倍他樂(lè)克治療急性心肌梗死第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。心肌缺血的發(fā)生 收縮力 心率 血管壁張力 心室壓力 心室容量 基質(zhì) 動(dòng)靜脈氧差 冠狀動(dòng)脈血流分布 冠脈血流 冠脈阻力 主動(dòng)脈壓力 代謝需求 冠脈血流,基質(zhì) 氧供應(yīng) 心肌缺血第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。心肌缺血的后果第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。代謝需求 冠脈血流, 基質(zhì),氧心肌缺血 細(xì)胞壞死 酸中毒 組織缺氧 K+外漏去甲腎上腺素釋放心臟作功 心臟代謝增加Waagsteinetal,ActaMedScand,1975梗死發(fā)生的可能機(jī)制第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。缺血性心臟病心絞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克在急性心梗中的作用減輕心肌缺血減少心肌作功減少心肌無(wú)氧代謝減少心肌ST段抬高緩解缺血性胸痛減少室上性心律失常,提高室顫閾值縮小梗死面積，防止再梗死降低長(zhǎng)期死亡率第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克減少心臟作功Máleketal,ActaMedScand,197814012010080C 10 20 30 40 50 60分鐘心率×收縮壓/100倍他樂(lè)克靜注＋口服第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克緩解缺血性胸痛%胸痛緩解病人100806040200510 30 60min倍他樂(lè)克安慰劑注射后Waagsteinetal,ActaMedScand,1975第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克減少ST段的抬高+20+100-10-20-30%ST段的改變生理鹽水n=10生理鹽水后使用鎮(zhèn)痛劑n=10倍他樂(lè)克n=21Waagsteinetal,ActaMedScand,1975第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。哥德堡美托洛爾試驗(yàn)時(shí)間：八十年代初研究目的：倍他樂(lè)克對(duì)急性心梗治療后三個(gè)月內(nèi)死亡率影響特點(diǎn)前瞻性大規(guī)模高危人群隨機(jī)雙盲早期干預(yù)以減少死亡率為治療目標(biāo)住院期間的臨床發(fā)現(xiàn)安全性評(píng)價(jià)隨訪第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。入選標(biāo)準(zhǔn)胸痛>30分鐘和/或48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心電圖心梗征象年齡40－74歲Catchment地區(qū)的居民26191395697安慰劑698倍他樂(lè)克1224HialmarsonAetal,Lancet.1981符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù)入選人數(shù)第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。排除－入選情況排除1224病人b-阻滯劑禁忌證心血管因素 311支氣管哮喘 42嚴(yán)重和多發(fā)性疾病 92原因不明 12其他原因(包括病人拒絕，心理原因，酗酒等)需要b-阻滯劑治療HialmarsonAetal,Lancet.1981入選1395病人353510257第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療方案起始5＋5＋5mg倍他樂(lè)克/安慰劑靜注，間隔2分鐘靜注15分鐘后50mg倍他樂(lè)克/安慰劑口服，每6小時(shí)，共48小時(shí)隨后100mg倍他樂(lè)克/安慰劑口服，一天二次第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。628.9%405.7%死亡例數(shù)及總死亡率40完成55522撤藥1310數(shù)據(jù)丟失1121完成55519撤藥1310數(shù)據(jù)丟失12安慰劑697倍他樂(lè)克6981395病人試驗(yàn)結(jié)果第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。死亡原因第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克顯著減少心梗病人的死亡率（36％）1518251013120510152025

