乙肝肝硬化檢測(cè)及

并發(fā)癥處理慢性HBV感染慢性乙型肝炎代償性肝硬化肝細(xì)胞性肝癌死亡非活動(dòng)攜帶者狀態(tài)2%–6%為HBeAg(+)乙肝8%–10%為HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病進(jìn)展年發(fā)生率3%–5%失代償性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2019;

127(5Suppl1):

S35–50.

非侵入性檢查傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)Fibrotest(FT)指標(biāo)APRI指數(shù)影像學(xué)檢查侵入性檢查肝組織活檢SchuppanD,AfdhalNH.Lancet.2019;371(9615):838-851.鑒別患者是否有疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)

非侵入性檢查傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)血尿常規(guī)、肝功、HA、LN、PIIINP、IV-C、MMPFibrotest(FT)指標(biāo)α2-M、Hp、ApoA1、GGT、TBAPRI指數(shù)AST/PLT×100影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查CT、MRI超聲：常規(guī)、多普勒、瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)(Fibroscan,FS)放射性核素檢查SchuppanD,AfdhalNH.Lancet.2019;371(9615):838-851.Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分級(jí)分*1分2分3分

肝性腦病(0-4級(jí))無1-2級(jí)3-4級(jí)(或慢性)

腹水無輕/中度重度

膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時(shí)間;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率*CTPA級(jí)=5-6分；CTPB級(jí)=7-9分；CTPC級(jí)=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)（Fibroscan,FS)測(cè)定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜反映肝實(shí)質(zhì)硬度，通過測(cè)量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)肝組織彈性與肝纖維化分級(jí)肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級(jí)相關(guān)性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.侵入性檢查肝組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）

——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化

Metavir評(píng)分診斷方法的比較方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝組織活檢肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可診斷肝臟炎癥程度侵入性檢查有出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)非侵入性檢查不能準(zhǔn)確診斷出肝纖維化情況Fibroscan非侵入性檢查重度肝纖維化有滿意的準(zhǔn)確度肥胖或腹水患者不適用不能提供肝臟炎癥程度方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2019,128:343-350.FS、FT、APRI及其聯(lián)合應(yīng)用的AUROC表**依據(jù)Metavir系統(tǒng)評(píng)估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2019;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2019;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2019;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2019;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2019;361:952-4.大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張1其中每年發(fā)生破裂出血率約10-30%1，患者在1年內(nèi)發(fā)生再次出血的比例可高達(dá)60%2建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，早期預(yù)防肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠(yuǎn)期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月。適應(yīng)癥有爭(zhēng)議適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評(píng)分C級(jí)，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2019;120:726-48.腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測(cè)無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測(cè)一線治療（推薦級(jí)別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.頑固性腹水推薦治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.腹水治療的爭(zhēng)議放腹水后是否需要膠體替代治療？補(bǔ)充白蛋白（10g/L）生存率無差異穿刺術(shù)后循環(huán)功能紊亂的這部分患者可能受益白蛋白費(fèi)用昂貴一般認(rèn)為：每放1L腹水液輸注6-8g白蛋白是合適的尚需進(jìn)行成本-效益分析研究RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝腎綜合征推薦治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出現(xiàn)肝功能衰竭(CTP評(píng)分≥7且MELD評(píng)分≥10)(推薦級(jí)別Ⅱ-3)首次出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹水、曲張靜脈出血或肝性腦病(推薦級(jí)別Ⅱ-3)發(fā)生I型肝腎綜合征(HRS-1)患者需行緊急肝移植(推薦級(jí)別Ⅱ-3)BrownRJr.etal.Gastroenterology.2019;132(3):1152-63.針對(duì)病因的治療HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強(qiáng)相關(guān)IloejeUH,etal.Gastroenterology,2019;130:678隨訪年數(shù)基線HBVDNA水平累計(jì)肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300拉米夫定長期治療可延緩進(jìn)展至肝硬化拉米夫定P=0.023時(shí)間

(月)安慰劑安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436)8.8%3.4%Child-Pugh評(píng)分升高患者比例(%)LiawYF,etal.NEnglJMed2019;351:1521.賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

降低并發(fā)癥發(fā)生率QiuBO,etal