急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理0102急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理摸01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理

（1）概述臨床所稱(chēng)急性腹膜炎多指繼發(fā)性化膿性腹膜炎，是急性化膿性腹膜炎最常見(jiàn)的一種，占98%，是一種常見(jiàn)的外科急腹癥。急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合所引起的腹膜的急性炎癥。

▲根據(jù)發(fā)病機(jī)制分原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（2）病因及發(fā)病機(jī)制▲血源性感染▲泌尿道、女性生殖道▲空腔臟器急性穿孔或破裂▲腹腔臟器炎癥擴(kuò)散▲腹部損傷▲腹腔手術(shù)污染原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（3）病理生理

腹膜具有潤(rùn)滑、吸收、滲出、防御及修復(fù)等作用。

病理情況下，腹膜受到細(xì)菌或胃腸道內(nèi)容物刺激，發(fā)生充血、水腫；產(chǎn)生大量漿液性滲出液以稀釋腹膜腔內(nèi)毒素。滲出液中大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變渾濁成為膿液。

腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿液中，吸收有毒物質(zhì)，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，加之發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹、腸腔內(nèi)大量積液，引起有效血容量減少、水電解質(zhì)紊亂等，腸管因麻痹擴(kuò)張，脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，影響了血液循環(huán)和氣體交換，加重休克，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理▲較劇烈、持續(xù)針刺樣▲咳嗽、深呼吸、按壓加劇▲先位于病灶、隨炎癥波及全腹、尤以原病灶為劇最主要的癥狀（4）臨床表現(xiàn)腹痛▲先為反射性（陣發(fā)性）嘔胃內(nèi)容物▲后為頻繁，嘔出腸內(nèi)容物（呈糞樣）

惡心、嘔吐01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理▲依病情進(jìn)展發(fā)熱逐漸增高，伴畏寒▲伴口渴、眼窩下陷等脫水征▲T↑、R↑、P↑嚴(yán)重時(shí)血壓下降（4）臨床表現(xiàn)全身癥狀腹膜刺激征腹膜炎的標(biāo)志性體征▲腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張（原發(fā)病灶部位最明顯）01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理▲胃腸或膽囊穿孔引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。（4）臨床表現(xiàn)觸診叩診▲原發(fā)灶為胃穿孔－肝濁音界消失▲滲液多或內(nèi)臟出血時(shí)－有移動(dòng)性濁音聽(tīng)診▲腸麻痹致腸鳴音減弱或消失（安靜腹）01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理▲血常規(guī)檢查：WBC↑、N↑嚴(yán)重時(shí)有中毒顆粒；病情危重或機(jī)體反應(yīng)低下，WBC不高。（5）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查▲Ｂ超示腹腔積液或某臟器腫大▲立位Ｘ線(xiàn)示膈下游離氣體（胃腸穿孔）或氣液平面，腸麻痹有多個(gè)氣液平面▲

CT可顯示實(shí)質(zhì)器官病變及明確腹腔膿腫的大小的位置。

01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（6）處理原則非手術(shù)治療▲適應(yīng)證：?原發(fā)性腹膜炎?病情較輕或病程已超過(guò)24h有局限趨勢(shì)者?剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備▲主要措施?半臥位、禁食、胃腸減壓、靜脈輸液?應(yīng)用抗生素、對(duì)癥（鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧）等01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（6）處理原則手術(shù)治療▲適應(yīng)證：?經(jīng)非手術(shù)6~8h癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)反加重者?腹膜炎癥狀重、積液多、腸麻痹重中毒癥狀明顯、合并休克者?腹腔內(nèi)器官炎癥壞死或血循環(huán)障礙所引起的腹膜炎01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（7）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理▲病情觀察：生命體征、腹部體征變化，血?dú)夥治?、中心V壓，記2h出入量?！胱P位（休克者外）、禁食、胃腸減壓▲補(bǔ)液（糾正休克、水電、酸堿失衡）、合理使用抗生素▲診斷不明者禁用止痛藥▲作好術(shù)前準(zhǔn)備01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（7）護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理▲定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記出入量▲半坐臥位（血壓平穩(wěn)后）、禁食（至胃腸功能恢復(fù)止）禁食期給補(bǔ)液及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)▲繼續(xù)胃腸減壓（至胃腸功能恢復(fù)止）、使用抗生素▲引流管護(hù)理（固定、防受壓、保持通暢、觀察質(zhì)、色、量）▲鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，防腸粘連；觀察有無(wú)腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生01急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（8）健康指導(dǎo)知識(shí)宣教向病人講解非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人術(shù)后從流質(zhì)—半流—軟食—普食，循序漸進(jìn)、少量多餐康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連，定期門(mén)診隨訪摸02腹部損傷病人的護(hù)理