心臟破裂 心律失常 充血性心衰 其他原因45死亡數(shù)安慰劑倍他樂(lè)克第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。70605040302010倍他樂(lè)克顯著減少心梗病人的死亡率（36％）累計(jì)死亡例數(shù)10 20 30 40 50 60 70 80 90入選后天數(shù)HialmarsonAetal,Lancet.1981安慰劑 62(8.9%)倍他樂(lè)克 40(5.7%)安慰劑 p=0.024倍他樂(lè)克死亡率減少36%第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。試驗(yàn)結(jié)果第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。605040302010n=690 n=692安慰劑美托洛爾所有病人急性心梗數(shù)5435p=0.046倍他樂(lè)克顯著減少再梗塞率(4-90天)RydénLetal,NEnglJMed.1983第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。安慰劑倍他樂(lè)克室早和室速病人%6050403020100-5室早/小時(shí) 6-30室早/小時(shí) >30室早/小時(shí) 室速RydénLetal,NEnglJMed.1983倍他樂(lè)克顯著減少室性心律失常第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。40302010數(shù)量17人41次6次6人安慰劑n=697倍他樂(lè)克n=698p<0.05p<0.001RydénLetal,NEnglJMed.1983倍他樂(lè)克減少室顫發(fā)生第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。入選病人發(fā)生室顫情況15105病人數(shù)4天>4天n=697 698 697 698P＝NSP<0.01安慰劑倍他樂(lè)克第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克減少利多卡因的需求302010n=471 460 197 214P=0.006≤12小時(shí) >12小時(shí)RydenLetal,NEnglJMed.1983使用利多卡因病人數(shù)安慰劑倍他樂(lè)克P＝NS第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克緩解胸痛21鎮(zhèn)痛劑使用數(shù)P<0.01≤12小時(shí) >12小時(shí)P<0.05安慰劑倍他樂(lè)克第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克減少疼痛持續(xù)時(shí)間40302010疼痛持續(xù)時(shí)間(小時(shí))P<0.01≤12小時(shí) >12小時(shí)P<0.01安慰劑倍他樂(lè)克第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克減少病人的住院天數(shù)15105住院天數(shù)n=172 158 451 442 192 215 653 663P=0.01P＝NSP=0.036P＝NSHerlitzJ.etal,AmJCardiol,1983≤4小時(shí) ≤12小時(shí) >12小時(shí) 所有病人安慰劑倍他樂(lè)克第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克治療心梗：住院期間的臨床發(fā)現(xiàn)顯著減少心梗面積再梗塞率室顫和利多卡因的需求疼痛持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛劑的需求伴隨心衰治療中速尿的需求第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。哥德堡美托洛爾試驗(yàn)一年死亡率觀察結(jié)果月100908070605040302010累計(jì)死亡數(shù)隨訪期雙盲期安慰劑安慰劑倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克P=0.016P=0.0241 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發(fā)生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-1437141210864204 8 12 16 20 24 28 32 36累積死亡率(%)美托洛爾(9/154)安慰劑(21/147)時(shí)間(月)P<0.05降低危險(xiǎn)率57％第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)3年隨訪中非致命性再梗死的累積發(fā)生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-1437242016128406 12 18 24 30 36非致命性再梗死美托洛爾(18/154)安慰劑(31/147)P<0.05降低危險(xiǎn)率42％時(shí)間(月)第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。在二級(jí)預(yù)防研究中美托洛爾顯著降低梗死后猝死OlssonG,etal.EurHeartJ1992;13:28-32Amsterdam,Belfast,Goteborg,Stockholm和Lopressor干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果(n=5474)累積死亡數(shù)1201008060402000 1 2 3美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)P=0.002降低危險(xiǎn)率40％時(shí)間(年)第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克治療急性心肌梗塞方案靜注標(biāo)準(zhǔn)心率≥65b/min收縮壓≥105mmHg無(wú)嚴(yán)重左心衰PQ≤0.24s無(wú)鈣離子拮抗劑同用治療時(shí)應(yīng)考慮的并發(fā)癥心率<50b/min收縮壓<100mmHg有嚴(yán)重左心衰循環(huán)差，休克PQ>0.26s繼續(xù)靜注的標(biāo)準(zhǔn)心率>50b/min收縮壓>100mmHg左心功能尚可PQ<0.26s全劑量(15mg)不能耐受減少口服治療25mg 100mg每6小時(shí) 每12小時(shí)靜脈注射 口服治療5mg 5mg 5mg 50mg 100mg 每6小時(shí) 每12小時(shí)2分鐘 2分鐘 15分鐘 48小時(shí)48小時(shí)第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克－心梗治療的進(jìn)展生存率住院期出院心梗后倍他樂(lè)克治療急性心梗 80’sb-阻滯劑治療心梗后 70’sCCU病房在普通病房第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二項(xiàng)中國(guó)急性心肌梗死臨床治療研究

