宮頸癌的診療規(guī)范

（參照2011年NCCN指南）山東大學第二醫(yī)院馬德美說明此診療規(guī)范適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌。神經內分泌癌、小細胞腫瘤、透明細胞癌、肉瘤不適用。說明1類：基于高水平證據（如隨機對照試驗）提出的建議，專家組一致同意。2A類：基于低水平證據提出的建議，專家組一致同意。2B類：基于低水平證據提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。3類：基于任何水平證據提出的建議，專家組意見存在明顯分歧。診斷高危因素：宮頸不典型增生者、性生活過早（18歲）、分娩次數多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有陰莖癌或前列腺癌或其前妻患宮頸癌等。臨床癥狀：早期多無癥狀，查體發(fā)現。晚期可以出現繼發(fā)癥狀。常見臨床表現1陰道流血：特別是接觸性出血。2陰道分泌物增多，有異味。往往是病灶合并感染。輔助檢查：TCT檢查或巴氏分級，碘實驗，宮頸多點活檢，宮頸錐切，陰道鏡檢查。診斷遵循宮頸病變診斷三級梯（TCT→陰道鏡→組織活檢或錐切病理），鑒別診斷應與有臨床類似癥狀或體征的各種宮頸病變鑒別，主要依據是活組織病理檢查。包括①宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等；②宮頸良性腫瘤：宮頸粘膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤；③其他宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移性癌（以子宮內膜癌、陰道癌多見），應注意原發(fā)性宮頸癌可與子宮內膜癌并存。宮頸癌分期（2009年FIGO）Ⅰ期腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）Ⅰa鏡下浸潤癌。間質浸潤≤5mm，水平擴散≤7mm。Ⅰa1間質浸潤≤3mm，水平擴散≤7mm。Ⅰa2間質浸潤>3mm且≤5mm，水平擴散≤7mm。Ⅰb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶Ⅰa期。Ⅰb1肉眼可見病灶最大直徑≤4mm。Ⅰb2肉眼可見病灶最大直徑>4mm。Ⅱ期腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或陰道下1/3。Ⅱa無宮旁浸潤。Ⅱa1肉眼可見病灶最大直徑≤4mm。Ⅱa2肉眼可見病灶最大直徑>4mm。Ⅱb有明顯宮旁浸潤。宮頸癌分期Ⅲ期腫瘤擴散到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）腎盂積水或腎無功能者。Ⅲa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴散到骨盆壁Ⅲb腫瘤擴散到骨盆壁和（或）腎盂積水或腎無功能。Ⅳ期腫瘤擴散超出真骨盆或（活檢證實）侵犯膀胱或直腸粘膜。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。Ⅳa腫瘤擴散至鄰近器官。Ⅳb腫瘤擴散至遠處器官。治療原則（手術）Ⅰa1:筋膜外子宮切除術或患者要求生育或不宜手術（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察?；蛉绻馨兔}管浸潤，行改良根治性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術（2B類）Ⅰa2根治性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣或近距離放療+盆腔放療（A點劑量：75∽80Gy）或根治性宮頸切除術以保留生育功能+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結取樣

Ⅰb2期或Ⅱa2期，ⅡB-ⅣA期僅影像學檢查淋巴結陰性→盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。淋巴結陽性→如果有臨床指征行細針穿刺活檢。手術分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（2B）→陰性：盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療。陽性：盆腔淋巴結陽性，腹主動脈旁淋巴結陰性→盆腔放療+含順鉑的化療（1類）+近距離放療意外發(fā)現宮頸癌Ⅰa1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥Ⅰa2期→病史和體檢；全血細胞計數，血小板檢查；肝腎功能檢查；胸片，PET掃描，CT/MRI（≤Ⅰb1者可選擇性做）→

切緣陰性；影像學檢查陰性：盆腔放療+近距離放療+含順鉑的化療或完全宮旁組織及陰道上部切除+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣→淋巴結陰性：觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質浸潤深、和/或淋巴脈管間隙浸潤，行盆腔放療±陰道近距離放療。淋巴結陽性或手術切緣陽性或宮旁組織陽性：盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結陽性給予腹主動脈旁淋巴結放療）+含順鉑的同步化療+個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）2切緣陽性，肉眼可見殘留病灶，或影像學檢查陽性→影像學檢查淋巴結陰性：盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結陽性給予腹主動脈旁淋巴結放療+含順鉑的同步化療+個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）影像學檢查淋巴結陽性：肉眼可見增大淋巴結可考慮手術減瘤，隨訪1定期詢問病史和檢查2宮頸/陰道細胞學檢查：前2年，每3-6個月1次；之后3-5年，每6個月1次；然后，每年1次。3每年1次胸片（2