醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07.12醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工作的重要性醫(yī)療糾紛的原因之一醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)影響藥房和醫(yī)院形象藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工醫(yī)療糾紛的醫(yī)療服務的影響藥房和定義藥師在調(diào)劑發(fā)藥過程中發(fā)生的差錯，其結果是導致患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當。定義差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免。

美國一個組織研究結果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中34%被護士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結果和嚴重程度難以預料。差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)囑差錯未審出、未更改誤發(fā)他人藥品用藥指導錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤不合理處方未發(fā)現(xiàn)發(fā)出過期變質藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品

不合理處方未發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)導致差錯的因素

藥品

設備

環(huán)境

藥師

方法及管理導致差錯的因素藥品設備環(huán)境藥師方法及管理

藥品因素

藥品因素

藥名相似

藥名相似

藥名相似（聽似）

藥名相似（聽似）

同名不同劑型

同名不同劑型

包裝相似

包裝相似

包裝相似

包裝相似

一品多規(guī)

一品多規(guī)

拆零后藥品后不易分辨

拆零后藥品后不易分辨

設備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設備收費處重新錄入處方出錯，后臺清單、電腦與處方不符設備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設備收費處重新環(huán)境因素環(huán)境因素藥師因素藥師因素習慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品位置，或上下層、左右層互錯。2由于發(fā)藥后所剩藥品和補充藥品時沒有及時、準確歸位。3被混放在其他藥品盒內(nèi)，發(fā)藥時僅憑位置發(fā)藥，沒有逐支地檢查。習慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處理私人事務；接聽電話；處理其他工作；應對病人詢問。高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。調(diào)配被打斷身體原因情緒原因注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處業(yè)務技術不熟業(yè)務技術不熟服藥時間不對用藥途徑不清易混淆的藥名造成處方差錯

劑量不清業(yè)務技術不熟業(yè)務技術服藥時用藥途易混淆的劑量不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中責任心不強不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，發(fā)藥時憑經(jīng)驗方法及管理一人同時拿多人的藥物一個人的藥物被多人拿新進藥品未及時通知退藥過程中出現(xiàn)錯誤調(diào)劑出現(xiàn)差錯方法及管理新進藥品未及時通知退藥過程差錯預防藥師設備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)差錯立即糾正并上報，總結原因改進措施。時刻保有對病人用藥安全的責任心設備出現(xiàn)故障時及時修理更換，并有備用設備。音似形似一品多規(guī)等藥品分開擺放并貼上標示警示，拆零藥品后有單獨的存放地點避免一人同時拿多人的藥物、一個人的藥物被多人拿的現(xiàn)象；新購藥品及時通知；規(guī)范退藥程序：加強人員培訓學習工作，不定期考核差錯預防藥師設備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；設備

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

建立微信工作群

對新到藥品進行拍照，將圖片發(fā)到微信工作群，及時準確地提醒到每一個人。

建立微信工作群

防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責任感充分認識到調(diào)劑差錯給患者造成的危害積極參加各項業(yè)務學習和培訓通過各種形式的繼續(xù)教育提高業(yè)務能力增強審方水平防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責任感防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓

學會自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂觀積極的態(tài)度平衡和調(diào)整不良情趣，不要把負面情緒帶到工作中在工作中始終保持輕松愉快的心情防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓防止差錯對策（四）醫(yī)院的要求和門診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動，創(chuàng)造和諧融洽良好的工作習慣工作臺面的整潔有序不帶與工作無關的物品，不談論與工作無關的話題正確地粘貼標簽，書寫的用法用量簡單易懂發(fā)藥給患者時，大聲地叫患者的姓名防止差錯對策（四）防止差錯對策（五）

以輕松愉快的心情，微笑服務，也可以是防止差錯對策防止差錯對策（五）以輕松愉快的心情，防止差錯對策（六）整潔有序雜亂無章醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)防止差錯對策（六）整潔有序小結1、調(diào)劑錯誤直接影響患者的治療，嚴重者可使患者致殘、致死，導致醫(yī)患矛盾的增加。2、無論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個環(huán)節(jié)都必須嚴格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯的發(fā)生。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)小結醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆（還沒有發(fā)生的事情但提前就有預兆）以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點:一是事故的發(fā)生是量的積累的結果;二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。（海恩法則:任何不安全事故都是可以預防的）可見藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意識和對病人的責任感多么重要。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安總結

