周等。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容主要包括

（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還包括其他住院服務(wù)看牙醫(yī)家庭補(bǔ)助金死亡補(bǔ)助金社會(huì)附加條款過度負(fù)擔(dān)條款醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還包括其他住院服務(wù)預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可免費(fèi)享受生殖系統(tǒng)的防癌普檢。35歲后，每兩年可做一次心血管系統(tǒng)功能和糖尿病的普查。不滿六歲小孩有權(quán)力要求作檢查，以提前發(fā)現(xiàn)各種隱患的疾病。十歲以后的孩子可以要求作一次普查，看一看有沒有身體、智力發(fā)育障礙。

預(yù)防服務(wù)女人20歲后、男人45歲以后，每年可免費(fèi)享受生殖系統(tǒng)就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個(gè)人都有自己的家庭醫(yī)生，有了病就去看這個(gè)醫(yī)生。如果病重、或者需要檢查，家庭醫(yī)生就開轉(zhuǎn)診單，讓病人去看?？漆t(yī)生，或者去醫(yī)院。

就診德國是家庭醫(yī)生制，差不多每個(gè)人都有自己的家庭醫(yī)生，有了病藥品費(fèi)用支付取藥時(shí)，病人要根據(jù)包裝的大小承擔(dān)一部分費(fèi)用。小包裝一般是20片，病人花4歐元。中包裝是50片，病人花4.5歐元。大包裝是100片，病人花5歐元。所有超過的部分，都由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。低收入的人，可以申請免費(fèi)。

藥品費(fèi)用支付取藥時(shí)，病人要根據(jù)包裝的大小承擔(dān)一部分費(fèi)用。小包牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%的費(fèi)用，如果治療過程全部結(jié)束，達(dá)到了預(yù)期的目的，保險(xiǎn)公司將退回這部分預(yù)付的治療費(fèi)。但是如果治療中途停止，保險(xiǎn)公司將不退錢。

牙醫(yī)服務(wù)支付小孩子牙齒矯形需要家庭先預(yù)付20%的費(fèi)用，如果治慢病支付如果是慢性病，病人不能工作，半年后保險(xiǎn)公司將支付病人“工資”（半年內(nèi)由雇主支付工資）。如果是同一種病，三年內(nèi)保險(xiǎn)公司最多支付78周工資。

慢病支付如果是慢性病，病人不能工作，半年后保險(xiǎn)公司將支付病人其他支付如果病人行動(dòng)困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可能從醫(yī)生那里得到一張打車的“藥單”。根據(jù)病情，這張藥單可以是出租車，也可以是救護(hù)車。如果病人沒有免費(fèi)的證明，他要自己付車費(fèi)13歐元，其他的部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

其他支付如果病人行動(dòng)困難，不能自己步行去看醫(yī)生或者去醫(yī)院，可住院支付住院時(shí)，病人每天要交部分費(fèi)用。費(fèi)用是每天9歐元，但每年不超過14天。如果是重病，需要長期住院，超過14天的，就不需要交錢了。有工作的人，每四年可以申請一次三個(gè)星期的療養(yǎng)。住院支付住院時(shí)，病人每天要交部分費(fèi)用。費(fèi)用是每天9歐元，但每醫(yī)生及費(fèi)用支付德國有超過11000的醫(yī)生和將近50000的牙醫(yī)被保險(xiǎn)人，都持有一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡。病人持卡就可以看醫(yī)生。德國的醫(yī)生都與保險(xiǎn)公司有合同，醫(yī)生直接與保險(xiǎn)公司結(jié)賬，病人不需操心。醫(yī)生及費(fèi)用支付德國有超過11000的醫(yī)生和將近50000的牙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費(fèi)用結(jié)算德國原來的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在治療特別是在住院問題上，是由醫(yī)生、醫(yī)院來決定。醫(yī)生開的藥，醫(yī)院住的病人都要由聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及門診醫(yī)生費(fèi)用結(jié)算德國原來的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在

從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對一些常見病種設(shè)立費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，開始約40個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，還將進(jìn)一步擴(kuò)大。如胯骨手術(shù)，核定治療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是2000馬克。如果超過該標(biāo)準(zhǔn)，必須得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，否則超過部分只能由醫(yī)院自己消化處理。從1996年開始試行“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)，即對一些常見病種設(shè)立