ChineseCardiacStudyII

(CCS--2Study)

早期應(yīng)用倍他樂(lè)克能否進(jìn)一步改善

急性心肌梗死病人的臨床預(yù)后

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。CCS-2研究背景協(xié)作中心：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院和英國(guó)牛津大學(xué)大型、多中心、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照全國(guó)一千多家醫(yī)院協(xié)作，至少入選二萬(wàn)名病人持續(xù)二到三年第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。

研究目的

選擇發(fā)病在24小時(shí)以內(nèi)的確診或可疑的急性心肌梗死病人，探討聯(lián)合抗血小板藥物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期使用β－阻滯劑（靜脈及口服倍他樂(lè)克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它嚴(yán)重心血管病事件的發(fā)生率第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)急性心梗病人發(fā)病24小時(shí)內(nèi)治療：第一天:先口服兩片抗血小板聚集藥(阿斯匹林&氯吡格雷各1片),然后倍他樂(lè)克靜注5mg三次，間隔2-3分鐘,然后每6h口服50mg倍他樂(lè)克平片第二天:口服一次抗血小板聚集藥(阿斯匹林&氯吡格雷)和倍他樂(lè)克平片50mg口服一天四次第三天開(kāi)始:抗血小板聚集藥(阿斯匹林&氯吡格雷)和倍他樂(lè)克控釋片200mg一天一次四星期結(jié)束觀察第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。CCS-2研究目前進(jìn)展1999年10月開(kāi)始初步結(jié)果顯示倍他樂(lè)克和安慰劑組的撤藥率相似，證實(shí)倍他樂(lè)克的安全性和國(guó)外同類試驗(yàn)相比倍他樂(lè)克的撤藥率相似，證實(shí)中國(guó)人同西方人對(duì)倍他樂(lè)克的敏感性相似，中國(guó)病人完全可以用較大的劑量如用藥劑量過(guò)小，將達(dá)不到預(yù)期的治療效果如采用劑量遞增，將失去最佳的治療時(shí)間窗第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。倍他樂(lè)克的臨床應(yīng)用WilhelmsenL,etal.JHyperts1987;5:561-572WilstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982HjalmarsonA,etal.Lancet1981;11:623-827ResearchGroup.BrHeartJ1986;56:400-413RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437OlssonG,etal.JAmCollCardiol.1985;5:1428-1437KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680文獻(xiàn)表明，倍他樂(lè)克可治療高血壓心絞痛心律失常急性心肌梗死或心肌梗死后美托洛爾降低高血壓和/或心肌梗死患者總的心 血管死亡率及心血管猝死率功能性心臟病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)偏頭痛第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。經(jīng)典的心臟保護(hù)藥物----倍他樂(lè)克1975年，倍他樂(lè)克首次獲得藥物批準(zhǔn)現(xiàn)今，倍他樂(lè)克在80多個(gè)國(guó)家上市銷售全球每天有6百萬(wàn)患者使用倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克的臨床應(yīng)用已超過(guò)7千萬(wàn)病人年雄踞中國(guó)β-受體阻滯劑市場(chǎng)首位第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)容梗概倍他樂(lè)克治療急性心肌梗死。Waagsteinetal,ActaMedScand,1975?？s小梗死面積，防止再梗死。Máleketal,ActaMedScand,1978。C 10 20 30 40 50 60分鐘。HialmarsonAetal,Lancet.1981。排除1224病人。(包括病人拒絕，心理原因，。5＋5＋5mg倍他樂(lè)克/安慰劑靜注，間隔2分鐘。50mg倍他樂(lè)克/安慰劑口服，每6小時(shí)，共48小時(shí)。心臟破裂 心律失常 充血性心衰 其他原因。10 20 30 40 50 60 70 80 90。n=69