總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知識面廣，復雜而細致的工作，是醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風，愛崗敬業(yè)，認真細致的工作態(tài)度和過硬的專業(yè)水平，時刻把病患者的安危放在心上。把調(diào)劑差錯的發(fā)生率降到最低，確?；颊哂盟幇踩行?。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)總結總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知ThankYou!醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)ThankYou!醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PP1.命題者暗中將兩個概念調(diào)換，造成選項中表述概念的屬性、本質特征、作用、發(fā)展趨勢等概念內(nèi)涵的改變，乍看與原文的說法一樣，但仔細推敲就會發(fā)現(xiàn)實際上并不是一回事。2.從理論上說，宗教是中國文化的整體結構中不可或缺的組成部分，宗教與中國文化的各種形態(tài)構成了具有內(nèi)在統(tǒng)一性的完整的文化共同體。這是一種動態(tài)互補結構，宗教與中國文化整體之間在長期的歷史行程中彼此認同，相互影響，共同發(fā)展。3.命題者設置選項時在事物的性質上設置干擾，有意將閱讀材料中肯定了的事物加以否定，或者將否定了的事物加以肯定。在閱讀文章或選項句時，要注意區(qū)別作者對每一種事物的觀點態(tài)度，特別注意含有作者觀點態(tài)度的語句。4.文化自信，當然不是文化的自我自信。文化并非主體，主體是人。在當代中國，文化自信的主體是中國共產(chǎn)黨和中華民族。要堅定文化自信，不能只看到物，看到文化的載體，而要理解中華文化的深層內(nèi)涵。無論是文物還是典籍，都只是文化的載體，而靈魂是載體中的內(nèi)在精神。5.心態(tài)強起來應增強自尊自信。中華民族是一個自尊自信的民族，自尊自信是中華民族精氣神的集中體現(xiàn)。新時代，自尊自信源于深入了解“我們從哪里來”“我們走向何方”6.心態(tài)強起來應更加理性平和。理性平和就是冷靜全面看待事物，不為不良情緒所左右；就是辯證客觀分析問題，不偏激也不片面；就是實事求是解決問題，不扣帽子不打棍子。7.只有清醒認識我國歷史走向、準確定位我國歷史方位，才能更加自尊自信。只有不斷增強自尊自信，才能更加敢于正視自身不足、敢于承認別人長處，進而取長補短，更好邁向偉大復興。8.一個國家的社會心態(tài)與其發(fā)展實際密切相關，是時代的“晴雨表”“風向標”；它同時會影響每個社會成員的價值取向和行為方式，甚至影響整個國家發(fā)展大局。積極健康的社會心態(tài)是個人、社會、國家發(fā)展進步的重要社會心理基礎，也是國家軟實力的重要組成部分。9.事物和事理有時往往是比較復雜的，要對某一事物的特點準確、清楚地說明，還必須根據(jù)事物本身的條理性和特征，選取合理的順序進行說明。合理的說明順序，是指能充分表現(xiàn)事物或事理本身特征的順序，它必須清晰、有層次地展現(xiàn)事物各方面，也需要符合人們認知事物的規(guī)律。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)1.命題者暗中將兩個概念調(diào)換，造成選項中表述概念的屬性、本質

醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07.12醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工作的重要性醫(yī)療糾紛的原因之一醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)影響藥房和醫(yī)院形象藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工醫(yī)療糾紛的醫(yī)療服務的影響藥房和定義藥師在調(diào)劑發(fā)藥過程中發(fā)生的差錯，其結果是導致患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當。定義差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免。

美國一個組織研究結果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中34%被護士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結果和嚴重程度難以預料。差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)囑差錯未審出、未更改誤發(fā)他人藥品用藥指導錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤不合理處方未發(fā)現(xiàn)發(fā)出過期變質藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品

不合理處方未發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)導致差錯的因素

藥品

設備

環(huán)境

藥師

方法及管理導致差錯的因素藥品設備環(huán)境藥師方法及管理

藥品因素

藥品因素

藥名相似

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藥名相似（聽似）

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同名不同劑型

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包裝相似

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一品多規(guī)

