安全輸液四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院病人安全不是一個(gè)新概念“醫(yī)院首先必須具備的條件是不傷害患者，這是至關(guān)重要的一個(gè)原則”南丁格爾，1859醫(yī)療護(hù)理不安全出現(xiàn)率3.5%-16.6%平均每10個(gè)病人中就有1名病人遭受醫(yī)療護(hù)理不安全因素的影響因醫(yī)療傷害而造成的費(fèi)用每年約60億-290億美圓

-2004WHO“病人安全全球聯(lián)盟”輸液工具發(fā)展歷史1628年英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)1656年英國(guó)醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特發(fā)明羽毛管針頭19世紀(jì)廣泛使用的金屬針頭1929年,名為Formman的德國(guó)醫(yī)生成為歷史上第一個(gè)使用經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的人

1945年發(fā)明了塑料套管

1950年,Gautier和Maasa發(fā)明了ROChester針頭,改革了靜脈導(dǎo)管

20世紀(jì)80年代出現(xiàn)了置入式輸液港

技術(shù)驅(qū)動(dòng)近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性綜合療法發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長(zhǎng)期的靜脈通路通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)嘗試減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥結(jié)果是比以前有更多工具的選擇治療的需求要加入溶液的類型

滲透壓？

PH值？流率

治療的需求粘稠度治療期

短或長(zhǎng)的療程靜脈保存的必要及早考慮長(zhǎng)期的選擇部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液pH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽溶液順鉑阿霉素臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030

TPN1400甘露醇

10985%碳酸氫鈉

119050%葡萄糖

2526病人的考慮因素年齡護(hù)理部位病情活動(dòng)性文化程度穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導(dǎo)管的材料穿刺導(dǎo)管的型號(hào)穿刺并發(fā)癥穿刺工具的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針 套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管中心靜脈輸液工具 頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管隧道導(dǎo)管置入港靜脈輸液工具的種類頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無(wú)限制合作的病人留置針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無(wú)限制BD贏瑪

密閉式防針刺傷安全型留置針保護(hù)您不受血源性感染保護(hù)您不受針尖扎傷的危險(xiǎn)鎖骨下（靜脈）導(dǎo)管間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留管7-14天刺激性的藥物/溶液間歇或連續(xù)的輸注以極端的滲透壓或PH值治療-TPN血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥植入港間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時(shí)間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺PICC穿刺考慮的因素

留置考慮的因素

可床邊插管

可用于血樣采集

插管損傷較小

要求無(wú)菌區(qū)域

插管后要求X-線檢查

要求常規(guī)肝素液封管

排除胸部插管的危險(xiǎn)

要求常規(guī)監(jiān)護(hù)

延長(zhǎng)留置時(shí)間

外露導(dǎo)管體破損的可能性

可由注冊(cè)護(hù)士插管

病人難以自己護(hù)理

活動(dòng)受限

鎖骨下（靜脈）導(dǎo)管穿刺考慮的因素

留置考慮的因素

可床邊插管

留置時(shí)間受限

胸部插管危險(xiǎn)性

要求無(wú)菌區(qū)域

插管后X-線檢查

要求常規(guī)肝素液封管

通過(guò)導(dǎo)絲容易送管

要求常規(guī)監(jiān)護(hù)

外露導(dǎo)管體破損的可能性

病人難以自己護(hù)理

活動(dòng)受限

容易脫出

PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)植入港

考慮插管 考慮留置 有胸部插管危險(xiǎn) 無(wú)菌區(qū)域 置管要求外科處理要縫針 最昂貴的選擇途徑可能難以進(jìn)入 每月用肝素封管 減少感染的危險(xiǎn) 無(wú)外露部分破裂 身體外表完整 不限制活動(dòng) 有可能脫出縫針口

靜脈輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks-Year2-4Weeks合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管良好的開(kāi)端在治療的初期正確地預(yù)計(jì)整個(gè)療程、評(píng)估治療的合理需求滿足治療要求最少的留置物使用最少數(shù)量的導(dǎo)管權(quán)衡利弊,利多于弊PICC并發(fā)癥預(yù)防與處理PICC日常維護(hù)更換肝素帽沖管及封官換藥更換肝素帽目的：把由于過(guò)度使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后更換步驟使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，建議用NS預(yù)沖一下肝素帽把原來(lái)的肝素帽去掉消毒接頭的橫切面及外圍連接新的肝素帽以脈沖方式用10mlNS沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢減少藥物之間的配伍控制血液回流標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每3-7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品及輸注TPN后沖管與封管沖管液：等滲鹽水封管液種類等滲鹽水稀釋肝素溶液（每毫升含肝素10-100單位，用量2-3ml，抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上）沖管方法：脈沖方式?jīng)_管，推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果。沖洗導(dǎo)管注意事項(xiàng)注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20mlNS，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其它輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每4-7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換忌用膠帶直接粘在導(dǎo)管上更換敷料步驟如下洗手，自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出用酒精清潔皮膚三次，直徑達(dá)10cm碘伏消毒三次待干，貼好新的貼膜透明貼膜上應(yīng)清楚地記錄更換敷料的時(shí)間PICC留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎血栓導(dǎo)管斷裂或破損感染堵管皮疹PICC留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥之“機(jī)械性靜脈炎”原因：留置過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度等。無(wú)菌性靜脈炎通常發(fā)生在48-72小時(shí)。機(jī)械性靜脈炎的處理：在局部給以濕熱敷，連續(xù)1-2天抗炎消腫藥物：扶他林軟膏，如意金黃散，喜療妥等理療抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防：穿刺點(diǎn)的選擇穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處、做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)PICC留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥之“血栓”原因：血管的內(nèi)膜損傷，炎癥凝血系統(tǒng)異常血流障礙，滯緩血栓形成的影響因素導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者癥狀凝血異常疾病癥狀靜脈內(nèi)膜損傷藥物的刺激性血栓處理通知醫(yī)生血管B超抗凝治療拔管或不拔（醫(yī)囑）提高患肢導(dǎo)管斷裂或破損原因：送管時(shí)，鑷子使用不當(dāng)；封管時(shí)，體位不正或暴力封管；固定角度不當(dāng)處理：體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)？如發(fā)生體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，病人制動(dòng)，通知醫(yī)生，必要介入取出斷裂之導(dǎo)管；感染局部感染全身感染預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作全身感染臨床表現(xiàn)：-寒戰(zhàn)-發(fā)熱-頭痛，背痛-低血壓-惡心，嘔吐等最大化的無(wú)菌屏障無(wú)菌手術(shù)衣無(wú)菌手套口罩大