按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂日住院費(fèi)用包干合同，再進(jìn)行結(jié)算。投保病人門診是由診所醫(yī)生處理，診所醫(yī)生治療后開出藥方，病人憑藥方到藥店購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接對診所醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，而是通過保險(xiǎn)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的。按“病歷包干”標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的大約占25％，其余75％是由醫(yī)療保德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)：1.互助調(diào)劑這是法定醫(yī)療保險(xiǎn)在改造繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上十分強(qiáng)調(diào)的一個(gè)原則。目前德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)率為本人工資的13.6％具體每個(gè)人繳費(fèi)額不一樣，但都可同樣享受同等質(zhì)量的法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)：1.互助調(diào)劑2.社會(huì)自治所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)者不隸屬于政府的某一部門，而是實(shí)行自我管理的社會(huì)自治機(jī)構(gòu)。從聯(lián)邦地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)看，在管理上全國總部一級設(shè)有理事會(huì)，在理事會(huì)下設(shè)立一個(gè)決策機(jī)構(gòu)，由有關(guān)專家、雇主代表、工會(huì)方面代表等參加。這種管理不僅保證了醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的重要方面的意見能直接反映到?jīng)Q策機(jī)構(gòu)，而且雇主可直接了解到法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用狀況，促成雇主及時(shí)繳費(fèi)。工會(huì)和雇主還可以通過這種方式直接進(jìn)行對話。2.社會(huì)自治所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)者不隸屬于政府的某一部門，而是實(shí)3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的操作。德國衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的起草，經(jīng)議會(huì)通過后頒布實(shí)施負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)一些重要問題的宏觀調(diào)控工作。比如，德國目前的專業(yè)醫(yī)生數(shù)量過多，衛(wèi)生部要研究如何通過制定某種政策，來改變這種狀況，限制醫(yī)務(wù)人員過快增長。衛(wèi)生部還對控制醫(yī)療費(fèi)增長過快負(fù)有責(zé)任。通過與各方專家研究提出限制醫(yī)療費(fèi)增長過快的措施，并證求各方意見，以法律形式頒布各種改進(jìn)措施

3.政事分開政府衛(wèi)生部門不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的操作。4.合同管理德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)行社會(huì)自治原則外，其性質(zhì)和職能與行政管理機(jī)關(guān)無多少差異，具體職權(quán)均由法律明文規(guī)定或授權(quán)，并具有一定的處罰權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院和診所醫(yī)生實(shí)行合同管理，但其合同在性質(zhì)上類似于行政合同，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院（社會(huì)法院）進(jìn)行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對合同的履行負(fù)有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以采取必要措施。

4.合同管理德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是公法實(shí)施機(jī)構(gòu)，除實(shí)行社會(huì)自德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制

在德國的社會(huì)保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)有著非常重要的地位。這不僅因?yàn)橛屑s90％的國民參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，還因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著收繳及分轉(zhuǎn)其他各類社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的職能。人們極為關(guān)注對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。經(jīng)過一百多年的實(shí)踐，德國已形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、自我監(jiān)督為主、國家監(jiān)督為輔的監(jiān)督機(jī)制。此外，德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要接受公眾和保險(xiǎn)系統(tǒng)中其他“協(xié)議伙伴”的監(jiān)督德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制

在德國的社會(huì)保障體系中，法定醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)管理委員會(huì)每6年選舉產(chǎn)生一屆。成員由被選舉出的雇主與被保險(xiǎn)者均等人數(shù)的代表組成管理委員會(huì)相當(dāng)于股份公司的監(jiān)事會(huì)，由代表推選出董事長，并監(jiān)督業(yè)務(wù)的運(yùn)作。各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部章程、準(zhǔn)則及費(fèi)率的確定與變更等重大事件必須經(jīng)管理委員會(huì)決議通過。除董事長獲取固定的收入外，其他管理委員會(huì)成員的工作都屬義務(wù)，不領(lǐng)取報(bào)酬。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)管理委員會(huì)每6年選舉產(chǎn)生一屆。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理委員會(huì)承擔(dān)本公司的監(jiān)督職能。管理委員會(huì)不但要確立公司自我管理的章程、指導(dǎo)方針、業(yè)務(wù)部門辦事準(zhǔn)則等相關(guān)規(guī)定，還應(yīng)監(jiān)督其執(zhí)行情況。在實(shí)際運(yùn)作中，各醫(yī)療保險(xiǎn)公司管理部門都設(shè)有一套自行的監(jiān)督管理體系。首先，在業(yè)務(wù)部門，從投保、費(fèi)用收繳到報(bào)銷等每一環(huán)節(jié)，都要求工作人員進(jìn)行相應(yīng)的核驗(yàn)；其次，在管理部門有不同項(xiàng)目的管理人員，進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控、審閱

