淺析五瀉心湯14級碩士五班劉夢夢主要內(nèi)容：

“痞”之各家解析方藥及意義原文及釋義臨床應(yīng)用《金匱要略

》原文及釋義：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”——《金匱要略》本條論述寒熱錯雜的嘔吐證治。癥見上有嘔吐，下有腸鳴，中有痞阻，乃因寒熱互結(jié)于中焦，升降失調(diào)所致。因其病變在中焦，古以“心下痞”為其主要特征。方用半夏瀉心湯。“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”——《傷寒論》149條《金匱要略

》原文及釋義：

“傷寒出汗，解后胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！薄秱撎栔衅贰靶南缕Γ鴱?fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！薄秱摗贰靶南缕Γ?/p>

按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”——《傷寒論》154條

五瀉心湯的病機關(guān)鍵：五瀉心湯，即半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，均為主治痞證之劑。1、病位：少陽樞機2、病機：脾胃升降失常，寒熱互結(jié)，虛實錯雜3、疑問：人體諸多病理變化之中，可以出現(xiàn)寒熱并存，錯雜相見，如表寒里熱、上寒下熱、上熱下寒等，但是同一臟腑怎么出現(xiàn)寒熱并見？“痞”之各家解析：方論吳昆《醫(yī)方考》卷1：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之。傷寒自表入里，……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不變而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛?！?/p>

吳昆認為是脾胃升降失常，清濁阻塞于中，所以稱為痞?！捌Α敝骷医馕觯簭年庩柹嫡撈ψC：《素問·六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣。”

依《內(nèi)經(jīng)》理論認為，人體之所以發(fā)病，皆因陰陽失調(diào)，氣機紊亂所致，所以應(yīng)該從陰陽升降失調(diào)角度理解痞證。

這種看法較吳昆的脾胃升降失調(diào)更進一步揭示病機。五瀉心湯分析：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯：病機相似——陰無以升，陽無以降的陰陽痞塞不同之處——生姜瀉心湯：因未經(jīng)誤下，雖汗出而“解”，但余邪未盡，復(fù)內(nèi)陷心下，飲食不化，積滯發(fā)酵而挾有水濕致痞，故兼見干嘔食臭，腸鳴下利等癥，加生姜以和胃散水，多用于大病之后，胃氣不和，飲食停滯諸證。

甘草瀉心湯：在生姜瀉心湯證基礎(chǔ)上，反復(fù)誤下，中氣益虛，痞益甚，尚見腹?jié)M，腸鳴，下利完谷，干嘔，心煩不得安等，倍用甘草以瀉心除煩，健胃安中。方藥及分析：附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯：病機相似——獨陽難降之陰陽痞塞大黃黃連瀉心湯——治寒郁化熱，熱邪壅聚之熱痞方。因熱壅較甚，故于半夏瀉心湯內(nèi)盡去溫補之品，而獨任苦寒下泄以攻痞。

附子瀉心湯——主治上熱下寒，痞兼陽虛之寒熱痞。出現(xiàn)痞證之后，用藥不當(dāng)或其他因素，衛(wèi)陽受損，出現(xiàn)惡寒汗出，用附子煎汁兌入，溫復(fù)衛(wèi)陽。虛、實、寒、熱四大癥：在應(yīng)用半夏瀉心湯時，應(yīng)重點掌握寒熱虛實四要點。

一為虛：脾氣虛、胃陽弱而見乏力便溏、泄瀉；

二為實：氣機升降失常而見胃脘痞滿、腹脹；

三為寒：中陽不足而見惡食生冷、脘腹冷痛；

四為熱：脾胃運納不健、食積化熱上蒸而見口舌生瘡、口干口苦、舌紅苔黃、脈數(shù)等。

臨床應(yīng)用：胃脘嘈雜不適或灼熱，畏寒肢冷，反酸口苦，心煩燥熱，腸鳴便溏，遇冷癥重。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細數(shù)?，F(xiàn)代運用；急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、早期肝硬化、口腔潰瘍等證屬寒熱錯雜、腸胃不和者。徐某某，男，42歲，2007年8月起食欲不振，疲乏無力，大便日2～4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長春某醫(yī)院診斷為“慢性肝炎’’，治療1o個月出院。此后因病情反復(fù)發(fā)作，5年中先后4次住院，每次均有明顯之腸胃癥狀。2013年元月住入本院，8月7日會診。

經(jīng)治醫(yī)師報告：病人肝功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高，在150～180單位之間。惟消化道癥狀明顯，8個月來多次應(yīng)用表飛鳴、胃舒平、酵母片、黃連素……治療，終未收效。現(xiàn)仍食欲不振?口微苦，食已胃脘滿悶腹脹，干噫食臭，午后脘部脹甚，矢氣不暢，甚則煩悶懶言