第三床營(yíng)養(yǎng)第第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)學(xué)習(xí)目 掌握營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法及內(nèi) 學(xué)會(huì)運(yùn)用膳食中的詢問(wèn)法、結(jié)果整理與評(píng)價(jià)；測(cè)量中的體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度的正常值、 掌握評(píng)定法（SGA）的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是指由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生等進(jìn)行的一種決定對(duì)患者是否需要制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的快速、簡(jiǎn)便的篩查方法。這里的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”指的是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)，不良結(jié)局參數(shù)包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。對(duì)住院患者，臨經(jīng)常使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）這種方（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方第一步首次營(yíng)養(yǎng)表1-1首次營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)內(nèi)4.4.是否有攝食減3.患者在過(guò)去是否患者在過(guò)去3個(gè)月是否有體重下容內(nèi)以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。所有的問(wèn)題回答“否”，則每周重復(fù)篩查1次。第二步最終篩NRS2002總評(píng)分包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損狀況、三部分內(nèi)容：NRS2002對(duì)于疾病嚴(yán)重程度評(píng)分及定義2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到3分：患者在加強(qiáng)中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。NRS2002對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分及定義0分：正常營(yíng)1分（輕度)：3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入為正常50%～75%2分（中度)：2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或前一周食物攝入為正常需要量的25%～50%。3重度)：1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%,（或3個(gè)月體重下降15%），或BMI＜18.5，或前一周食物攝入為正常需要量的0%～25%。以上3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合即為分值，幾項(xiàng)都有取其最NRS2002對(duì)于評(píng)分＞70歲為1分 ≤70歲為0分第三步：評(píng)分結(jié)果及判NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法NRS2002總評(píng)分＝疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋評(píng)二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)主要由膳食、測(cè)量、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法等組成。用以綜合判定營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良的性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療的療效。從臨床醫(yī)學(xué)角度，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的意義在于通過(guò)對(duì)者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而為確定營(yíng)養(yǎng)治療方案提供依據(jù)。（一）膳食膳食內(nèi)飲食飲食結(jié)構(gòu)、食物攝入量、食物頻率及計(jì)算出每天能量和各種營(yíng)養(yǎng)素量，以及各種營(yíng)養(yǎng)間的相互比例關(guān)系等。方

☆記賬☆詢問(wèn)☆詢問(wèn)即詢問(wèn)被者每日所攝入食物的種類、飲食等情況，了解其食物量。方式1）飲食24h回顧詢問(wèn)對(duì)象24h內(nèi)的膳食攝入情況，據(jù)此進(jìn)行評(píng)價(jià)，此法常用于門診或住院 的膳食 。２）膳食史是用于評(píng)估每日總的食物攝入量與在不同時(shí)期的膳食模式。通常覆蓋過(guò)去1個(gè)月、6個(gè)月或一年的時(shí)段。方法組成第一部分是詢問(wèn)被對(duì)象通常的每日膳食模式，以一些家用量具特指的量為食用量單位；第二部分是核對(duì)，以確證、闡明被者的飲食模式，可用一份包含各種食物的詳細(xì)食物進(jìn)行反復(fù)核對(duì)后確認(rèn)；第三部分由被者用家用測(cè)量方法，記錄3天的食物攝入量3.結(jié)果整理與評(píng)種類是否齊全；計(jì)算出計(jì)算出計(jì)算三計(jì)算出最后將所得結(jié)果與中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIS）比較，并作出評(píng)價(jià)（二）測(cè)12脂肪存貯量測(cè)測(cè)方3骨骼肌含量測(cè)4重、（1）比體重與比身別身高的參考衡量值理想體重（標(biāo)準(zhǔn)體重 參考體重（kg）=身高(cm)－105平田公式參考體重（kg）=［身高(cm)－100］×0.9實(shí)測(cè)體重占參考體重的±10%正常；±10%～20%為過(guò)重或消瘦±20%以上為肥胖或嚴(yán)重消瘦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)表1想 男女男女男女男女男女男女男女男女營(yíng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)表1-3體重改變的評(píng)價(jià)標(biāo)時(shí)中度體重喪重度體重喪11%-1個(gè)3個(gè)6個(gè)引自：等.現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué).第2版.:科學(xué)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/［身高我國(guó)成年重的BMI正常范圍18.5kg/m2～23.9kg/m2，＜18.5kg/m224kg/m2～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2貯量測(cè)三頭肌皮褶厚度測(cè)三頭肌皮褶厚度成：8.3(mm)，女性：15.3(mm實(shí)測(cè)值占正常值90%以上為正常，80%～90%為輕度60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于60%為重度營(yíng)養(yǎng)不120%以上為肥胖。若皮褶厚度小于5mm，則表示無(wú)脂肪，體脂肪消耗殆盡。骼肌含量測(cè)通常測(cè)上臂圍(MAC)，再根據(jù)MAC計(jì)上臂肌圍（MAMC）和上臂肌面積（AMA）意義——MAC：可反映肌蛋白和消耗程度，也能反映能量代謝情況MAMC：能較好地反映體內(nèi)蛋白質(zhì)變化情況，也可作營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)或的指標(biāo)。具體上臂圍：（MAC）測(cè)量時(shí)左臂自然下后測(cè)上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)。我國(guó)平均值：27.5cm，女性：25.8cm左右。60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良上臂肌圍（MAMC） 可根據(jù)MAC和TSF計(jì)算。MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（cm）我國(guó)平均值 ：25.3cm，女性：23.2cm。測(cè)量值＞標(biāo)準(zhǔn)值90%為營(yíng)養(yǎng)正常80%～90%為輕度肌蛋白消耗，4.腰圍在一定程度上反映腹部皮下脂肪厚度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是間接反映脂肪分布狀態(tài)的指標(biāo)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)WHO建議正常值在94cm以內(nèi)、女性在80cm以內(nèi)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組建議中國(guó)成年人腰圍＞85cm、女性＞80cm，即視為腹部脂肪蓄積，可認(rèn)定肥胖。腰臀比是反映身體脂肪分布的一個(gè)簡(jiǎn)單指標(biāo)，WHO通常用它來(lái)衡量人體是肥胖還是健康，保持臀圍和腰圍的適當(dāng)比例關(guān)系，對(duì)成年質(zhì)和健康及其有著重要意義。計(jì)算公式：腰臀比＝腰圍(cm)/臀圍(cm)正常值：＜0.8，女性＜0.7。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)建議＞0.9、女性＞0.8稱為型，（三）臨床檢病史用藥史及治療①肌肉萎 ②水腫或腹 ③毛發(fā)脫 ④皮膚改⑤必需脂肪酸缺乏體 ⑥維生素缺乏體⑦常用和微量元素缺乏體 ⑧肝⑨惡病質(zhì)等情況并判定其程度，同時(shí)與其他疾WHO建議特別注意下列13個(gè)方面，頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（水腫）指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。營(yíng)養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能因素關(guān)系（見(jiàn)書表3-3）（四）臨床生化檢營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，中營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)素依賴酶活性的降均先于臨床或亞臨床癥狀的出現(xiàn)，因此檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素的缺乏具有這些數(shù)值可受民族、體質(zhì)、環(huán)境等多方面因素影響表1-檢查項(xiàng)目及參考范檢查項(xiàng)評(píng)價(jià)指單參考范蛋白總蛋清蛋球蛋運(yùn)鐵蛋前白蛋視黃醇結(jié)合蛋血總膽固甘油三高密度脂蛋低密度脂蛋游離脂肪鐵全血血紅蛋男女鐵蛋白飽和%成人鐵蛋紅細(xì)胞游離原mg/L表1-檢查項(xiàng)目及參考范（續(xù)檢查項(xiàng)評(píng)價(jià)指單參考范鈣鈣鋅發(fā)血漿紅細(xì)胞維生素視黃成人維生素堿性磷維生素維生素負(fù)荷試負(fù)荷試免疫功總淋巴細(xì)胞個(gè)淋巴細(xì)胞百分%遲發(fā)型皮膚超敏反營(yíng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)（五）綜合評(píng)常用評(píng)價(jià)方法1.預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)可以預(yù)期手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與率計(jì)算公式：PNI（%）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PNI<30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及的可能性均很小PNI在30%～40%之間，表示存在輕度手術(shù)性PNI在40%～50%之間，表示存在中度手術(shù)性PNI≥50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及的可能性均較大2.2.指數(shù)是通過(guò)外科患者術(shù)前3種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定參數(shù)的結(jié)果來(lái)計(jì)算術(shù)NRI=評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)NRI＞60，表示性低NRI≤55，表示存在高性3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)計(jì)算公NAI=2.64×AMC＋0.60×PA＋3.76×RBP＋0.017AMC表示上臂肌圍；PA表示前白蛋白；RBP表示視黃醇結(jié)合蛋白；計(jì)算公式其中:ALB表示白蛋白；DH表示延遲超敏皮膚試驗(yàn)（有一種或多種陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)取1，所有均呈陽(yáng)性時(shí)取2）；SEP（有取1，無(wú)取2）；DX表示（有取1，無(wú)取2）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：HPI=＋1，表示有75%的生存率；HPI=0，表示有50%的生存率HPI=-2，表示僅有10%5.全面評(píng)定 較普遍應(yīng)是一種以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略測(cè)量和生化查的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。表1-表1-SGA的主要內(nèi)容及評(píng)指ABC近期（2周）無(wú)/升減少減少飲食改無(wú)減不進(jìn)食/低熱量流胃腸道癥狀（持續(xù)兩周無(wú)/食欲不輕微嚴(yán)重活動(dòng)能力改無(wú)/減能下床走臥應(yīng)急反無(wú)/低中高肌肉消無(wú)輕重三頭肌皮褶后正輕度減重度減踝部水無(wú)輕重上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)在嚴(yán)重營(yíng)