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理委員會(huì)承擔(dān)本公司的監(jiān)督職能。醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)督管理不可缺少的專業(yè)助手。醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)服務(wù)部（簡稱MDK）是給醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供專業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)和建議的獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)。它的管理委員會(huì)是由各類醫(yī)療保險(xiǎn)公司州協(xié)會(huì)管理委員會(huì)成員的代表組成，

雇傭?qū)I(yè)醫(yī)生為其工作。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的一些項(xiàng)目必須經(jīng)過MDK的認(rèn)可，公司才能承擔(dān)該保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司可以委托MDK進(jìn)入醫(yī)院或直接對被保險(xiǎn)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

醫(yī)學(xué)監(jiān)督管理助手醫(yī)療保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)聯(lián)邦、州和地區(qū)三級國家監(jiān)督聯(lián)邦一級，對法定醫(yī)療保險(xiǎn)（包括費(fèi)用承擔(dān)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）實(shí)施的監(jiān)督，目前由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。設(shè)在柏林的聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局是負(fù)責(zé)聯(lián)邦直屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司監(jiān)督管理的政府機(jī)關(guān),具有對法定醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡金和護(hù)理保險(xiǎn)的平衡基金進(jìn)行宏觀調(diào)控與管理的職能；還負(fù)責(zé)對法定養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律及經(jīng)濟(jì)狀況方面的監(jiān)督檢查；還具有對社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)與考核的監(jiān)督權(quán)。

聯(lián)邦、州和地區(qū)三級國家監(jiān)督聯(lián)邦一級，對法定醫(yī)療保險(xiǎn)（包括費(fèi)用州一級，州健康部和勞動(dòng)與社會(huì)管理部門負(fù)責(zé)州保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與州直屬社會(huì)保險(xiǎn)公司及州一級醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。地區(qū)一級，地區(qū)官方監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理州一級，州健康部和勞動(dòng)與社會(huì)管理部門負(fù)責(zé)州保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與州直屬社國家監(jiān)督工作德國法律規(guī)定，國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須每5年對所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司（包括協(xié)會(huì)與業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)）進(jìn)行一次監(jiān)督檢查，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)依據(jù)國家法律和醫(yī)療保險(xiǎn)公司自我管理章程、準(zhǔn)則等對公司日常業(yè)務(wù)的運(yùn)行、管理以及年度預(yù)算執(zhí)行情況等進(jìn)行監(jiān)察。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司如變更章程條款或保險(xiǎn)費(fèi)率，須報(bào)經(jīng)國家監(jiān)督部門批準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司年度預(yù)算須報(bào)國家監(jiān)督部門備案國家監(jiān)督工作德國法律規(guī)定，國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須每5年對所有醫(yī)療保

小結(jié)1．

歷史悠久，強(qiáng)制性保險(xiǎn)為主2．

疾病基金會(huì)或保險(xiǎn)公司自主監(jiān)督管理，權(quán)利很大，一半委員來自投保者，有民主性，群眾性3．健康保險(xiǎn)基金大部分來自投保者，保險(xiǎn)意識強(qiáng)，13.6%工資交納保費(fèi)。全國50%衛(wèi)生支出中來自法定疾病保險(xiǎn)金。居民貢獻(xiàn)、居民參與、居民享受，非國家包攬。小結(jié)1．