（1）概述戰(zhàn)時(shí)及意外傷中最常發(fā)生的事件▲根據(jù)有無(wú)腹壁及腹膜的破損分：

?開(kāi)放性腹部損傷(穿透、非穿透)

?閉合性腹部損傷

不論開(kāi)放或閉合傷，關(guān)鍵在有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷▲根據(jù)損傷的深度可分為：

?腹壁損傷

?腹內(nèi)臟器損傷（實(shí)質(zhì)、空腔）腹部損傷02腹部損傷病人的護(hù)理（2）病因和病理▲脾破裂（占40%）：多見(jiàn)于左上腹鈍器傷，尤其是并有門(mén)V高壓、血吸蟲(chóng)病時(shí)更易損傷?！纹屏眩ㄕ?5～20%）：多見(jiàn)于右上腹受傷?！认贀p傷（占1～2%）：多為上腹擠壓傷（方向盤(pán)），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。實(shí)質(zhì)臟器損傷02腹部損傷病人的護(hù)理（2）病因和病理▲十二指腸損傷：膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)重的腹膜炎?！∧c破裂：腹膜炎癥▲結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重?？涨慌K器損傷02腹部損傷病人的護(hù)理（3）臨床表現(xiàn)▲休克：以腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少、神志淡漠等?！雇矗撼食掷m(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。▲其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐；肝破裂可出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴肩部放射痛。實(shí)質(zhì)臟器損傷02腹部損傷病人的護(hù)理（3）臨床表現(xiàn)▲腹痛：呈持續(xù)性劇痛，以受傷處最明顯?！改c道癥狀：惡心、嘔吐為早期表現(xiàn)，消化道損傷伴嘔血或便血?！腥局卸景Y狀：可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等；隨病情進(jìn)展出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、血壓降低等休克征象?？涨慌K器損傷02腹部損傷病人的護(hù)理（4）輔助檢查▲實(shí)質(zhì)臟器損傷：大量失血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容明顯下降；胰腺損傷可有血、尿淀粉酶值升高。▲空腔臟器損傷：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；十二指腸損傷可有血、尿淀粉酶值升高。實(shí)驗(yàn)室檢查02腹部損傷病人的護(hù)理（4）輔助檢查▲實(shí)質(zhì)臟器損傷?X線(xiàn)檢查：肝、脾破裂時(shí)，X線(xiàn)檢查可分別有右、左橫膈抬高表現(xiàn)?B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等▲空腔臟器損傷?X線(xiàn)檢查：胃、腸破裂，特別是胃、十二指腸破裂，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影?B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣影像學(xué)檢查02腹部損傷病人的護(hù)理（4）輔助檢查▲診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)?抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）?抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）?食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性）?腸內(nèi)容物—多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性）?尿液-膀胱破裂?混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)影像學(xué)檢查02腹部損傷病人的護(hù)理（5）處理原則▲脾破裂治療原則是“搶救生命第一、保脾第二”被膜下脾破裂和中央型脾破裂嚴(yán)密觀察非手術(shù)治療，真性脾破裂抗休克同時(shí)手術(shù)治療：脾切除或脾修補(bǔ)術(shù)?！纹屏咽中g(shù)治療：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。02腹部損傷病人的護(hù)理（5）處理原則▲胰腺損傷高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，立即手術(shù)治療▲胃十二指腸損傷疑胃、十二指腸破裂時(shí)應(yīng)行剖腹探查▲小腸損傷

明確診斷，立即手術(shù)治療▲結(jié)腸及直腸損傷：手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段02腹部損傷病人的護(hù)理（5）護(hù)理措施▲急救時(shí)先重后輕，先搶救生命

順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血

抗休克骨折固定

軟組織轉(zhuǎn)送▲禁用止痛藥▲開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)

現(xiàn)場(chǎng)急救02腹部損傷病人的護(hù)理（5）護(hù)理措施▲嚴(yán)密觀察病情?每15～30分鐘監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次?觀察腹部體征：腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音?注意有無(wú)合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）?觀察期禁用止痛劑

非手術(shù)治療02腹部損傷病人的護(hù)理（5）護(hù)理措施▲一般護(hù)理?病情許可半臥位?禁食、胃腸減壓?補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克）?防治感染?盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備非手術(shù)治療02腹部損傷病人的護(hù)理（5）護(hù)理措施▲監(jiān)測(cè)生命體征▲血壓平穩(wěn)半臥位▲禁食、胃腸減壓▲補(bǔ)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持▲應(yīng)用抗生素▲保持腹腔引流通暢手術(shù)治療

小結(jié)臟器損傷分空腔和實(shí)質(zhì)臟器損