子宮肌瘤

秦俊賢

發(fā)病情況子宮肌瘤又稱(chēng)子宮平滑肌瘤，是發(fā)生于子宮平滑肌及纖維結(jié)締組織的良性腫瘤。

多見(jiàn)于

30～50歲婦女，以40～50歲高發(fā)。育齡婦女發(fā)病率為20％～25％。

病因子宮肌瘤的病因尚不明確，性激素可能是肌瘤發(fā)生的必要因素。部分肌瘤還存在染色體異常。

雌激素

孕激素

生長(zhǎng)因子（ＥＧＦ，ＩＧＦ，ＰＤＧＦ）等均可調(diào)節(jié)肌瘤的生長(zhǎng)。

細(xì)胞遺傳學(xué)

25％～50％肌瘤存在染色體異常。如７號(hào)染色體長(zhǎng)臂部分缺失或三體異常等。

多發(fā)性子宮肌瘤不同類(lèi)型的子宮肌瘤同時(shí)發(fā)生肌瘤數(shù)目超過(guò)2個(gè)子宮肌瘤分類(lèi)示意圖病理

1.巨檢：

實(shí)性結(jié)節(jié)，呈灰白色，質(zhì)地硬，切面呈漩渦狀。壓迫周?chē)咏M織形成假包膜，界限清楚。2.鏡檢：由梭形平滑肌細(xì)胞和纖維組織構(gòu)成，縱橫交錯(cuò)，排列成漩渦狀或柵欄狀。肌瘤細(xì)胞縱切呈梭形，橫切呈圓形或多邊形，核桿狀，位于中央，胞質(zhì)豐富。

繼發(fā)變性⑸脂肪變性

常在透明變性后期或壞死后發(fā)生，也可能系肌瘤間質(zhì)化生而形成脂肪組織。質(zhì)軟，易使診為肉瘤。光鏡下見(jiàn)肌細(xì)胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽(yáng)性。⑹紅色樣變

是一種特殊類(lèi)型的肌瘤壞死，多見(jiàn)于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見(jiàn)肌瘤紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。（7）鈣化

發(fā)生率低，主要見(jiàn)于慢性肌瘤供血不足的情況，如在絕經(jīng)后的婦女或細(xì)蒂的肌瘤。如鈣藍(lán)沉積分散而稀少，則大體不能識(shí)辨，但在剖開(kāi)腫瘤時(shí)有砂粒感;病變范圍較廣時(shí)則形成一塊硬石。鏡檢鈣化區(qū)為深藍(lán)色，形成大小不等形態(tài)不同的層狀沉積。X光攝片可顯影。2、惡性變

肉瘤變性約有0.5～1％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬觯嘁?jiàn)于年齡大，肌瘤較大且生長(zhǎng)快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機(jī)制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚(yú)肉樣。臨床表現(xiàn)(5)壓迫癥狀肌瘤向前或向后生長(zhǎng)，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長(zhǎng)，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時(shí)，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

(6)對(duì)生育的影響肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕。

(7)貧血若患者長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

臨床診斷診斷1、病史月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。2、婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時(shí)可使宮口開(kāi)大，并通過(guò)宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。3、輔助檢查較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺(jué)到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過(guò)以上檢查，診斷一般無(wú)困難。對(duì)肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應(yīng)考慮有惡變之可能。自我檢查子宮肌瘤引起相應(yīng)的臨床癥狀，我們可以通過(guò)以下四步法來(lái)進(jìn)行自查：一、觀血。月經(jīng)增多、絕經(jīng)后出血或接觸性出血等，常常由于宮頸或?qū)m體發(fā)生腫瘤所致，所以，除正常月經(jīng)以外的出血，都要究其原因，以對(duì)癥診治。二、觀帶。正常白帶是少量略顯黏稠的無(wú)色透明分泌物，隨著月經(jīng)周期會(huì)有輕微變化，但膿性、血性、水樣白帶等都是不正常的。三、自摸腫塊。清晨，空腹平臥于床，略彎雙膝，放松腹部，用雙手在下腹部按觸，由輕淺到重深，較大的腫物是可以發(fā)現(xiàn)的。四、感覺(jué)疼痛。下腹部、腰背部或骶尾部等疼痛，都要引起注意。期待療法肌瘤較小，無(wú)癥狀，無(wú)并發(fā)癥及無(wú)變性，對(duì)健康無(wú)影響。圍絕經(jīng)期病人，無(wú)臨床癥狀，考慮到卵巢功能減退后可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可采取期待療法，即在臨床及影象學(xué)方面實(shí)行定期隨訪(fǎng)觀察（3～6個(gè)月1次）。根據(jù)復(fù)查情況再?zèng)Q定其處理。通常，絕經(jīng)后肌瘤自然退縮，故不需手術(shù)處理。然而，肌瘤患者年齡40有余，距絕經(jīng)可能還有幾年，也可以考慮手術(shù)。但術(shù)前可先行藥物保守治療，藥物有效者也可暫不手術(shù)。還應(yīng)注意，絕經(jīng)后婦女肌瘤，少數(shù)患者肌瘤并不萎縮反而增大者，故應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)。

藥物治療(一）藥物治療的適應(yīng)癥

1、年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活。2、絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應(yīng)用藥物后，使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術(shù)。3、有手術(shù)指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術(shù)者。4、患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術(shù)或不愿手術(shù)者。5、選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢，排除惡性變，尤對(duì)月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。（二）藥物種類(lèi)藥物治療的根據(jù)在于，子宮肌瘤為性激素依賴(lài)性腫瘤，故采用拮抗性激素的藥物以治療。新近應(yīng)用的是暫時(shí)性抑制卵巢的藥物。1、宮瘤清片軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，扶正固本。用于子宮肌瘤的治療和預(yù)防（.口服，一次3片，一日3次，3至4個(gè)月經(jīng)周期為一療程。不可忘記的是，陰道出血止血藥收效不顯時(shí)，診斷性刮宮，不僅對(duì)診斷有幫助，且對(duì)止血也有效果。

2、雄激素：甲基睪丸素

對(duì)抗雌激素，控制子宮出血（月經(jīng)過(guò)多）及延長(zhǎng)月經(jīng)周期。3、孕激素：甲孕酮、婦康片在一定程度上是雌激素的對(duì)抗劑，且能抑制其作用，故有的學(xué)者用孕激素治療伴有卵泡持續(xù)存在的子宮肌瘤?？筛鶕?jù)患者具體情況行周期或持續(xù)治療的假孕療法，使肌瘤變性、軟化。但因可使瘤體增大和不規(guī)則子宮出血，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理手術(shù)前護(hù)理：（1）飲食準(zhǔn)備（2）陰道準(zhǔn)備（3）皮膚準(zhǔn)備（4）腸道準(zhǔn)備

（二）術(shù)后護(hù)理