歷史悠久，強(qiáng)制性保險(xiǎn)為主醫(yī)療保險(xiǎn)改革隨著法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，繳費(fèi)人口逐漸減少，法定醫(yī)療保險(xiǎn)遇到不少問題。為消除不合理的保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)和錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)社會(huì)互助與提高個(gè)人負(fù)責(zé)意識，政府和社會(huì)各界要求改革。醫(yī)療保險(xiǎn)改革隨著法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，繳（一）改革的原因在德國所有福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在給公眾帶來福利的同時(shí)，也給政府帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，2004年已上升到1430億歐元；醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重從當(dāng)時(shí)的8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。（一）改革的原因在德國所有福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只占工人稅前工資的8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空已達(dá)30億歐元，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)的地步。政府希望通過醫(yī)療保險(xiǎn)改革大幅減少政府支出，緩解財(cái)政赤字壓力，并以此帶動(dòng)整個(gè)德國社會(huì)福利制度改革。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)（二）改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的不斷上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，樹立成本意識。1991年議會(huì)一項(xiàng)法律，規(guī)定所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司都可以自由決定是否向市場開放，擴(kuò)大被保險(xiǎn)人群的范圍。

（二）改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》加強(qiáng)職業(yè)醫(yī)生人數(shù)的控制，調(diào)整法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)；改革費(fèi)用報(bào)銷辦法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥物和康復(fù)等方面的費(fèi)用支出，在一定程度上提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》

1994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。它減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)重，將家庭義務(wù)護(hù)理社會(huì)化，為解決社會(huì)老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險(xiǎn)者開始有權(quán)自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保；國家建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制，調(diào)整不合理的市場競爭，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)的互助原則。03－04年，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入第三步改革階段，即加強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)自我負(fù)責(zé)意識，提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

1994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了10年來的首次贏利：利潤額將近10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。具體地說，醫(yī)藥開支減少了15.4%，病假開支減少11.4%。按照這個(gè)趨勢，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門2004年能達(dá)到節(jié)約100億歐元的目標(biāo)，約300個(gè)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將繼續(xù)保持贏利趨勢（這些機(jī)構(gòu)在03年共虧損29億歐元）。改革有利有弊成效尚難定論德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明，改革醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始生效的新法律很不得人心，因?yàn)樵摲蔀楦纳曝?cái)政狀況作出了許多嚴(yán)厲規(guī)定，例如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費(fèi)自理部分占總醫(yī)療費(fèi)的10%。德國社會(huì)民主黨因此在6月13日的選舉中失敗。醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始改革影響一些投保人雖在選舉時(shí)表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對于改革的成敗，公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（德國有89%的人是公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的顧客，11%的人是私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的顧客）仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。他們認(rèn)為改革正在取得成果，但要評價(jià)改革的影響，還需等待一段時(shí)間。

改革影響一些投保人雖在選舉時(shí)表現(xiàn)出不滿情緒，但已日漸減弱。對改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過采取節(jié)約措施減少職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，但政府的這一愿望不會(huì)很快得到實(shí)現(xiàn)。烏拉·施密特希望職工04年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)比率由原來的14%降到13.6%，05年降到13%以下。德國政府面臨人口老齡化的形勢，同時(shí)也意識到從長遠(yuǎn)來說現(xiàn)在進(jìn)行的改革是很不夠的。因此，德國政府已開始研究新的計(jì)劃:一個(gè)中心建議是實(shí)行“公民保險(xiǎn)制”——一種德國式的普及社會(huì)保險(xiǎn)稅，并希望能在06年選舉以后實(shí)行“公民保險(xiǎn)制”。

改革目標(biāo)明確政府希望醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過采取節(jié)約措施減少職工繳納CASE2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)案件，約有2000多個(gè)牙科醫(yī)生卷進(jìn)了這件丑聞，詐騙金額達(dá)到一億歐元。一家制作義齒的公司誘使牙醫(yī)將制作各類義齒的合同交給該公司，該公司又將合同轉(zhuǎn)交中國深圳的一家公司。待義齒做好后，該公司卻慌稱是德國產(chǎn)品，按德國的價(jià)格向醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷。由于中國產(chǎn)品價(jià)格低廉，與德國產(chǎn)品差價(jià)甚巨，詐騙的金額十分可觀，這筆錢被該公司和參與的牙醫(yī)瓜分CASE2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)WHYHAPPENED這件丑聞反映出來一個(gè)事實(shí)，即德國的醫(yī)療費(fèi)用太貴，而且統(tǒng)一制定的價(jià)格使得醫(yī)藥界實(shí)際上缺乏競爭。德國醫(yī)療費(fèi)用高昂是個(gè)經(jīng)年歷久的問題，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾繳納的保險(xiǎn)費(fèi)越來越高。到了03年，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)終于到了瀕臨破產(chǎn)的地步，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空25億歐元。如果