一品多規(guī)

拆零后藥品后不易分辨

拆零后藥品后不易分辨

設備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設備收費處重新錄入處方出錯，后臺清單、電腦與處方不符設備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設備收費處重新環(huán)境因素環(huán)境因素藥師因素藥師因素習慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品位置，或上下層、左右層互錯。2由于發(fā)藥后所剩藥品和補充藥品時沒有及時、準確歸位。3被混放在其他藥品盒內(nèi)，發(fā)藥時僅憑位置發(fā)藥，沒有逐支地檢查。習慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處理私人事務；接聽電話；處理其他工作；應對病人詢問。高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。調(diào)配被打斷身體原因情緒原因注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處業(yè)務技術不熟業(yè)務技術不熟服藥時間不對用藥途徑不清易混淆的藥名造成處方差錯

劑量不清業(yè)務技術不熟業(yè)務技術服藥時用藥途易混淆的劑量不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中責任心不強不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，發(fā)藥時憑經(jīng)驗方法及管理一人同時拿多人的藥物一個人的藥物被多人拿新進藥品未及時通知退藥過程中出現(xiàn)錯誤調(diào)劑出現(xiàn)差錯方法及管理新進藥品未及時通知退藥過程差錯預防藥師設備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)差錯立即糾正并上報，總結原因改進措施。時刻保有對病人用藥安全的責任心設備出現(xiàn)故障時及時修理更換，并有備用設備。音似形似一品多規(guī)等藥品分開擺放并貼上標示警示，拆零藥品后有單獨的存放地點避免一人同時拿多人的藥物、一個人的藥物被多人拿的現(xiàn)象；新購藥品及時通知；規(guī)范退藥程序：加強人員培訓學習工作，不定期考核差錯預防藥師設備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；設備

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

建立微信工作群

對新到藥品進行拍照，將圖片發(fā)到微信工作群，及時準確地提醒到每一個人。

建立微信工作群

防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責任感充分認識到調(diào)劑差錯給患者造成的危害積極參加各項業(yè)務學習和培訓通過各種形式的繼續(xù)教育提高業(yè)務能力增強審方水平防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責任感防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓

學會自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂觀積極的態(tài)度平衡和調(diào)整不良情趣，不要把負面情緒帶到工作中在工作中始終保持輕松愉快的心情防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓防止差錯對策（四）醫(yī)院的要求和門診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動，創(chuàng)造和諧融洽良好的工作習慣工作臺面的整潔有序不帶與工作無關的物品，不談論與工作無關的話題正確地粘貼標簽，書寫的用法用量簡單易懂發(fā)藥給患者時，大聲地叫患者的姓名防止差錯對策（四）防止差錯對策（五）

以輕松愉快的心情，微笑服務，也可以是防止差錯對策防止差錯對策（五）以輕松愉快的心情，防止差錯對策（六）整潔有序雜亂無章醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)防止差錯對策（六）整潔有序小結1、調(diào)劑錯誤直接影響患者的治療，嚴重者可使患者致殘、致死，導致醫(yī)患矛盾的增加。2、無論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個環(huán)節(jié)都必須嚴格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯的發(fā)生。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)小結醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆（還沒有發(fā)生的事情但提前就有預兆）以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點:一是事故的發(fā)生是量的積累的結果;二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。（海恩法則:任何不安全事故都是可以預防的）可見藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意識和對病人的責任感多么重要。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安總結

總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知識面廣，復雜而細致的工作，是醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風，愛崗敬業(yè)，認真細致的工作態(tài)度和過硬的專業(yè)水平，時刻把病患者的安危放在心上。把調(diào)劑差錯的發(fā)生率降到最低，確?；颊哂盟幇踩行?。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)總結總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知ThankYou!醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PPT實用課件(共34頁)ThankYou!醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施PP1.命題者暗中將兩個概念調(diào)換，造成選項中表述概念的屬性、本質特征、作用、發(fā)展趨勢等概念內(nèi)涵的改變，乍看與原文的說法一樣，但仔細推敲就會發(fā)現(xiàn)實際上并不是一回事。2.從理論上說，宗教是中國文化的整體結構中不可或缺的組成部分，宗教與中國文化的各種形態(tài)構成了具有內(nèi)在統(tǒng)